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1、腹腔镜下直肠癌根治术,普外组,1,直肠的解剖,直肠是大肠的末端，位于盆腔的后部，上接乙状结肠，下连肛管，全长1215cm直肠肛管的供应动脉有四支，分别是直肠上动脉、直肠下动脉肛管动脉和骶中动脉,2,直肠的解剖,直肠中部前方，腹膜返折成为直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹，若有积脓或转移性癌肿，可经直肠指检触及,3,直肠的解剖,直肠下端与肛管相接处有810个纵行皱襞，称为肛柱。肛柱基底之间形成半月形皱襞，称为肛瓣。肛瓣边缘和肛柱下端共同在直肠与肛管交界处形成一条不整齐的锯齿状环行线，称为齿状线，线以上为直肠，以下为肛管。,4,手术方式的选择,手术方式的选择根据癌肿所在部位、大小、活动度、细胞分化程度以及
2、术前的排便控制能力等因素综合判断。最近大量的临床病理学研究提示，直肠癌向远端肠壁浸润的范围较结肠癌小，只有不到3%的直肠癌向远端浸润超过2cm。这是手术方式选择的重要依据。,5,直肠癌改良的Dukes分期法分期,（1）A期：癌肿局限于粘膜。（2）B期：又分为B1和B2期。B1期癌肿侵入肌层而无淋巴结转移；B2期癌肿穿透肌层而无淋巴结转移（3）C期：分为C1期和C2期。C1期癌肿在肠壁内，但淋巴结有转移；C2期癌肿已穿透肠壁，淋巴结有转移。另外有人增加D期，以示肿瘤已有远处转移至肝、肺、脊柱等,6,直肠癌根治性手术术式,（1）腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）：适合直肠癌下缘距肛门7cm以
3、内者。手术不能保留肛门括约肌，需作永久性结肠造口术。（2）经腹直肠癌切除术（直肠前切除术，Dixon手术）：适用于直肠癌下缘距肛门10crn以上，切除肿瘤后行乙状结肠直肠端端吻合。（3）拉下式直肠癌切除术：适用于直肠癌下缘距肛门7-10cm之间者。手术经肛门在齿线切断直肠，保留肛管将乙状结肠从肛门拉下，固定于肛门。,7,手术的适应症,经腹直肠癌切除术(直肠前切除术，Dixon手术)：是目前应用最多的直肠癌根治术。过去只限于上段直肠癌(癌灶下缘距肛门缘1215cm以上者)。近年研究发现，直肠癌向下浸润极少超过2cm，故要求下切缘距肿瘤下缘3cm即可。近期直肠吻合器的广泛应用，使部分距肛缘67cm
4、的直肠癌切除后也能成功地进行超低位吻合，扩大了前切术的适应证，提高了保肛率。,8,体位及麻醉,头低脚高膀胱截石位，臀部稍垫高，双下肢置于搁脚架上，约束带固定防止患者双下肢外展过度及腘神经损伤，双上肢收在身体两侧。麻醉方式 全麻,9,病史介绍,张雪芬，女，外五科，24床，入院时间2012.02.09 主述：发现大便带血1月半现病史：患者于1月半前无明显诱因出现排便习惯改变，大便次数增多，每日约2次，量不多，多为不成形稀便，黄色水样便，并有便中带血，血为暗红色，量少，混杂于大便中。无柏油样黑便，有排不尽感，伴恶臭，无呕血，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，无头痛、头晕，无乏力、心悸，无畏寒、发热，无胸闷
5、、气促等不适，患者遂到本院就诊。,10,（肠镜）示：“直肠距肛门10cm有一肿块，表面有渗出，质脆，边界清，占肠腔1/3。考虑直肠癌？（性质待病理）”，建议其手术治疗。今患者为进一步手术治疗来我院，门诊拟“直肠癌”收住入院。发病以来神志清，食欲较好，精神较好，睡眠较好，体力尚可，体重无明显变化，便中带血，小便正常。患者有“高血压”病史10年，服用“安内真”1粒/日，自述血压控制可。,11,术前护理诊断,1、焦虑或恐惧 与对医护人员的不信任；对疾病的无知；害怕麻醉和手术意外；担心身体缺陷和术后并发症；考虑医疗费用和预后莫测等有关。2、营养失调，低于机体需要量 与疾病的消耗、营养摄入不足或吸收减少
6、有关。3、知识缺乏 与缺乏疾病治疗、护理、康复有关的知识有关。4、潜在的系统或重要器官功能损害，手术耐受力降低。,12,护理措施,1.心理护理 做好术前随访，与病人沟通，讲解疾病的有关知识，态度和蔼。简单说明手术的经过，介绍术中（如手术体位、麻醉）和术后（如引流管、氧气管、导尿管）常用医疗和护理措施的目的及可能的感受，指导其如何与医护配合。,13,护理措施,2.胃肠道准备 饮食：手术前12小时禁食，4-6小时禁水，以防因手术中呕吐引起窒息和吸入性肺炎。灌肠：一般术前晚用肥皂水清洁灌肠，可防止术中肛门失禁造成的污染，也可防止术后发生腹胀和便秘。排便练习：术后需卧床排便者，进行卧床大小便训练，减少
7、术后便秘和尿潴留的发生。,14,用物准备,1.敷料包：腹包、衣包、二人包2.器械包：胃肠包 荷包钳 腔镜器械 homloek钳 3.其它：彭氏电刀 吸引皮管 有带纱布 大垫子 22#刀片 11#尖刀片 棉球若干 手套若干 3-0、2-0、0丝线若干 石蜡油 超声刀 敷贴 4.吻合器 直线型切割缝合器5.缝线类： 荷包线 VCP603 VCP3596.止血材料 ：斯泰可 德纳泰等7.仪器准备：腹腔镜仪器1套 超声刀1台 电刀1台,15,医生的喜好,严志龙: 消化道吻合器CWHQ骏马29吻合器 强生腔镜直线型切割吻合器EC60及钉仓 美外内镜用切割缝合器030449及钉仓崔巍: 强生吻合器CDH2
8、9 强生腔镜直线型切割吻合器EC60及钉仓,16,手术配合,巡回护士配合 1 配合麻醉 患者入手术室后立即建立2条静脉通道，不宜采用下肢静脉穿刺，一般选择双上肢和深静脉穿刺。妥善固定输液管道，确保术中麻醉用药及输液通畅；协助麻醉师完成麻醉，术中配合麻醉师观察病情。2 摆好手术体位 安置患者为截石位，臀部稍垫高，头低脚高位（1530），以利于术中视野暴露。将膝关节放置于支腿架上，并用软布加以保护，以免压迫双腿腓总神经。,17,手术配合,3.保持导尿管通畅,术中定时观察尿量及其颜色。4.术中配合检查各种仪器处于备用状态。正确连接摄像显示系统，调节各种仪器参数，CO2流量设置压力为1214mmHg。
9、术中注意调节冷光源的亮度使术野保持清晰明亮，以便医生操作，观察手术进展，随时调整手术体位，及时提供术中所需用物。,18,手术配合,洗手护士配合1 .检查物品准备是否齐全、正确、发现遗漏及时补充。提前30分钟洗手，检查腹腔镜器械的性能。协助医生消毒铺巾后，将导线及管道排列整齐并固定好，检查镜头清晰度。,19,手术配合,2 .建立人工气腹，递尖刀在脐轮上作1cm横向切口，用气腹针穿刺，连接CO2气腹装置，充气达到1214mmHg时，拔出气腹针。 3 .气腹建立后置入10mm曲罗卡,接上CO2并保持气腹压力，将碘伏干棉球擦试的镜头放入曲罗卡内，探查腹腔。,20,手术配合,4. 在脐平线右腹直肌外侧作
10、5mm切口（2号切口）、髂前上棘水平内侧作大的横切口（3号切口）、左外侧作5mm或10mm的切口（4号切口）、耻骨上作5mm大的切口（5号切口），插入相应的曲罗卡，3号切口为主要操作孔，2、4、5号切口为副操作孔,1,2,3,4,5,21,手术配合,5. 常规探查腹腔后，递无损伤肠钳、超声刀，游离乙状结肠和降结肠，显露出输尿管。用超声刀结合钝性分离病变肠段直至完整游离直肠系膜，遇小血管时先用结扎夹夹闭再用超声刀切割离断。,22,手术配合,6. 游离后，病变远端肠管用直线型切割闭合器切断，横向扩大4号切口约3cm，套上小型切口保护圈或器械护套保护切口，拉出断下的病变组织。,23,手术配合,7.
11、在腹腔外距肿瘤15cm处离断肠管，移去标本。递荷包钳，在乙状结肠末端做荷包，将吻合器的头端钉座置入结肠，荷包缝合固定后，重新置入腹腔。,24,手术配合,8. 清点缝针、纱布器械后，缝合4号切口，再充入CO2造成气腹。9. 消毒肛门部及肛管后，石蜡油润滑肛管，递圆型吻合器手柄从肛门插入，对合端端吻合器两端的螺丝扣，拧紧使两端贴近，打开保险击发吻合开关，完成吻合。,25,手术配合,10. 取出吻合器，检查上、下切端是否完整。11. 检查腹腔有无出血，冲洗腹腔放置引流管，排出气体，12. 再次清点缝针、纱布，递矮胖针逐层缝合各小切口，角针固定引流管，敷贴包扎。,26,术中护理诊断,1.有血容量不足的
12、可能 2.有电解质紊乱的可能 3.有低体温的可能4.有感染的危险5.有异物遗留的危险,27,1.有血容量不足的可能,与补液不足，术中手术创伤，大血管损伤致大出血有关护理措施： （1）保持输液通畅，根据病情调节滴数，纠正水电解质平衡。,28,1.有血容量不足的可能,（2）若术中血管损伤致大量出血，台下巡回护士保证负压吸引器的通畅，以便医生将出血点周围的血液吸尽，保证手术视野的清晰，找到出血点止血。洗手护士按照医生需求快速传递器械，保持器械台面整洁。,29,1.有血容量不足的可能,（3）术中监测：由于腹腔内充气及头低位,对病人循环呼吸功能可产生不同程度的影响,因此,术中要严密监测脉搏、心率、血压、
13、血气、氧饱和度。腹内压力一般调至1214mmHg, 若出现腹内压力不升时,不可盲目加大流量,应检查气腹针是否在腹腔,有无堵塞。,30,2.有电解质紊乱的可能,与麻醉用药、术中腹腔内CO2充气有关护理措施：1.麻醉师根据血气分析调节呼吸机参数，补充电解质。2.根据病人生命体征的变化，血气分析适当的调整CO2的压力，保证术中病人生命体征的平稳，利用手术的操作。,31,3.有低体温的可能,与手术时间长、输入大量液体、使用CO2气腹有关护理措施：1.注意保暖，术前给予电热毯 2.输入的液体给予加温（35-37） 3.术中注意体温的变化，调节室温,32,4.有感染的危险,与术中无菌操作不严有关护理措施：
14、1）台上器械较多，传递器械时严格无菌操作2）肛门部为污染，器械手套接触后，不可再用于腹部切口,33,5.有异物遗留的危险,与清点、检查器械不严有关护理措施：1）术前术后认真清点手术器械、缝针、纱布2）腔镜器械小零件较多，使用前后仔细检查是否完整,34,术后护理诊断,1.感染 与术中污染，引流管不通畅有关 护理措施：1）洗手护士严格执行无瘤操作原则，将术中接触到肿瘤的钳夹分开放置。 2）术后将引流袋妥善固定好，避免扭曲，挤压，保证引流管得通畅。,35,术后护理诊断,2.舒适的改变 与切口疼痛有关护理措施：1）切口疼痛会引起病人的烦躁不安，做好病人 肢体的固定，防止坠床。2）复苏期，对病人做好心理
15、护理。,36,术后随访，宣教,1. 查看病人生命体征的变化，切口的愈合情况。2. 对病人进行饮食指导，肠蠕动恢复后方可进食。以易消化食物为主，避免太稀或粗纤维太多的食物。多食豆制品、蛋、鱼类等，使大便干燥，便于清洁处理。,37,注意事项,1.病人体位是头低脚高膀胱截石位。术后下肢复位时密切关注血压的变化。2.液体选在左上肢，平放于病人的身体左侧。3.由于手术时间较长，术前对患者的皮肤进行评估，采取必要的措施（尾骶部，骨隆突处垫软垫保护，定时减压受压处）。4.注意保护病人体温，可用电热毯，温热的盐水和血制品输入。5.巡回护士术后将所有导线用75的酒精擦拭。存放时不可折叠及过度弯曲，应无角度盘旋。6.各机器需先关闭机器开关，然后关闭总电源，以保护机器，延长使用寿命。7.注意缝针、纱布、器械的清点，特别是腹部小切口（4号)关闭时。,38,谢谢！,39,
