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1、重症患者营养支持治疗 & SCCM/ASPEN指南解读,中国居民膳食指南,重症患者营养支持治疗,1 营养不良对重症患者的影响,增加感染等并发症的发生率,延长住ICU时间延长总住院时间,增加医疗费用,增加死亡率,2 重症患者营养支持的目的,ASPEN推荐采用 NRS（Nutritional Risk Screening）2002或NUTRIC量表进行评估NRS2002量表2002年，由丹麦肠外肠内营养协会开发2003年被ESPEN采纳并推广由筛查表和评分表组成，简单明了广泛用于评价住院患者的营养风险,3 营养风险评估,1 IBM是否小于20.5？2 过去3个月内是否有体重下降？3 过去 一周内进
2、食是否减少？4 疾病是否严重(如入住ICU)？,NRS2002筛查表,NRS2002评分表：由3部分组成, 计算总分,NUTRIC评分表（无IL-6版）,无IL-6版评分5分存在营养风险；包含IL-6版本6分存在营养风险,肠内营养EN,肠外营养PN,4 如何选择营养供给途径,肠内营养,肠外营养,？,？,早期EN减少感染性并发症 缩短患者住院时间PN增加感染性并发症 EN病人感染风险低于PN PN为主 EN为主,4 如何选择营养供给途径,4 如何选择营养供给途径,胃肠道功能存在或部分存在的重症病人应优先考虑给予肠内营养。,只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养。,对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风
3、险的重症病人，宜选择经空肠营养。,无论是否存在肠鸣音以及有无排气/排便证据，无禁忌情况下均应启动肠内营养。,4 如何选择营养供给途径,5 重症患者营养支持的基本原则,营养供给时应考虑到危重机体的器官功能、代谢状态及其对补充营养底物的代谢、利用能力。肝肾功能受损情况下，营养底物的代谢与排泄均受到限制，供给量超过机体代谢负荷将加重代谢紊乱与脏器功能损害。,6 患者能量需求评估,间接能量测定仪（如代谢车）测定法公式法： 第一步：Harris-Benedict公式计算基础能耗(BEE） BEE(男)kcal/d=66.47+13.75W+5.0H-6.76A BEE(女)kcal/d=65.10+9.
4、56W+1.85H-4.68A A=年龄y，H=身高cm，W=体重kg ，通常偏高10% 如BMI30kg/m2，应使用调整体重： 调整体重=IBW+0.25(ABW-IBW)或1.1IBW 如理想体重IBW高于实际体重30%应计算校正体重 校正体重(ABW)=IBW+0.4 (实际体重IBW)(kg)；理想体重(IBW)：男性=50kg+2.3kg（身高cm152）/2.54 女性=45.5kg+2.3kg（身高cm152）/2.54,6 患者能量需求评估,公式法： 第二步：计算患者的能量需求：低度应激能量消耗=1.3BEE中度应激能量消耗=1.5BEE严重应激能量消耗=2.0BEE恶性肿瘤
5、能量消耗=1.6BEE,急性应激期营养支持 “允许性低热卡”原则 （20 - 25 kcal/kgday）应激与代谢状态稳定后 适当增加能量供给量 （30-35 kcal/kgday）,允许性低热卡原则能够避免营养支持相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等 。,7 重症患者能量供给量,8 营养支持效果评估与内稳态监测,早期原则：通常早期肠内营养是指进入ICU 24-48小时内，并且血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养。渐进原则：逐渐增加喂养量，使第一周内肠内营养能达到目标能量的50-65%。联合原则：如果7-10天后单纯EN不能满足100%能量需求，考虑启动PN（
6、过早启动PN可能对患者不利）。,9 重症患者肠内营养支持基本原则,当出现肠梗阻、肠道缺血时，肠内营养往往造成肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔。严重腹胀或腹腔间隙综合症时，肠内营养增加腹腔内压力，高腹压将增加返流及吸入性肺炎的发生率，并使呼吸循环等功能进一步恶化。对于严重腹胀、腹泻经一般处理无改善的病人，建议暂时停用肠内营养。,9 肠内营养支持禁忌症,9 肠内营养支持制剂选择,9 肠内营养支持注意事项,胃潴留： 1）每6h抽空一次，如潴留量200则维持原速度，如100， 可增加输注速度，如200ml则应降低速度； 2）应用胃肠动力药物，必要时可加用辅助治疗； 3）保持肠道通畅，定期
7、灌肠，保证定期排便加快肠内容物排出， 保证每日大便通畅；腹胀、腹痛、腹泻： 发现病因、去除诱因，减量、暂停，注意乳糖不耐受；误吸：极为严重，重在预防！其他：管路堵塞,9 肠内营养支持并发症及处理,10 肠外营养支持指征,胃肠道功能障碍的重症病人 由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人 存在有尚未控制的腹部情况： 腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等,10 肠外营养支持相对禁忌症,早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电介质与酸碱失衡,严重肝功能衰竭肝性脑病,急性肾功能衰竭存在严重氮质血症,严重高血糖尚未控制,10 肠外营养支持时机,如果入ICU最初7天内肠内营养不可行或未能进行， 应给与非营养支
8、持治疗。 若有证据证实入院时即存在蛋白质-热卡缺乏型 营养不良且不能实施肠内营养，宜在充分复苏后 开始肠外营养。 对于既往体健、无蛋白质-热量营养不良的重症患 者，可在患者入院7天后采用肠外营养。 当患者准备消化道手术，无法肠内营养时营养不良：术前5-7天开始肠外营养并持续至术后无营养不良：推迟至术后5-7天开始肠外营养仅对估计疗程7天患者采用,10 肠外营养支持营养通路选择,经中心静脉实施肠外营养首选锁骨下静脉置管途径 （或PICC）。 营养液容量、浓度不高，接受部分肠外营养支持 的病人，可采取经外周静脉途径。 荟萃分析表明，与多腔导管相比，单腔导管 施行肠外营养，中心静脉导管相关性感染和导
9、管 细菌定植的发生率明显降低。,营养配方组成：碳水化合物脂肪乳剂 氨基酸/蛋白质 水、电解质的补充 微营养素的补充 （维生素与微量元素）,10 肠外营养支持营养成分,营养配方举例：5%葡萄糖 3000ml 150g15AA-HBC 500ml 34.5g中长链脂肪乳C8-24 250ml12中复合维生素 1支多种微量元素 10ml 5支10% 氯化钾 40ml25%氯化镁 2.5ml10%氯化钠 30ml,葡萄糖3.4kcal/g，占非蛋白质热卡的5060，应根据糖代谢状态进行调整。,10 肠外营养支持营养结构,维生素与微量元素主要用于重症病人，创伤、感染及ARDS病人应适当增加抗氧化维生素及
10、硒的补充。,脂肪9kcal/g，占非蛋白质热卡的4050，应根据血脂廓清能力进行调整。,蛋白质4kcal/g，降低非蛋白质热量中的葡萄糖补充。1.2-1.5g/kgd（相当于氮0.20-0.25g/kgd）。,10 肠外营养支持处方制订,肠黏膜萎缩、肠黏膜屏障功能障碍 代谢紊乱、胆囊结石、肝酶谱升高等穿刺损伤、空气栓塞、血行感染等,10 肠外营养支持并发症,附属内容：关于三升袋的配制与输注,三升袋配制的药物相互作用：葡萄糖pH34时稳定，在碱性条件下易分解。 葡萄糖加入氨基酸后会发生聚合反应，最终聚合成褐色素。 氨基酸是两性物质，遇酸呈酸性；遇碱呈碱性。 故Cl与Na影响营养液的PH值维生素大
11、多不稳定，维生素B在氨基酸中能分解维生素K1，而维生素K1遇光易分解，可用避光口袋。,附属内容：关于三升袋的配制与输注,配制注意事项：营养液中不要加 入其他药物。钙剂应先加在葡萄糖液中，以免发生沉淀。加入氨基酸再次检查袋内有无沉淀，如确认无沉淀，再加入脂肪乳液体。渗透压尽可能接近等渗，以减少静脉炎的发生。配制好的营养液应在室温（1520）使用，于24小 时内持续均匀输完，暂不使用者应置于4保存。,附属内容：关于三升袋的配制与输注,配制基本顺序：电解质、胰岛素加入葡萄糖中；水溶性维生素加入氨基酸中；脂溶性维生素加入脂肪乳中。先将氨基酸、葡萄糖、盐水加入三升袋，后将脂肪乳加入三升袋内。在此过程中应
12、轻轻摇动三升袋，使袋内的药液充分混合均匀，混合应不间断地一次完成。,附属内容：关于三升袋的配制与输注,输注时密切观察病人：严密监测生命体征指标：呼吸，脉搏，体温，中心静脉压。观察病人的反应及时调整速度：输入速度过快增加心脏负担或引起肺水肿，速度太慢不能完成每天输液量影响病人休息，匀速输注防止血浆渗透压波动过大。观察有无并发症，如空气栓塞、高糖、高渗性非酮症昏迷，低血糖，肝功能损伤以及感染等。,附属内容：关于三升袋的配制与输注,静脉营养导管护理：输注导管只用于输液，不宜用于采血、输血、测中心静脉压等妥善固定导管防止脱出和扭曲，穿刺伤口及时更换敷料导管连接处用消毒纱布包裹固定，防止外漏和空气栓塞营
13、养液输注完毕后，盐水冲管、肝素盐水封管持续输液时，输液管道每天更换，每24小时冲洗导管1次密切观察可能出现的并发症：如血胸、气胸、静脉炎等有不明原因高热，需考虑导管相关血流感染可能,The American Society for Parenteral and Enteral Nutrition,SCCM/ASPEN指南解读,A 营养评估,营养风险筛查工具能否鉴别哪些患者最可能从营养治疗中获益？ 建议对ICU预计摄食不足的患者进行营养风险评估（如营养风险评分NRS-2002，NUTRIC 评分）。建议不要使用传统的营养指标或其替代指标，因为这些指标在ICU的应用并非得到验证。建议营养评估应包括
14、对于合并症、胃肠道功能以及误吸风险的评估。高营养风险患者的识别，最可能使其从早期肠内营养治疗中获益。,确定成年危重病患者能量需求的最佳方法是什么？如果有条件且不影响测量准确性时，建议应用间接能量测定(IC) 确定能量需求。当没有IC时，建议使用已发表的预测公式或基于体重的简化公式(2530 kcal/kg/ day)确定能量需求。,A 营养评估,对于成年危重病患者，是否需要单独监测蛋白质供给量？建议连续评估蛋白质供给的充分性。,B 开始肠内营养,对于成年危重病患者，早期EN有何益处？对于不能维持自主进食的危重病患者，推荐在24 48小时内通过早期EN开始营养支持治疗。成年危重病患者建议EN还是
15、PN？对于需要营养支持治疗的危重病患者，建议首选EN而非PN。成年危重病患者开始EN前是否需要有肠道蠕动的证据？对于多数MICU和SICU患者，尽管启用EN时需要对胃肠道蠕动情况进行评估，但此前并不需要有肠道蠕动的体征（肠鸣音，排气）。,哪些患者住ICU的第一周内无需营养支持治疗？建议那些营养风险较低及基础营养状况正常、疾病较轻（例如NRS-2002 3 或 NUTRIC评分 5）的患者，即使不能自主进食，住ICU的第一周内不需要特别给予营养治疗。危重病患者EN输注速度如何影响患者预后？经胃开始喂养是多数危重病患者可接受的EN方式。对于具有误吸高危因素或不能耐受经胃喂养的重症患者，推荐减慢EN
16、输注的速度。对于成年危重病患者，血流动力学不稳定时EN是否安全？血流动力学不稳定时应当暂停EN直至患者接受了充分的复苏治疗和（或）病情稳定。对于正在撤除升压药物的患者，可以考虑谨慎开始或重新开始EN。,B 开始肠内营养,C 肠内营养剂量,哪些ICU患者在住院第一周内适合滋养型喂养 (trophic EN)？ARDS/ALI患者以及预期机械通气时间 72小时的患者，推荐给予滋养型或充分的肠内营养（对患者住院第一周预后的影响无差异）。哪些ICU患者住院第一周需要足量EN（尽可能接近目标喂养量）？具有高营养风险患者（NRS-2002 3 或不含 IL-6的NUTRIC评分 5）或严重营养不良患者（
17、NRS-2002 5 ）， 应在24 48h开始EN，争取于48 72h提供 80%预计蛋白质与能量供给目标。蛋白质供给量对成年危重病患者临床结局有何不同影响？充分的蛋白质供给，需求预计为1.2 2.0 g/kg（实际体重）/天；烧伤或多发伤患者对蛋白质的需求量可能更高。,D 肠内营养的耐受性与充分性,如何监测成年危重病患者EN耐受性？应每日监测EN耐受性，应当避免不恰当的中止EN。患者在接受诊断性检查或操作期间，应当尽可能缩短禁食状态。GRV是否应当作为接受EN的ICU患者监测误吸的指标？建议不应当把GRV作为接受EN的ICU患者常规监测的指标。应当避免在GRV 500 ml且无其他不耐受表
18、现时中止EN。成人ICU是否需要制定EN喂养方案？推荐制定并实施肠内营养喂养方案，以提高实现目标喂养的比例。建议考虑采用容量目标为指导的喂养方案或多重措施并举的喂养方案。,EN的危重病患者如何评估误吸风险？哪些措施可减少吸入性肺炎的风险？接受EN的患者应当评估误吸风险，并主动采取措施以减少误吸与吸入性肺炎的风险。对于误吸风险高的患者推荐放置幽门后喂养通路。高危患者或不能耐受经胃单次输注EN的患者，建议持续输注。对于存在误吸高风险的患者，一旦临床情况允许，即给予药物促进胃肠蠕动，如促动力药物（甲氧氯普胺或红霉素）。建议采取相应护理措施降低误吸与VAP的风险。接受EN且气管插管的ICU患者，床头应
19、抬高3045度，每日2次使用氯已定进行口腔护理。,D 肠内营养的耐受性与充分性,在ICU中，替代指标能否判断是否发生误吸？无论食物蓝染抑或其他染色剂，均不能作为判断EN误吸的标记物。根据专家共识，我们也不建议在ICU使用葡萄糖氧化酶试纸检测误吸。如何评估成年危重病患者EN相关性腹泻？不要因ICU患者发生腹泻而自动中止EN，而应继续喂养，同时查找腹泻的病因以确定适当的治疗。,D 肠内营养的耐受性与充分性,E 肠内营养制剂选择,危重病患者的早期EN应使用哪种配方？ICU患者开始EN时选择标准多聚体配方肠内营养制剂，MICU的危重病患者应避免常规使用各种特殊配方制剂，SICU患者应避免常规应用疾病专
20、属配方肠内营养制剂。免疫调节型肠内营养制剂能否影响ICU危重病患者的临床结局？建议在MICU不应常规使用免疫调节型肠内营养制剂（精氨酸及其他药物，包括二十碳五烯酸EPA、二十二碳六烯酸DHA、谷氨酰胺与核苷酸）。上述制剂可用于颅脑创伤与SICU的围术期患者。ALI或ARDS患者是否需要使用含鱼油、琉璃苣油与抗氧化剂的肠内营养配方？有关ARDS与严重ALI患者使用含有抗炎作用的脂肪（例如-3 FOs，琉璃苣油）及抗氧化剂的肠内营养制剂，目前临床资料相互矛盾，因此不做任何推荐。,成年危重病患者应用含可溶性纤维或短肽配方的肠内营养制剂的指征是什么？建议成年危重病患者不应常规预防性应用混合纤维配方的商
21、品化肠内营养制剂，以促进肠动力或预防腹泻。如有持续性腹泻表现，可考虑应用含有混合纤维配方的肠内营养制剂。对于肠道缺血或严重胃肠道动力障碍的高危患者，避免选择含有可溶性与不可溶性纤维的配方。对于持续性腹泻、可疑吸收不良、肠缺血或纤维耐受不佳的患者，建议使用短肽型肠内营养配方。,E 肠内营养制剂选择,F 辅助治疗,血流动力学稳定的ICU患者是否均需在标准肠内营养配方基础上添加纤维素？合并腹泻的重症患者，是否应在标准配方基础上添加纤维素作为辅助治疗？血流动力学稳定的ICU患者，可考虑添加发酵性可溶性纤维。合并腹泻患者推荐添加10-20g可溶性纤维，于24小时内分次给予。益生菌是否有益于重症患者？是否
22、会对危重症患者造成伤害？虽然研究所用的益生菌类别与菌种在综合ICU患者显示是安全的，但也仅限用于那些RCT研究证实安全且有益预后的内外科患者，目前尚不能推荐此范围以外ICU患者常规使用益生菌制剂。补充抗氧化剂与微量元素对危重病患者的预后会有影响吗？对于需要特殊营养治疗的重症患者，建议依据报道的安全剂量补充抗氧化维生素与微量元素。肠内补充谷氨酰胺不应纳入危重症患者EN的常规处方中。,G 何时应用PN,低营养风险的成年危重病患者，何时应开始PN？对于低营养风险（如：NRS-20023或NUTRIC评分5）、不适宜早期肠内营养、且入ICU 7天仍不能保证经口摄食量的患者，7天后给予PN支持。无论低或
23、高营养风险患者，接受肠内营养7-10天，如果经EN摄入能量与蛋白质量仍不足目标的60%，应考虑给予补充型PN。在开始EN7天内给予补充型PN，不仅不能改善预后，甚至可能有害。,H PN最大获益的适应症,对于具有PN适应症的患者（高风险或严重营养不良），住ICU第一周应如何调整营养供给量？对于高营养风险或严重营养不良、需要PN支持的患者，建议住ICU第一周内给予低热卡PN（20 kcal/kg/day 或能量需要目标的80%），以及充分的蛋白质补充（ 1.2 g/kg/d）。成年危重症患者收住ICU第一周内是否给予大豆油基础的静脉脂肪乳剂？给予新一代的静脉脂肪乳剂（含中链甘油三酯、橄榄油、鱼油、
24、混合油类），是否比传统大豆油基础的脂肪乳剂更有优势？危重病患者开始PN的第一周，建议暂缓或限制大豆油基础的静脉脂肪乳剂输注，如果考虑必需脂肪酸缺乏，其最大补充剂量为100g每周（常分2次补充）。新一代的静脉脂肪乳剂比大豆油基础的静脉脂肪乳剂对预后具有更好影响，鉴于美国缺乏这类产品，故尚不能做出任何推荐意见。一旦这类脂肪乳剂在美国上市，建议在有PN适应症的重症患者使用。,标准商品化的PN（预混PN制剂）比配置的PN混合液更有优势吗？标准商品化的PN制剂（多腔袋）与配置PN液相比，未见任何影响ICU患者临床结局的优势。成年ICU患者预期的血糖控制目标是多少？综合ICU患者的血糖控制目标在14018
25、0 或 150180 mg/dl；特殊患者（心血管术后，颅脑损伤）可能有超出指南的不同推荐。成年ICU患者肠外支持是否应补充谷氨酰胺？危重病患者肠外营养期间无需常规补充谷氨酰胺。PN支持的患者向EN过渡期间，如EN量逐渐增加，何时应终止PN？当EN耐受性提高，达到目标能量60%以上时，建议经PN途径供给的能量可逐渐减量至终止。,H PN最大获益的适应症,I 呼吸衰竭,对于ICU内急性呼吸衰竭患者，不使用特殊配制的高脂低糖营养配方，用于调节呼吸商以减少二氧化碳的产生。对于急性呼吸衰竭的患者，建议给予高能量密度的肠内营养以限制液体入量（特别是容量负荷较高的患者）。建议密切监测血磷，必要时适当的补充
26、磷酸盐,J 肾功能衰竭,急性肾功能衰竭或者急性肾损伤的ICU患者，建议使用标准的肠内营养配方，推荐每日给予1.2-2g/kg的蛋白和25-30 kcal/kg的热卡。如果存在明显的电解质紊乱，可考虑使用电解质结构比合适的肾衰专用营养配方。血液透析或CRRT患者增加蛋白供给，最大可到每日2.5g/kg。对于肾功能不全的患者，不应该通过限制蛋白摄入的手段来减少透析治疗。,K 肝功能衰竭,对于肝硬化和肝衰竭的患者，由于腹水、血管内容量减少、水肿、门脉高压和低蛋白血症多重因素的影响，在用预测公式计算能量和蛋白时，使用干重或者正常体重来替代目前体重。肝衰竭患者不建议限制蛋白摄入。ICU内急性或者慢性肝病
27、患者，在实施营养治疗时优先给予肠内营养。ICU内急性或者慢性肝病患者，建议给予标准肠内营养配方。目前没有证据表明，对于已经接受一线药物（作用于肠道内的抗生素和乳果糖等）治疗的肝性脑病患者改用支链氨基酸营养配方可以改善其昏迷程度。,L 急性胰腺炎,急性胰腺炎患者启动营养治疗前应评估疾病严重程度来指导营养治疗。由于急性胰腺炎病情变化快，建议反复重新评估是否能够耐受肠内营养以及是否需要制定特殊的营养治疗方案。轻型急性胰腺炎患者，无需额外制定特殊的营养治疗方案，只要患者能够耐受，逐渐增加经口进食量即可。如果7天内发生无法预计的并发症，或者增加经口进食量后患者不能耐受，则应该考虑制定特殊的营养治疗方案。
28、中重度急性胰腺炎患者放置鼻空肠管，启动肠内营养时以滋养性的速度，并在容量复苏完成后增加至目标量。重症急性胰腺炎患者，启动肠内营养时，使用标准的聚合配方。虽然重症急性胰腺炎使用免疫增强配方可能很有前途，但是目前仍然缺乏足够的证据支持。,需要营养治疗的重症急性胰腺炎患者，EN优于PN。重症急性胰腺炎患者，行肠内营养经胃管或空肠管都是可行的，耐受情况和临床预后没有差异。不能耐受肠内营养的中到重度急性胰腺炎患者，应该采取一些措施提高患者的耐受程度。重症急性胰腺炎患者早期行肠内营养时添加益生菌。建议对于不适合行肠内营养的重症急性胰腺炎患者，起病一周后应考虑给予肠外营养。,L 急性胰腺炎,M 外科疾病,创
29、 伤其他重症患者相似，对于外伤后早期（24-48小时内）患者，只要血流动力学稳定，早期给予高蛋白肠内营养。严重外伤患者可以考虑给予含有精氨酸和鱼油等免疫调节配方的营养制剂。颅脑创伤与其他重症患者相似，外伤后早期（24-48小时内）只要患者血流动力学稳定，建议立即启动肠内营养。建议对于颅脑创伤患者，在标准肠内营养配方中添加含精氨酸的免疫调节制剂或者EPA/DHA。,M 外科疾病,腹部开放性损伤 对于无肠道损伤的腹部外伤患者建议早期肠内营养（外伤后24-48小时）。腹部开放性损伤患者每升渗出液中会损失15-30克蛋白，须相应给予补充。烧伤 对于胃肠道功能正常且饮食量不足以满足能量需求的烧伤患者，应
30、给予肠内营养。对于不适合或者不能耐受肠内营养的患者，才给予肠外营养。 如果条件允许，每周重复一次用间接测热法评估患者能量需求。 烧伤患者每日应给予1.5-2g/kg蛋白。 只要情况允许，烧伤患者应尽早启动肠内营养（伤后4-6小时）。,N 脓毒症,重症患者在确诊严重脓毒症或脓毒性休克后的24-48内，尽快完成复苏血流动力学后立即启动肠内营养。无论营养风险程度高低，急性期的严重脓毒症或脓毒性休克患者，早期不单独使用肠外营养或补充性肠外联合肠内营养。目前不能作出关于硒、锌和抗氧化添加剂在脓毒症中使用的推荐意见，因为相关研究尚有争议。建议提供营养喂养（定义为1020千卡/小时或高达500千卡/天）始于
31、脓毒症的早期，若耐受，则在24-48小时达到80第一周的目标热量。建议补充1.2-2g蛋白质/kg/天。免疫调节配方不能常规用于严重脓毒症患者。,O 大手术后,所有ICU术后患者常规行营养风险评估，且传统的内脏蛋白水平（血清白蛋白，前白蛋白，和转铁蛋白）不应作为营养评估的指标。如果肠内营养可行，术后24小时内应使用肠内营养，因为其预后优于使用单独肠外和肠内肠外联用患者。对SICU术后需要肠内营养的患者，可常规使用免疫调节配方。对于大多数困难术后的患者，如顽固性肠梗阻、肠吻合、开放性腹部损伤和需要的升压药维持血流动力学的患者，给予肠内营养。每个患者应根据安全性和临床判断行个体化处理。上消化道大手
32、术后且不能使用肠内营养患者，应启动肠外营养（仅在预计治疗时间7天）。肠外营养不应在术后立即使用，而应延迟5-7天，除非存在高营养风险。启动术后进食时，能耐受固体食物的，不必以清质流食作为第一餐。,P 慢性危重病,慢性重症患者定义为持续性器官功能障碍ICU留滞21天的患者。慢性重症患者应给予积极的高蛋白肠内营养治疗。如果可行，给予运动治疗。,Q 肥胖患者,无法维持自主进食的ICU内肥胖患者，在入住ICU后24-48小时内启动肠内营养。对ICU内肥胖患者进行营养评估时，除了常规参数外，还应关注反应代谢综合征的生物标志物、基础疾病和炎症水平。ICU内肥胖患者营养评估时，需关注会导致肥胖相关心血管事件
33、和死亡率增加的情况，如向心性肥胖、代谢综合征、骨骼肌减少症、BMI40、SIRS和其它合并症。ICU内肥胖患者可行高蛋白低热量喂养，从而保持无脂体重，动员储存的脂肪，并使过度营养引起的代谢并发症最小化。,对于所有等级的肥胖患者，肠内营养的目标不应超过间接测热法得出的预计需要量的65-70。如果间接测热法不可用，建议使用以体重为基础的估算公式，BMI在30-50的患者，11-14Kcal/kg（实际体重）/天，BMI50的患者，22-25千卡/kg（理想体重）/天。建议BMI30-40的患者，蛋白质为2.0g/kg（理想体重）/天，BMI40的患者，蛋白质为2.5g/kg（理想体重）/天对于IC
34、U内成人肥胖患者，如果可行，则使用低热量密度的肠内营养配方，同时减低热氮比。肥胖患者存在免疫反应超常，提示使用含免疫调节配方的肠内营养可能有益，但是目前缺乏研究证据。对于行肠内营养的肥胖重症患者，额外增加对高血糖，高脂血症，高碳酸血症，容量过负荷和肝脏脂肪堆积等情况是否恶化的评估。对于既往有减肥手术史的ICU内患者，补充维生素B1应优先于静脉补充含糖液体和营养治疗。此外，也需考虑评估和治疗维生素和微量元素缺乏。,Q 肥胖患者,R 终末期营养治疗,建议对于救治无望或生命终末期的患者，人工营养不是必需的。是否给予人工营养应该基于研究证据，最佳实践，临床经验和判断，与患者、家属及代理人充分沟通后的意见，并尊重患者本人的意愿和尊严。,
