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1、主要内容,?,慢性肾病,(CKD),的定义和分期,?,CKD,流行病学,?,营养不良的普遍存在、原因以及对,CKD,预后的影响,?,CKD,营养不良的防治措施（监测和治疗）,?,酮酸在,CKD,营养治疗中的重要地位,CKD,的定义和分期,慢性肾脏病定义和分期的依据,?,慢性肾脏病的确定基于肾损伤的证据和肾小球滤过率，,与,病因无关,?,确定慢性肾脏病的诊断后，应根据肾功能水平,而不是病因,，,对患者的肾脏病进行分期,2002,年,K/DOQI-,慢性肾脏病临床实践指南,慢性肾脏病的定义,?,肾损害,(,肾脏结构或功能异常,)3,个月，伴或不伴肾小球滤,过率,(GFR),下降，可表现为下列之一：
2、,病理学检查异常,肾损害指标（血、尿成分异常或影像学检查异常）,?,GFR,60ml/min/1.73m,2,3,个月，有或无肾损害,2002,年,K/DOQI-,慢性肾脏病临床实践指南,慢性肾脏病的分期,分期,描述,GFR(ml/min/1.73m,2,),1,肾损伤；,GFR,正常或增加,90,2,肾损伤伴,GFR,轻度下降,60,89,3,GFR,中度下降,30,59,4,GFR,重度下降,15,29,5,肾衰竭,15,（或透析）,2002,年,K/DOQI-,慢性肾脏病临床实践指南,CKD,的流行病学,FMC ESRD Patients in 2002 A Global Perspec
3、tive,全世界,ESRD,人群,涉及全球,230,多,个国家,(63,亿人口,),122,个国家（,58,亿人口）可为肾,功能衰竭患者提,供透析治疗,110,多个国家（,5,亿人口）没有透,析患者资料记录,中国,CKD,的现状,?,18,000,000,CKD,患者,?,80,000100,000,透析患者,?,100,000,每年新增终末期肾病患者,Chinese Dialysis and Transplantation Registration Report in 2000,1999-2000,年：我国血液透析患者数量,患,者,数,34250,46796,0,10000,20000,30
4、000,40000,50000,1999,年,2000,年,Chinese Dialysis and Transplantation Registration Report in 2000,患,者,数,4445,3763,0,1000,2000,3000,4000,5000,6000,1999,年,2000,年,1999-2000,年：我国腹膜透析患者数量,透析给患者带来沉重的经济负担,血液透析,费用,/,人,/,年（元）,常规,2/w,3/w,41600,62400,EPO(6000u/w),Domestic,Imported,9256,33280,总费用,50856-95680,腹膜透析,
5、费用,/,人,/,年（元）,CAPD,69120,EPO,(,6000u/w),Domestic,Imported,9256,33280,总费用,78376-102400,Chinese Dialysis and Transplantation Registration Report in 2000,营养不良的定义,?,蛋白,-,能量营养不良,(PEM),指由于蛋白摄入减少、饮食蛋白,质量低下、疾病状态下营养需求增加或营养丢失所致的体,内蛋白和能量不足以致不能满足代谢需要的状态。,Martin K.Kuhlmann.et.al.OPTA,malnutrition in chronic rena
6、l failure.,Nephrol Dial Transplant(2007)22 Suppl 3:iii13,iii19,我国,CKD,患者普遍存在营养不良,100,80,20,40,60,0,营,养,不,良,发,生,率,(,%,),透析前,血液透析,腹膜透析,60.1%,86%,23%,73%,20,40,Revista Da Associacao Media Brasileirs,2003,49(1),72-78,Nephrol Dial Transplant 2002,17:563-572,腹膜透析患者中,重度营养不良发生率为,8%,多种原因导致,CKD,患者营养不良,?,食物摄入严
7、重不足,?,高分解代谢：,慢性炎症状态,?,营养物质丢失：,蛋白尿和透析,?,失血：,胃肠出血、抽血、透析,?,尿毒症内分泌紊乱：,IGF-1,抵抗、,高胰高血糖素血症及甲状旁腺功,能亢进,2002,年,K/DOQI-,慢性肾脏病临床实践指南,营,养,不,良,蛋白质摄入,能量摄入,CKD,进展过程中营养素的自发摄入量,GFR,：,60 ml/min,GFR,：,30 ml/min,发生营养不良的风险,Denis Fouque MD.2007,慢性炎症导致,CKD,患者营养不良,加速蛋白质分解,抑制蛋白质合成,提高患者基础代谢水平,促进脂肪细胞合成瘦素,直接抑制下丘脑食欲,抑制胃酸分泌,抑制肠蠕
8、动,抑制中枢神经食欲,慢,性,炎,症,Peter Stenvinkel.Inflammation in end-stage renal failure:could it be treated?,Nephrol Dial Transplant(2002)17 Suppl 8:33,38,营养不良对,CKD,预后具有决定性的影响,?,在成人，营养不良是预测合并症和死亡率的最强烈指,标之一,?,营养不良的儿童患者虽然死亡较成人少见，却是导致,生长延缓的关键因素,?,在,CRF,早期就会出现，是临床预后差的标志,?,终末期肾病中有,9.6%,死于严重营养不良,2007,年,EBPG,营养指南,2002
9、,年,K/DOQI CKD,临床实践指南,2007,年,“,CKD,营养治疗新视点”高峰论坛,J Am Diet Assoc.2004;104:404-409.,腹膜透析,血液透析,2.5,2.53.0,3.03.5,3.54.0,4.0,血清白蛋白,(g/dl),死,亡,风,险,比,率,0,2,4,6,8,12,10,营养不良的患者死亡风险显著增加,CKD,营养不良的防治措施,?,有效的营养监测,是防治营养不良的基础,?,合理的营养治疗,是防治营养不良的关键,2007,年,EBPG,营养指南,2002,年,K/DOQI CKD,临床实践指南,2005,年,中国慢性肾脏病蛋白营养治疗共识,有效
10、的营养监测,是防治,CKD,营养不良的基础,应及时且有规律地,监测,CKD,患者的营养状态,?,从,GFR60ml/min,起,CKD,患者即易发生营养不良，故应,从此开始对患者的营养状态进行监测。,?,对患者实施低蛋白饮食治疗后，更应有规律地密切监测，,治疗初或存在营养不良时推荐每月监测,1,次，此后每,23,月监测,1,次,2005,年,中国慢性肾脏病蛋白营养治疗共识,应采用综合、有效的方法,评估患者的营养状态,?,没有任何一种单一的方法能综合反映蛋白质能量营养状态,?,多种方法相结合,可使营养不良的判断更具敏感性和特异性。,2002,年,K/DOQI CKD,临床实践指南,理想的营养监测
11、,需综合评估多种营养指标,(1),所有患者常规检测的营养指标,测量的最小频率,透析前或稳定的血白蛋白,%,每月,通常的透析后体重,(,血液透析,)%,或通常,的排液后体重,(,腹膜透析,)%,每月,标准体重,(NHANES,),每,4,个月,主观综合营养评估,(SGA),每,6,个月,饮食记录,每,6,个月,氮表现率蛋白相当量,(nPNA),HD,病人每月，,PD,患者每,34,个月,2002,年,K/DOQI CKD,临床实践指南,理想的营养监测,需综合评估多种营养指标,(2),进一步参照的营养指标,测量的最小频率,透析前或稳定的血前白蛋白,需要时,皮褶厚度,需要时,臂中肌直径、周径和面积,
12、需要时,双能,X,线吸收测量法,需要时,临床有用的营养指标,(,若低则提示需要进行,更详尽的蛋白质能量营养状态的评估,),测量的最小频率,透析前或稳定的肌酐,/,尿素氮,/,胆固醇,需要时,肌酐指数,需要时,2002,年,K/DOQI CKD,临床实践指南,主观综合性营养评估,(SGA),维持性腹膜透析共识,中华肾脏病杂志,2006;22:513-516.,维持性腹膜透析共识,中华肾脏病杂志,2006;22:513-516.,主观综合性营养评估,(SGA),饮食治疗依从性的监测,?,在实施低蛋白饮食治疗时，必须对患者治疗依从性及营养,状况进行密切监测，以防营养不良的发生,?,蛋白入量监测,氮表
13、现率蛋白相当量,(PNA),或蛋白分解代谢率,(PCR),，在氮平衡情,况下，其值应与蛋白入量相等。,?,热量摄入监测,根据病人,3,日饮食记录，来计算病人实际摄入热量,2005,中国慢性肾脏病蛋白营养治疗共识,PNA,计算公式,:,PNA(g/24h)=7.62,UNA(g/24h)+19.0(g/24h),其中：,UNA(g/24h)=UUN(g/24h)+,BUN,BW,60%,或,UNA(g/24h)=UUN(g/24h)+DUN(g/24h)+,BUN,BW,60%(,透,析病人,),UUN(,尿尿素氮量,g)=,尿尿素氮浓度,(g/L),24,小时尿量,(L),DUN(,透析液尿素
14、氮量,g)=,透析液尿素氮浓度,(g/L),24,小时透析,液总量,(L),BUN(,血尿素氮变化,g/24h)=(BUNf-BUNi),间隔天数,BUNf=,最后日,BUN(g/L),；,BUNi=,开始日,BUN(g/L),BW=,体重,(kg)(,透析病人的体重，应在血液透析结束后或在腹透,液排出后再测定,),PCR,计算公式,：,PCR(g/d)=9.35GU+11,其中,:,GU(mg/min)=Curea(ml/min)(BUN(mg/ml),Uurea(mg/ml),尿量,(ml),BUN(mg/ml),时间,(min),注：,GU,尿素生成率,Curea,尿素清除率,Uurea
15、,尿尿素浓度,BUN,血尿素氮,合理的营养治疗,是防治,CKD,营养不良的关键,低蛋白饮食,+,足够的热量,低蛋白饮食,(LPD),是一个重要的,CKD,治疗手段,低蛋白饮食的主要目的：,?,减少患者体内无法经肾排出的代谢废物聚集,?,保持患者有一个良好的营养状态,?,降低患者死亡率或延迟透析,?,降低蛋白尿,(,减少蛋白尿是,CKD,治疗的一个重要目标,),?,减轻肾单位负荷,?,改善胰岛素抵抗,?,降低氧化应激,?,降低血清甲状旁腺激素水平,?,改善脂质代谢,?,与,ACEI,有协同的降蛋白尿作用,Denis Fouque.Eleven reasons to control the pro
16、tein intake of patients with chronic kidney disease.2007,3(7),：,383-392,LPD,的肾脏保护益处,高蛋白,/,氨基酸诱导肾脏高滤过,氨基酸,支链氨基酸,低蛋白饮食,酮酸,c AMP,胰高血糖素,2,1,1+2,?,增加肾脏血流,?,高滤过,Lang et al.(1995),Sem.Nephrol.15,415-418,高蛋白,LPD,延缓肾病进展，降低死亡,ANDREW S.LEVEY,.et.al.Dietary Protein Restriction and the Progression of Chronic Ren
17、al Disease.,J Am Soc Nephrol,，,1999,，,10:2426,2439,0,16,4,8,12,20,24,28,40,36,32,44,随访时间（月）,E,S,R,D,或,死,亡,的,累,积,患,者,数,6,3,0,12,9,15,18,RR=0.63,P=0.056,常规蛋白饮食,LPD,LPD,能成有效降低蛋白尿,Gansevoort et al,NDT 1992,蛋白质摄入基础值,1 g/kg/d,蛋白质摄入变化（,%,）,0,0,-20,-20,-60,-40,-40,-60,蛋,白,尿,变,化,（,%,）,低蛋白饮食不会造成营养不良,Aparicio
18、et al.,J Am Soc Nephrol,1999,45,0,5,10,15,20,25,30,35,40,45,血,清,白,蛋,白,(,g,/,L,),0,5,10,15,20,25,30,35,40,B,M,I,(,k,g,/,m,2,),研究开始,研究结束,研究结束,研究开始,SVLPD,：每公斤体重每天提供,0.3g,蛋白、,35kcal,能量和,57mg,无机磷、补充开同,SVLPD,中血清白蛋白和体重指数整体上保持稳定,LPD,时代偿性代谢适应,可以维持机体的蛋白储备,Bernhard et al,J Am Soc Nephrol 2001,3,个月内蛋白摄入从,1.1,减少
19、到,0.7 g/kg/day,基线,LPD,亮,氨,酸,氧,化,速,率,(,m,o,l,/,k,g,.,m,i,n,),0.50,0.40,0.30,0.20,0.10,随着饮食蛋白摄入的减少，亮氨酸氧化也减少,保证患者营养状态的蛋白摄入量,?,最小摄入量,0.46 g/kg/d(FAO/WHO,RDA),混合性蛋白：,+30%=0.59 g/kg/d,安全性：,+30%=,0.77 g/kg/d,?,氮平衡,(Kopple),?,亮氨酸代谢速率,(Maroni,Fouque),?,代谢分析,(Aparicio),0.6-0.7 g/kg/j,各指南推荐的,CKD,患者的蛋白摄入量,?,200
20、7,EBPG,营养指南,?,维持性血液透析患者：至少,1.1g/kg/d,；,nPNA,不低于,1.0g/kg/d,?,2002,K/DOQI CKD,临床实践指南,?,非透析患者,(GFR,20 ml/min),：蛋白摄入：,0.60.75g/(kg.d),?,维持性血液透析（,MHD,）患者：,1.2g/(kg.d),?,慢性腹膜透析透析（,CPD,）患者：,1.2,1.3g/(kg.d),CKD,患者的蛋白摄入,?,非透析患者：,0.60.8g/kg/d,?,维持性血液透析,(MHD),患者：,1.2g/kg/d,?,慢性腹膜透析透析,(CPD),患者：,1.2,1.3g/kg/d,基,
21、本,一,致,?,2005,年中国慢性肾脏病蛋白营养治疗共识,?,2002,年,K/DOQI CKD,临床实践指南,?,2007,年,EBPG,营养指南,实施低蛋白饮食的障碍,?,患者对饮食治疗的益处所知有限,?,肾脏病学家对于限蛋白饮食的有效性不肯定,?,营养学家缺乏，对,CKD,患者的饮食治疗和卫生治疗不当或,不充分,DOPPS,，,Hecking et al.2004,迫切需要组建包括肾脏营养学家在内的、遵从有关,CKD,患者治疗的特定指南的队伍，,保证充分的能量摄入非常重要,?,能量摄入减少是,CKD,患者能量代谢障碍的主要原因,?,CKD,患者的能量消耗与健康人相似,?,给与,35 k
22、cal/kg/d,的能量摄入，对于维持正氮平衡、提高,血清白蛋白浓度及人体测量参数、减少,UNA(,即增加蛋白,质的利用度,),来说是必需的,2007,年,EBPG,营养指南,2002,年,K/DOQI CKD,临床实践指南,能量摄入与年龄、性别、体力活动量有关,?,2002,年,K/DOQI CKD,临床实践指南,年龄,60,岁：,35 kcal/(kg.d),年龄,60,岁：,30-35 kcal/(kg.d),?,2007,年,EBPG,营养指南,维持性血液透析患者：,3040kcal/kg/d,随性别、年龄和体力活动量调整,小,结,?,多种原因导致,CKD,患者普遍存在营养不良,?,营
23、养不良对,CKD,预后产生决定性的影响,?,有效的营养监测,以及,合理的营养治疗,是防治,CKD,营养不良的重要手段,?,低蛋白饮食,以及,保证足够的热量,是,CKD,营养治疗,的基础,?,LPD,的应用是有效且安全的,酮酸在,CKD,营养治疗中的重要地位,?,CKD,透析前患者,?,CKD,透析患者,?,施行,LPD,、尤其极低蛋白饮食,(VLPD),治疗时，为防止,营养不良，建议给病人,同时补充复方,?,-,酮酸制剂,或必需,氨基酸制剂,?,复方,?,-,酮酸制剂,在延缓肾损害进展上疗效,优于必需氨基,酸制剂,专家共识：,复方,?,-,酮酸制剂能更有效防治营养不良,2005,年中国慢性肾脏
24、病蛋白营养治疗共识,LPD+,复方,-,酮酸提供全面肾脏保护,?,减少蛋白尿排泄，延缓,CKD,进展,?,减轻氮质血症，改善代谢性酸中毒,?,补充机体所缺氨基酸，改善蛋白质代谢,?,减轻胰岛素抵抗，改善糖代谢,?,增加脂酶活性，改善脂代谢,?,降低血磷，增加血钙，减轻继发性甲亢,2005,中国慢性肾脏病蛋白营养治疗专家共识,透析前,CKD,患者的酮酸治疗,?,非糖尿病,CKD,患者,?,糖尿病肾病,CKD,患者,专家共识：,透析前,非糖尿病,CKD,患者,的酮酸疗法,CKD,分期,每日蛋白摄入,开同,?,的补充,1,蛋白摄入,0.8-1.0g/kg,体重,/d,不需要,2,蛋白摄入,RDA,：
25、,0.8g/kg,体重,/d,不需要,3,蛋白限制,0.6/0.7g/kg,体重,/d,1,片,/5kg,体重,/d,（可选：根据饮食蛋白的生物效价）,4,蛋白限制,（,1,）最多,0.6g/kg,体重,/d,（,2,）,0.3-0.4g/kg,体重,/d,（,1,）,1,片,/5kg,体重,/d,（可选：根据饮食蛋白的生物效价）,（,2,）,1,片,/5kg,体重,/d,5,蛋白限制,（,1,）,0.6g/kg,体重,/d,（,2,）,0.3-0.4g/kg,体重,/d,（,1,）,1,片,/5kg,体重,/d,（可选：根据饮食蛋白的生物效价）,（,2,）,1,片,/5kg,体重,/d,20
26、06,年国际专家顾问委员会共识,专家共识：,透析前,糖尿病肾病患者,的酮酸疗法,CKD,分期,每日蛋白摄入,开同,?,的补充,1,蛋白摄入,0.8-1.0g/kg,体重,/d,不需要,2,蛋白摄入,RDA,：,0.8g/kg,体重,/d,不需要,3,蛋白摄入,RDA,：,0.8g/kg,体重,/d,蛋白限制,0.6/0.7g/kg,体重,/d,不需要,1,片,/5kg,体重,/d,（可选：根据饮食蛋白的生物效价）,4,蛋白限制,（,1,）最多,0.6g/kg,体重,/d,（,2,）,0.3-0.4g/kg,体重,/d,（,1,）,1,片,/5kg,体重,/d,（可选：根据饮食蛋白的生物效价）,
27、（,2,）,1,片,/5kg,体重,/d,5,蛋白限制,（,1,）,0.6g/kg,体重,/d,（,2,）,0.3-0.4g/kg,体重,/d,（,1,）,1,片,/5kg,体重,/d,（可选：根据饮食蛋白的生物效价）,（,2,）,1,片,/5kg,体重,/d,2006,年国际专家顾问委员会共识,患者数,8,15,27,32,41,63,糖尿病,非糖尿病,非糖尿病,糖尿病,非糖尿病,非糖尿病,饮食,/,药物,VLPD/KA VLPD/KA VLPD/KA VLPD/KA VLPD/KA LPD/KA/EPO,时间,(,月,),15.6,3,23.0,44.4 29.6,36,LPD+,酮酸能有
28、效降低蛋白尿,0,1,2,3,4,5,6,7,8,Barsotti et al.,(1987),Aparicio et al.,(1988),Combe et al.,(1993),Barsotti et al.,(1998),Aparicio et al.,(2000),Teplan et al.,(2003),蛋,白,尿,(,g,/,2,4,h,),治疗开始,治疗结束,LPD=,低蛋白饮食,VLPD=,极低蛋白饮食,p0.01,p0.01,p0.01,p0.01,p0.01,p0.02,透析患者的酮酸疗法,?,血液透析,(HD),?,持续性腹膜透析,(CAPD),专家共识：,血液透析患者酮
29、酸疗法,?,饮食蛋白摄入：,1.2g/kg/d,?,饮食能量摄入,60,岁，,35 kcal/kg/d,60,岁，,30-35 kcal/kg/d,?,酮酸（开同,?,）的推荐剂量：,1,片,/5-8kg/d,?,酮酸,/,氨基酸,可用于合并低蛋白血症和高磷血症的患者,（透析不充分的患者除外）,2006,年国际专家顾问委员会共识,专家共识：,持续非卧床腹膜透析,(CAPD),的酮酸疗法,?,初步结果显示，补充酮酸,/,氨基酸的轻度限蛋白饮食,能延,缓,CAPD,患者残余肾功能的丧失,。,?,CAPD,患者建议的蛋白摄入和氨基酸的补充：,饮食蛋白摄入：,1.0g/kg,体重,/d,饮食能量摄入：
30、,30-35 kcal/kg,体重,/d,开同,?,：,1,片,/5kg/d,（,0.1g/kg/d,）,2006,年国际专家顾问委员会共识,Coresh et al.,Am J Kidney Dis,1995,6,1379-1385,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,0,1,2,3,4,5,开始透析后随访时间,(,年,),死,亡,人,数,观察值,预期值,LPD+,酮酸明显提高透析患者的生存率,时间,(,月,),残,余,肾,小,球,滤,过,率,R,C,c,r,(,L,/,w,e,e,k,/,1,.,7,3,m,2,),N=30,p 0.01,0,10,20,30,40,50,6
31、0,70,80,90,0,3,6,9,12,15,18,21,24,低蛋白饮食,+,开同,?,标准饮食,Dietary Management of Chronic Kidney Disease Patients:Protein-Restricted Diets Supplemented with,Keto/Amino Acids.American Journal of Nephrology,2006,26(suppl 1)1-28,LPD+,酮酸有效保护,CAPD,患者肾功能,专家共识：,补充酮酸,/,氨基酸的,LPD,治疗的合并治疗,?,控制血糖：,HbA1C7%,或,5%,?,控制血压：,
32、130/80mmHg,?,控制血脂：,LDL-C100mg/dl,，,HDL-C40-45mg/dl,，,TG200mg/dl,?,阿司匹林,2006,年国际专家顾问委员会共识,开同,?,全面补充每日所需的氨基酸和钙,成人需要量,开同,?,补充量,酮酸,/,氨基酸,mg/kg bw/d,mg/60 kg,bw/d,C,KA/AA,（,mg/,片）,mg/60kg bw/d,（,12,片,/d,）,%,(IOM/DGE),异亮氨酸,19,1140,58,696,61,亮氨酸,42,2520,87.4,1049,42,缬氨酸,24,1440,73.2,878,61,苯丙氨酸,+,酪氨酸,33,19
33、80,90.5,Tyr+Phe,1086,53,组氨酸,14,840,38,456,54,赖氨酸,38,2280,75,900,40,蛋氨酸,+,半胱氨酸,19,1140,52,Met,624,55,苏氨酸,20,1200,53,636,53,色氨酸,5,300,23,276,93,钙,1000,50,600,60,IOM,Institute of Mecidine of the National Academies,2002,DGE,Deutsche Gesellschaft f,r Ern?,hrung,2000,酮酸疗法小结,?,LPD+,复方,-,酮酸能够发挥全面的肾脏保护作用,?,酮
34、酸治疗适用于非糖尿病肾病以及糖尿病肾病患者,?,酮酸治疗同样适用于透析前和透析的,CKD,患者,?,酮酸在,CKD,营养治疗中的重要地位已得到国内外专家的一,致认可,结,语,?,营养疗法是,CKD,治疗的一个重要措施,?,LPD,在降低,CKD,患者体内废物积聚的同时，维持了相对良,好的营养状态，这种治疗方法是安全的和有营养保障的。,?,酮酸的补充保证了机体摄入足够的必需氨基酸，从而发挥,肾脏保护作用，其有效性也得到了国内外专家的一致认可,?,CKD,的最佳处理应该包括在更广泛,CKD,患者随诊中的营养,治疗,类,别,分,期,蛋,白,(g/kg/d),酮,酸,(g/kg/d),热,量,(kca
35、l/kg/d),其他元素,透析前,非,DN,CKD 1,2,期,0.8,/,30-35,维生素,叶酸,磷,800mg/d,CKD 3,期,GFR60ml/min/1.73m,2,0.6,0.12,GFR,重度下降,GFR25ml/min,1.73m,2,0.4,(,如病人可耐受,),0.2,DN,进入临床肾病期,0.8,/,30-35,(2,型,DM,肥胖者,热量适当减少,),当,GFR,开始下降,0.6,0.12,透析后,维持性血液透析,(MHD),1.2,0.075,-0.12,30-35,维生素,叶酸,铁,维持性腹膜透析,(CPD),1.2-1.3,*,在低蛋白饮食中，约,50%,蛋白应为高生物价蛋白,2005,年中国慢性肾脏病蛋白营养治疗共识,CKD,患者的营养治疗,谢,谢！,
