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1、复习巩固思考以下两个问题：1、护士管理立法有何作用？2、护士的哪些行为属于非法执业？应承担什么样的法律责任？,2009年6月18日，普通农民杨俊斌到南平市第一医院门诊看病，以“双输尿管结石伴双肾积水，右肾多发结石”为主诉，收治该院泌尿外科住院。 医师多次询问既往史，杨俊斌始终隐瞒不说旧病史。手术前,在与患者家属充分沟通，告知术中术后可能的风险后，患者家属在手术知情同意书上签字。6月20日10时，杨俊斌施行了手术，手术顺利。术后10小时，杨俊斌突然感觉不适医生給杨俊斌使用安痛宁，却不见减轻，后打了杜冷丁。22：10，患者突发变症，经抢救无效死亡。 事后据悉，杨俊斌曾因“高血压、双侧输尿管结石伴双
2、肾积水”于6月12日至17日在九二医院内科住院治疗，经该院检查，患者患有高血压心脏病，九二医院鉴于病情危重，涉及多个脏器，要求其转院治疗。,杨俊斌死亡后，其家属觉得“好好的一个人，走着进去的，怎么就死了？”认为院方对患者的死亡负有责任，当即扣压了参与抢救的胡言雨（年近60，首届闽北名医）和医师王波，并纠集了30余人来院，拒不移尸，在停尸重症监护室吵闹。 双方报警后，警察赶到现场，但也没有采取有效措施予以阻止，家属要求胡言雨医生跟尸体治丧，发生争吵，王波表达不满，当即被殴打。随后杨家家属打砸事件不断升级，他们将医院门诊封闭，把四名医生扣押在尸体旁。执意要求院方立刻赔偿80万元。医院领导调解无效，
3、公安部门调解无效，院内医务人员自行组织营救，医生与患方厮打起来，结果造成24名医务人员不同程度受伤，医院内一片狼藉。患方一度扩大事态，堵塞中山路、滨江路等道路，致使交通中断长达四五小时。 最后，政府出面，要求医院立即支付杨家21万元，并退还所交医疗费用6000元。 6月22日凌晨1时，医患双方签订协议书。 对于这个事件，你有何想法？,第十二章 医疗事故处理法律制度,教学内容：第一节、医疗事故概述第二节、医疗事故预防与处置的法律规定第三节、医疗事故技术鉴定的法律规定第四节、医疗事故赔偿的法律规定第五节、违反医疗事故处理法规的法律责任,本次课任务： （一）知识目标1、掌握医疗事故的概念、处理原则及
4、预防措施。2、熟悉医疗事故的分级和违反医疗事故处理法规的法律责任。3、了解医疗事故技术鉴定及赔偿的法律规定。（二）能力目标1、能运用所学法律知识进行病案分析。2、能将所学法律知识运用于护理工作中，维护自身及患者的权益，预防医疗事故的发生。（三）素质目标1、在工作中谨言慎行。 2、责任心强，行为符合法律规范的要求。,第一节 概述,一、医疗事故处理的立法概述1987年6月29日国务院发布了医疗事故处理办法1988年卫生部相继制定了关于医疗事故处理办法若干问题的说明、医疗事故分级标准（试行草案）2002年4月4日国务院第351号令公布医疗事故处理条例于2002年9月1日起正式实施，该条例是处理医疗事
5、故的主要法律依据。1987年国务院颁布的医疗事故处理办法同时作废。,国务院2002年4月4日制定 2002年9月1日起施行,医疗事故处理立法的目的：加强医疗管理规范医疗行为保障医疗安全保障医务人员权利,二、医疗事故的概念（重点） 医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。医疗事故不等于医疗纠纷，医疗纠纷也不一定就是医疗事故。,医疗事故的构成：（五大要件）（一）主体是医疗机构及其医务人员（二）医疗事故发生在医疗活动中（三）行为的违法性（四）过失造成患者人身损害（五）过失行为和后果之间存在因果关系,所谓
6、医疗机构，是指取得医疗机构执业许可证的医疗单位。所谓医务人员，是指依法取得相应资格及执业证书的各级各类卫生专业技术人员 医务人员按业务性质可分为四类：第一、医疗防疫人员(包括中医、西医、卫生防疫、地方病及特种病防治、妇幼保健等技术人员)第二、药剂人员(包括中药，西药技术人员)；第三、护理人员(包括护师、护士、护理员)；第四、其他技术人员(包括检验、理疗、病理、口腔、同位素、放射、营养等技术人员)。,某卫生院值班医生由于家中有事，就让一位刚刚卫校毕业的学生顶替自己上夜班。晚上收治了一名患大叶性肺炎的病人，遂给予输液治疗。夜里，当第一瓶液体滴完后，病人家属找医生续下一瓶液体。该学生睡眼惺忪，在昏暗
7、的房间中信手拿起一个“葡萄糖”液瓶，以为是那瓶已事先加入抗生素准备继续给病人用的液体，换上液体后，继续给病人滴注。大约10分钟后，病人突然大声惊叫，继之抽搐，迅速死亡。再仔细检查输入药物，发现是将装在葡萄糖瓶中的煤油误输给病人了。,案例1,分 析 本案不属于医疗事故。 因为该学生没有得到任何部门的批准和认可，不属于医务人员。 但由于是因学生的过失导致了病人的死亡，根据刑法的规定，该学生应承担刑事责任。 而正是由于值班医生的严重不负责任才导致了事故的发生。如果值班医生不让学生顶替自己值班或该学生稍加查对，这起严重的事故就不会发生了。,没有取得医疗机构执业许可证而行医没有取得执业资格而行医实习期、
8、试用期不得独立执业取得执业资格但未经注册而行医（城镇）执业助理医师不得独立执业不按执业注册的规定行医执业类别执业范围执业地点条例第六十一条：非法行医，造成患者人身损害，不属于医疗事故，触犯刑律的，依法追究刑事责任；有关赔偿，由受害人直接向人民法院提起诉讼。,非法行医,医疗事故的构成：（五大要件）（二）医疗事故发生在医疗活动中,一位老人因感冒去某医院看病，在挂号处因故换了三次科室，挂号员不耐烦了，就在挂号单上写了三个字：老混蛋。老人候诊时看到这三个字，气得当场心脏病发作，最后因抢救无效死亡。,案例2,分 析 本案中，老人是在候诊时死亡的，按现行的有关规定，老人还未进入诊疗护理过程中，不属于医疗事
9、故。 本案中，挂号员不但没有协助病员，反而出言辱骂，是典型的违约行为，医院和挂号员应承担对老人的违约损害赔偿责任，而不是承担医疗事故的责任。,医疗事故的构成：（五大要件）（三）责任主体行为的违法性,医疗事故的行为人必须有诊疗护理工作中的过失医务人员故意伤害他人不属医疗事故过失的种类：过于自信的过失疏忽大意的过失,输血写错床号,擅离职守,给药前未仔细核对患者身份,某疟疾疫区，一男性青年因高热、全身酸痛两天到当地卫生所就诊，以“重感冒”、“劳力感寒”收住观察，并给予抗感染、解热镇痛药物输液治疗。第三天上午，患者上厕所时晕倒，搬回观察室不久即进入昏迷状态，经多方抢救无效，于下午“3时20分死亡。后经
10、当地防疫部门血检，确定为“恶性疟”。经首次医疗事故技术鉴定为“不属于医疗事故”，患方不服，请卫生行政部门移交再次鉴定。 经查实，当地卫生行政部门有明文规定“在高疟区，凡不明原因发热病人，须作血检，并报当地卫生防疫部门”，因而鉴定为“一级甲等医疗事故，医疗机构承担主要责任”。,案例3,分 析 本例患者，如医生能按行政部门的规定进行血检，及时确诊、对症治疗，年轻的生命就不至于过早地失去。虽不是医生直接造成病人的死亡，但其却是违规过失行为导致的严重后果，构成了医疗事故，要承担一定的责任。 绝大多数医务人员的过失行为是因违反诊疗护理规范、常规产生的。,医疗事故的构成：（五大要件）（四）过失造成患者人身
11、损害,某护士因急于下班，而将本该给甲床注射的80万单位青霉素误给乙床无此医嘱的患者注射，同时交叉地将应给乙床注射的8万单位庆大霉素注射给了甲。用药后发现有错，紧急报告医师，立即进行抢救准备，经观察恰遇乙对青霉素没有过敏反应，未造成任何不良影响。,案例4,分 析 护士的行为显然是有过失，但并未对患者造成明显人身损害后果。属于一般医疗差错，因此，不能认定为医疗事故。,有一青年外科医生，结婚不久其妻即有了外遇，双方因此离婚。不久，前妻因阑尾炎来院诊治，该医生给她作了手术。前妻出院后身体健康，但一直未怀孕，为此虽去数家医院检查，未果。由此又引起前妻与再婚丈夫的离婚诉讼。前妻托人求专家检查，并告知了自己
12、婚前曾怀孕堕胎的隐私，经专家鉴定：她的输卵管已被切断并已无法恢复。后经司法机关审理此案，查明是其前夫在阑尾炎手术中故意所为。,案例5,分 析 此案虽造成了患者不孕的不良后果，但由于是医生的故意行为，因此,依据现行医疗事故处理条例就不能再按医疗事故处理。,法律上将行为人实施某种行为时主观上的心理态度（过错）区分为故意和过失两种类型。医疗过失是指医务人员应当预见自己的行为可能产生严重不良后果，因为疏忽大意而没有预见或者已经预见而轻信能够避免的心理态度。过失分为两种： （1）疏忽大意的过失：是指在医疗事故的发生中，行为人应当预见自己的行为可能造成对病员的危害结果，因疏忽大意而未能与见到。 （2）过于
13、自信的过失：是指行为人虽然预见到自己的行为可能导致病员出现危害结果，但是轻信借助自己的技术、经验或有利的客观条件能够避免，因而导致了判断上或行为上的过失，致使对病员的危害结果发生。,医疗事故的构成：（五大要件）（五）过失行为和后果之间存在因果关系（一果多因，需要分清责任程度）,病人王女士，56岁。两天呕吐、腹泻10余次，稀水样大便，无脓血及粘液。收院查体，除有脱水表现外，无其他异常体征。经主治医生再三追问病史，均否认病前进食特殊食物以及共同进餐者有类似症状。因此诊断为急性胃肠炎。对症治疗后，病人脱水情况稍有好转，但呕吐及腹泻仍不止。医生与家属商定，带药回家，如病情变化，随时复诊。病人返家后，同
14、餐的另外三人也先后发病前来就诊。他们把食用假贝母的情况告诉了医生，经检查诊断为食用假贝母中毒，最先发病及就诊的王女士终因中毒太深，经抢救无效死亡。,案例6,分 析王的死亡是由三种原因造成的：一是病人食用假贝母；二是病人就诊时隐瞒病史的真实情况；三是医生的“误诊误治”。 第一和第二两个原因的结合，是本例病人死亡的直接原因。条例第三十三条第五项规定：因患方原因延误诊疗导致不良后果的，不属于医疗事故。,某患者上呼吸道感染静点青霉素，护士按操作规程给予用药。第二天用完药，患者回到家中感到不适，三小时后加重，急送医院抢救无效死亡。家属认为是青霉素过敏致死，反映到市卫生局。经市医学会鉴定，护士在用药上完全
15、按操作规程给药，皮试曾阴性，而且这是在第二天的连续治疗过程中出现的过敏反应，患者的死亡是医疗机构及护士难以预料和防范的，这是由于患者体质特殊而发生医疗意外。 思考：医疗意外属于医疗事故吗？,案例7,医疗意外是指在诊疗护理过程中，由于无法抗拒的原因，导致病员出现难以预料和防范的不良后果的情况。 医疗意外，并不是医务人员的过失所致，而是病员自身体质变化和病情特殊而发生的；在医疗活动由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的，不是医疗事故。,条例第33条规定以下情形均不属医疗事故,1、在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的；2、在医疗活动由于患者病情异常或者患者体质特殊
16、而发生医疗意外的；3、在现有医学科学条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的；4、无过错输血感染造成不良后果的；5、因患方原因延误诊疗导致不良后果的；6、因不可抗力造成不良后果的。,三、医疗事故的分级1、一级医疗事故:是造成患者死亡、重度残疾的；2、二级医疗事故：是造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；3、三级医疗事故：是造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的；4、四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。具体分级标准由国务院卫生行政部门制定。,某医师在农村巡回医疗过程中，在条件不具备的情况下，为一子宫颈癌患者施行盆腔清扫手术。医生在手术中由于担心切除不彻底影响
17、治疗效果，于是大刀阔斧地进行清扫手术。结果手术后病人无尿，抢救无效死亡。经尸检发现死者的双侧输尿管均被切除，是造成死者不能排尿以致死亡的直接原因。 思考：这是一起几级医疗事故？,案例8,病员陈女士，27岁。因鼻塞并头痛到医院门诊检查。接诊医师为检查鼻道，将浸有药液的棉片塞入双侧鼻孔。2分钟后，病人诉说疼痛，随即取出药棉核对，方发现误将2硝酸银药棉当作1麻黄素药棉置入。立即检查发现鼻粘膜变为灰白色，迅速以生理盐水冲洗后收住院治疗。经过积极治疗，双侧下鼻甲及鼻中隔粘膜坏死，逐渐脱落愈合，18天后出院。硝酸银属腐蚀剂，用于烧灼粘膜溃疡、出血及裂口等治疗。鼻道疾患检查应用麻黄素，促使粘膜收缩。但医师没
18、有执行用药前的查对制度， 误将腐蚀剂置入，造成鼻粘膜烧伤、坏死，从而增加了病员的 痛苦。延长了治疗时间。这就属于造成明显人身损害后果的，因此属于医疗事故。思考：本案例属于几级医疗事故？,案例9,四、医疗事故处理的原则（重点）（一）公开原则（二）公平原则（三）公正原则（四）及时、便民原则,医疗事故发生的主要原因：,一、医务人员的因素二、管理因素三、器械、药品、医疗卫生材料四、环境五、病人因素 医疗事故是不可避免的，但绝非是必然发生的。如何预防医疗事故的发生，不仅是卫生行政部门、医疗机构及医务人员合力共创的事情，更是医患双方合力共同对付疾病的事情。,第二节 医疗事故预防与处置的法律规定,一、医疗事
19、故的预防（重点）（一）遵守有关法律、法规、规范及职业道德（二）进行法律、法规、规范及医德培训和教育（三）设置质量监控部门和配备专门人员（四）制订防范、处理预案（五）尊重患者知情同意权,医疗事故的防范,学习执业规范 规范执业行为 尊重病人权利 严格医院管理 控制医疗成本 改善服务态度,要求做的必须做 禁止做的绝不做,病例资料的管理,1、病例的书写与保管2、病例资料的真实与完整3、患者可以依法获得病例资料4、对主观性病例资料的管理,医疗机构管理条例实施细则第五十三条: 医疗机构的门诊病历的保存期不得少于十五年 住院病历的保存期不得少于三十年医疗事故处理条例 第八条： 因抢救急危患者未能及时书写病历
20、的，有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记，并加以注明。,二、医疗过失的报告 发生或者发现医疗过失行为，医疗机构及其医务人员应当立即采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大。（一）医疗机构内部报告制度（二）医疗机构向卫生行政部门报告制度,二、处置,1、报告,科室负责人,质量监控部门,机构负责人,调查、核实,卫生行政部门,通报患者,医务人员,12小时原则,发生下列重大医疗过失行为的，医疗机构应当在小时内向所在地卫生行政部门报告：1导致患者死亡或者可能为二级以上的医疗事故2导致人以上人身损害后果；3国务院卫生行政部门和省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门规定的其他情形,三
21、、医疗事故的处置（一）病例管理资料和现场实物封存 严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺病例资料（二）病历资料的复印（三）尸检 患者死亡，医患双方当事人不能确定死因，或者对死因有异议的应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。尸检应当由按国家有关规定取得相应资格的机构和病理解剖专业技术人员进行。拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任。,第三节 医疗事故技术鉴定的法律规定,一、医疗事故技术鉴定概念 是指对某一起医疗纠纷作出技术审定，通过调查研究，以医学科学为指导，判明医疗纠纷的性质，即是否属于医疗事故
22、，并进而分析事故产生的原因，指出原因和后果的关系，明确主要责任者和其他责任者。,第三节 医疗事故技术鉴定的法律规定,二、医疗事故技术鉴定组织机构 新条例在总结经验的基础上，规定由医学会负责组织医疗事故技术鉴定。医学会建立医疗事故技术鉴定的专家库。 区、县（市）医学会负责首次鉴定； 省、自治区、直辖市地方医学会负责再次鉴定； 中华医学会负责疑难、复杂、重大医疗事故鉴定。,三、医疗事故技术鉴定的提起（一）医疗行政部门移交鉴定（二）医患双方共同委托鉴定（三）人民法院自行组织鉴定,四、医疗事故技术鉴定专家组及组成人员条件 1、业务素质、执业品德 2、受聘机构、经验限制 3、不受地域限制回避原则 1、争
23、议的当事人或其近亲属 2、与争议有利害关系 3、可能影响公正鉴定的关系人,五、医疗事故技术鉴定的内容（一）医疗行为是否违反医疗卫生管理法律法规 （二）医疗过失行为与人身损害后果之间是否存在因果关系 （三）医疗过失行为在医疗事故中的责任程度,完全责任，指医疗事故损害后果完全由医疗过失行为造成。主要责任，指医疗事故损害后果主要由医疗过失行为造成，其他因素起次要作用。次要责任，指医疗事故损害后果主要由其他因素造成，医疗过失行为起次要作用。轻微责任，指医疗事故损害后果绝大部分由其他因素造成，医疗过失行为起轻微作用。,六、医疗事故技术鉴定的程序,申请医疗事故技术鉴定所需材料：1、住院患者的病程记录、死亡
24、病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历资料原件； 2、住院患者的住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等病历资料原件； 3、抢救急危患者，在规定时间内补记的病历资料原件 4、封存保留的输液、注射用物品和血液、药物等实物或者依法具有检验资格的检验机构对这些物品、实物作出的检验报告； 5、与医疗事故技术鉴定有关的其他材料,七、医疗事故技术鉴定的结论 鉴定书内容：1、双方的基本情况及要求；2、当事人提交的材料和负责鉴定工作的医学会的调查材料；3、对鉴定过程的说明；4、医疗行为是否违反医疗
25、卫生管理法律法规5、医疗过失行为与人身损害后果之间是否存在因果关系；6、医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度；7、医疗事故等级；8、对医疗事故患者的医疗护理医学建议。,第四节 医疗事故赔偿的法律规定,一、医疗事故赔偿争议的解决途径（一）医患双方协商解决（最快捷有效）（二）卫生行政部门调解（双方自愿）（三）诉讼解决（最终途径）,二、医疗事故赔偿的基本原则1、医疗事故等级2、责任程度3、损害后果与患者原有疾病状况的关系4、不属于医疗事故，医疗机构不承担赔偿责任,三、医疗事故赔偿项目和标准计算1、医药费2、误工费3、住院伙食补助费4、陪护费5、残疾生活补助费6、残疾用具费7、丧葬费8、被抚养人
26、生活费9、交通费10、住宿费11、精神损害抚恤金,第五节 违反医疗事故处理法规的法律责任,一、行政责任二、民事责任三、刑事责任,一、行政责任,（一）卫生行政部门及其工作人员的行政责任1、接到医疗机构关于重大医疗过失行为的报告后，未及时组织调查的；2、接到医疗事故争议处理申请后，未在规定时间内审查或者移送上一级人民 政府卫生行政部门处理的；3、未将应当进行医疗事故技术鉴定的重大医疗过失行为或者医疗事故争议移 交医学会组织鉴定的；4、未按照规定逐级将当地发生的医疗事故以及依法对发生医疗事故的医疗机 构和医务人员的行政处理情况上报的；5、未依照本条例规定审核医疗事故技术鉴定书的。6、卫生行政部门的工
27、作人员在处理医疗事故过程中违反规定，利用职务上的 便利收受他人财物或者其他利益，滥用职权，玩忽职守，或者发现违法行 为不予查处，造成严重后果，尚不够刑事处罚的，依法给予降级或者撤职 的行政处分。,（二）医疗机构及其医务人员的行政责任1、未如实告知患者病情、医疗措施和医疗风险的；2、没有正当理由，拒绝为患者提供复印或者复制病历资料服务的；3、未按照国务院卫生行政部门规定的要求书写和妥善保管病历资料的;4、未在规定时间内补记抢救工作病历内容的；5、未按照本条例的规定封存保管和启封病历资料和实物的；6、未设置医疗服务质量监控部门或者配备专（兼）职人员的；7、未制定有关医疗事故防范和处理预案的；8、未
28、在规定时间内向卫生行政部门报告重大医疗过失行为的；9、未按照本条例的规定向卫生行政部门报告医疗事故的；10、未按照规定进行尸检和保存、处理尸体的。,二、民事责任,所谓民事责任，根据民法通则第119条规定：侵害公民身体造成伤害的，应当赔偿医疗费、因误工减少的收入、残废者生活补助费等费用；造成死亡的，并应当支付丧葬费、死者生前扶养的人必要的生活费等费用。 公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产，侵害他人财产、人身的，应当承担民事责任。,三、刑事责任,医疗事故罪是指医务人员严重不负责任，过失造成就诊人员死亡或严重损害就诊人身体健康的行为。,(1)卫生行政部门的工作人员在处理医疗事故过程中违反本条例
29、的规定，利用职务上的便利收受他人财物或者其他利益，滥用职权，玩忽职守，或者发现违法行为不予查处，造成严重后果的，依照刑法追究刑事责任。(2)对医务人员的处罚,刑法第335条规定，医务人员由于严重不负责任，造成就诊人死亡或者严重损害就诊人身体健康的，处三年以下有期徒刑或者拘役。(3)参加医疗事故技术鉴定工作的人员违反本条例的规定，接受申请鉴定双方或者一方当事人的财物或者其他利益，出具虚假医疗事故技术鉴定书，造成严重后果的，依照刑法追究刑事责任。(4)以医疗事故为由，寻衅滋事、抢夺病历资料，扰乱医疗机构正常医疗秩序和医疗事故技术鉴定工作，依照刑法关于扰乱社会秩序罪的规定，依法追究刑事责任。,本次课
30、重点回顾：,1、医疗事故的概念和构成要件；2、医疗事故的处理原则；3、医疗事故的预防措施；4、医疗事故的分级；5、违反医疗事故处理法规的法律责任。,自测题：,阅读病例，回答问题： 患者，男婴，1岁，因面色苍白，发热、呕吐5天，以营养不良性贫血入院。入院后医嘱：10%氯化钾10加入10%葡萄糖液500静脉点滴。值班护士没有认真阅读医嘱，将10%氯化钾10直接静脉推注。注射完毕发现患儿昏迷、抽搐、心脏骤停。立即组织抢救，行人工呼吸、心脏按压，注射钙剂、脱水剂等。经多方抢救无效死亡。问题思考：1、本案是否构成医疗事故？ 2、若构成医疗事故，责任主体是谁？ 3、若构成医疗事故，应如何定级？,课后作业：,1、自学教材178185页医疗事故处理条例2、预习下次课内容（第十三章 护士活动相关的各种法律法规）,结束！,
