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1、人体所需营养素,水 碳水化合物 蛋白质 脂类 矿物质 膳食纤维 维生素,营养素：机体为了维持生命和健康，保证生长发育、活动和生产劳动的需要，必须从食物中获取的必需的营养物质，包括人体消化、吸收和利用的有机和无机物质。,MHD患者营养不良发生率高达3050%,Am J Nephrol 2005;25(Suppl.1)6-28,约3050%透析患者存在蛋白质-能量营养不良尿毒症营养不良与死亡和住院事件风险增加密切相关营养状态是慢性血液透析患者临床预后的重要预测因子,www.dopps.org,不同国家MHD患者血清白蛋白水平,2010年2014年间血清白蛋白变化趋势，白蛋白达标率并没有得到明显提高
2、 www.dopps.org,营养不良增加MHD患者死亡率,营养不良是透析患者死亡的重要危险因素,Edmund G. Lowrie et al. Am.J.Kidney Dis. 15,458,透析患者的血清白蛋白水平与死亡风险呈负相关；当血清白蛋白浓度由4.0g/dl降至3.5g/dl时，死亡率增加1倍；当白蛋白浓度继续降至3.03.5g/dl时，相对死亡风险会增加5倍。,营养不良加速透析患者动脉粥样硬化,营养不良炎症反应动脉粥样硬化综合征 (MIA综合征),Zyga S, et al. J Ren Care. 2011;37(1):12,营养不良的发生机理,蛋白质能量摄入不足,营养物质丢失
3、过多,蛋白质分解代谢增强,营养不良,多种因素相互作用的结果:非透析相关性因素透析相关性因素其他因素,Am J Kidney Dis, 2000，35(6),S2:S9,MHD患者营养不良的原因,MHD营养不良的原因,非透析相关性因素营养摄入不足： 食欲不振，营养摄入减少 限制蛋白质摄入：为了控制透析间期体重的增加；高磷血症患者，为了限制磷的摄入 药物不良反应：铁剂、磷结合剂、抗生素等均有胃肠刺激性,Am J Kidney Dis, 2000，35(6),S2:S9,MHD营养不良的原因,非透析相关性因素分解过快，消耗、丢失多：代谢性酸中毒：可促进蛋白的分解，降低胰岛素样生长因子及生长激素受体的
4、表达内分泌紊乱：胰岛素抵抗 营养摄入不足是MHD营养不良最主要的原因,Am J Kidney Dis, 2000，35(6),S2:S9,Seminars in Dialysis, 2015, 28(2):159,53933例患者，近一半患者蛋白摄入1.0g/kg.d,MHD营养不良的原因,透析相关因素 透析不充分：体内毒素蓄积，影响食欲透析导致营养成分丢失： 血透可丢失氨基酸、各种水溶性维生素及微量元素的丢失 不同的透析模式存在差异：聚砜膜透析器，每次普通血透丢失2.5g白蛋白，同一透析器进行前稀释HDF，白蛋白丢失达8g，后稀释HDF，每次白蛋白丢失则高达25g,Am J Kidney D
5、is, 2000，35(6),S2:S9,MHD营养不良的原因,透析相关因素 透析膜的生物相容性差：激活补体，蛋白质分解增加透析并发症：出现感染、心衰等并发症普遍存在的炎症反应，进一步消耗体内储备蛋白和脂肪,Am J Kidney Dis, 2000，35(6),S2:S9,MHD营养不良的原因,其他因素： 个体的饮食习惯精神抑郁、厌食部分因丧失劳动力，家庭经济负担,没有任何一种单一的指标能够全面反映MHD患者的营养状态 多种方法相结合可使MHD营养不良的判断更具敏感性和特异性应采用综合、有效的方法评估MHD患者的营养状态,MHD患者营养状况的评估,食谱调查主观综合性营养评估(Subjecti
6、ve global assessment, SGA)客观评估法机体组成成分的测定,MHD患者营养状况的评估,食谱调查MHD患者定期进行3天的饮食记录，提供有关蛋白质、能量及其他营养物质的摄入情况由受过专门训练的营养师，进行分析，评估营养和能量的摄入是否合理，并对患者进行饮食指导,MHD患者营养状况的评估,MHD患者营养状况的评估,主观综合性营养评估(Subjective global assessment, SGA)： 基于病史和体格检查的主观的简单方法，包括体重变化、饮食、胃肠道症状、活动能力、营养相关的疾病等病史：体重改变，饮食摄入，胃肠道症状(厌食、呕吐、腹泻等)，活动能力、潜在疾病体格
7、检查：皮下脂肪、肌肉 根据SGA，可将营养水平分为三类：营养良好、轻或中度营养不良、重度营养不良,SGA营养评定量表,MHD患者营养状况的评估,客观评估法： 1.人体测量：检测人体脂肪、肌肉及水分在人体内所占的比例，可有效反映MHD患者营养状态标准体重：相对体重：实际体重/标准体重体重指数(BMI):肱三头肌皮褶厚度及肩胛下皮肤皱褶：标志身体脂肪，正常值90%，提示脂肪储存量的减少、热量摄入不足 臂中肌围测定：标志肌肉含量，正常值90%，提示蛋白质摄入不足、肌肉体积减少,MHD患者营养状况的评估,客观评估法：2. 生化指标：血清白蛋白：反映内脏的蛋白储藏，能够反映MHD患者的营养状态检测值可能
8、受多种因素干扰透析患者营养不良的晚期指标K/DOQI标准: 40g/L，提示营养不良血清前白蛋白：半衰期约23天，反映营养状态较白蛋白更为敏感。K/DOQI标准:300mg/L，提示营养不良。,MHD患者营养状况的评估,客观评估法：2.生化指标：胆固醇：低胆固醇血症与蛋白质能量营养不良相关，反映热量摄入不足 血肌酐：透析前血肌酐水平与饮食中蛋白质摄入及躯体的骨骼肌体积呈正比，可代表透析患者营养状态 转铁蛋白：半衰期约8天，是营养不良的早期指标 胰岛素样生长因子(IGF-1)：较前白蛋白及转铁蛋白更加敏感,MHD患者营养状况的评估,客观评估法：2.生化指标：蛋白质相当的总氮呈现率(protein
9、 nitrogen appearance, PNA)或蛋白分解代谢率(PCR): 反映总的蛋白质分解和蛋白质摄入情况理论依据：在氮平衡为零的稳定状态下，氮摄入和氮排出之差为零，根据透析间期血中尿素氮的变化和尿及透析液中尿素氮的含量来计算。PNA从数学意义上等同于蛋白分解代谢率,MHD患者营养状况的评估,机体组成成分的测定同位素稀释法：生物电阻抗测定：双能X-线光子吸收测定(DXA)：利用X线产生稳定的、双能的光子束，这些光束通过身体以直线方式被反射回来，不同组织减弱X的程度不同。根据被减弱和未被减弱光束的比值计算身体的组成其他影像学方法：MRI,K/DOQI指南推荐用于MHD患者的营养监测指标
10、及评估频率-1,Am J Kidney Dis 2000, 35(6),Suppl2:S17,K/DOQI指南推荐用于MHD患者的营养监测指标及评估频率-2,Am J Kidney Dis, 2001,37(1), S2:S66,MHD患者营养不良的防治指南,MHD患者营养不良的防治,1.加强对透析患者的营养管理患者的健康教育：在透析的开始阶段，使患者顺利由低蛋白饮食过渡到高蛋白饮食定期评估患者的营养状况：了解患者的饮食习惯等，协助患者制订详细的个体化饮食治疗方案,2.合理的透析治疗充分透析：改善患者的食欲、改善机体对胰岛素的敏感性，降低分解代谢使用生物相容性好的透析膜纠正酸中毒：选用碳酸氢钠
11、透析液，透析间期口服碳酸氢钠纠正酸中毒,MHD患者营养不良的防治,3.合理的饮食 (i) 能量：能量摄入充足是有效利用摄入的蛋白质和保持机体营养储备的先决条件 K/DOQI推荐每日膳食中热量的摄入：60岁以下，35kcal/kg.d 60岁以上者，为3035kcal/kg.d能量构成：碳水化合物占热量摄入的5560%，脂肪占2030%，蛋白质占1520%,Am J Kidney Dis 2000, 35(6), Suppl 2: S17,NKF-K/DOQI慢性肾衰竭营养问题的临床实践指南,MHD患者营养不良的防治,3.合理的饮食 (ii) MHD患者的蛋白摄入：K/DOQI推荐每天蛋白摄入:
12、1.2g/(kg.d)摄入的蛋白质至少有50%应是高生物价蛋白,Am J Kidney Dis 2000, 35(6), Suppl 2: S17,MHD患者营养不良的防治,Kalantar-Zadeh K,et al. Clin J Am Soc Nephrol，2010,5:519,蛋白摄入增加，相应会带来磷摄入的增加,高磷血症是死亡率的一个独立危险因素,N = 40,538,死亡风险(RR, 95% CI),血磷, mg/dL, 3( 0.97),45(1.31.6),56(1.61.9),67(1.92.3),78(2.32.6),89(2.62.9), 9( 2.9),34(0.97
13、1.3),0.0,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,1.6,1.8,2.0,2.2,K/DOQI 目标范围3.55.5 mg/dL(1.11.78 mmol/L),2.4,Block GA et al. JASN 2004;15:2208,Kidney Int 2011,80:348,50000例MHD患者 蛋白摄入1.0增加至1.4g/kg.d 血磷从5.8mg/dl略增加到6.5mg/dl,Shinaberger CS, Am J Clin Nutr 2008，88:1511,死亡相对危险性,30075例MHD患者，蛋白质摄入、血磷变化与死亡危险的关系,选择合适的蛋白
14、尿不同的蛋白质含磷量不同，即磷/蛋白质比值不同：磷/蛋白质比值，鸡蛋清为1.4，鸡蛋黄为24.7，奶昔则达41.3磷的存在形式：无机磷、有机磷及植酸盐，无机磷吸收率达90100%最理想的是进食蛋白含量高、磷含量低的食物：尽量选择磷/蛋白质比值低的食物，避免食用含大量添加剂的肉、火腿、罐头等,如何减少因蛋白摄入而带来的磷?,3.合理的饮食 (iii) 脂肪的摄入：针对血透病人的脂质代谢异常，美国心脏病学会推荐，脂肪提供的热卡不超过30%，脂肪中饱和脂肪酸应少于10%，胆固醇不超过300mg/d,MHD患者营养不良的防治,3.合理的饮食 (iv) 钾、磷、钙、铁等矿物质：饮食中蛋白质含量与钾含量、
15、磷含量密切相关，为纠正高钾血症或高磷血症而限制饮食，应尽可能根据患者的具体饮食情况采取相应对策、个体化指导 为了避免因限制磷而导致蛋白质摄入的不足，必要时肠道内使用磷结合剂铁剂：使用促红素纠正肾性贫血时，根据血清铁蛋白水平等，补充铁剂。,MHD患者营养不良的防治,3.合理的饮食 (v) 维生素及其他营养素透析患者常缺乏活性VitD，根据体内VitD及钙磷、iPTH水平等合理补充VitD3血透患者血液中VitB2,B1,烟酸和生物素水平多数正常，部分患者可存在水溶性维生素的缺乏血透患者可能存在锌、硒的缺乏肉碱：补充肉碱可明显改善透析患者的营养状况，改善患者的不适、肌肉无力、透析中抽搐等。,Am J Kidney Dis 2000, 35(6), Suppl 2: S17,MHD患者营养不良的防治,4.MHD患者的强化营养治疗 对于依靠饮食，无法满足蛋白尿和能量需要的患者，需给予营养支持治疗增加饮食中的蛋白质和能量的比例口服必需氨基酸，如-酮酸 如果口服的营养物质不充分(包括营养补充制剂)，必要时给予管饲,MHD患者营养不良的防治,4.MHD患者的强化营养治疗透析中胃肠外营养(IDPN)：在透析中进行超滤，可减少液体超负荷的危险IDPN结合摄食仍不能满足蛋白质能量的需求，可考虑采用完全或部分的胃肠外营养,MHD患者营养不良的防治,
