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1、血液透析入门,1,肾脏的功能,一、调节。二、排泄。三、分泌。四、合成。,2,调节水、电解质及酸碱平衡,肾小球滤过原尿约180L/日，原尿中各种小分子物质与血浆浓度相同近球小管主动重吸收70%的Na+和绝大部分K + ，伴随Na+的重吸收进而出现Cl-的被动重吸收及水和葡萄糖的重吸收，HCO3-与被Na+置换出来的H +结合，生成碳酸再分解出CO2迅速进入近球小管细胞远曲小管及集合管重吸收Na+和HCO3-、水，分泌K + 、H +和NH3终尿约1.5L/日,3,排泄自身代谢产物及外来化学物质,水占95%97%有机盐：尿素、肌酐、马尿酸、尿胆素等无机盐：氯化钠、硫酸盐、磷酸盐、钾、铵等酚红、青霉
2、素等,4,分泌三类激素,近球小体 肾素 血管紧张素肾小球、系膜细胞、集合管 前列腺素族 、肾脏血管舒缓素-激肽系统肾脏间质纤维细胞 促红细胞生成素 25(OH)D3 25(OH)D1羟化酶 1,25(OH)D3,5,合成葡萄糖糖异生,由简单的非糖前体（乳酸、甘油、生糖氨基酸等）转变为糖(葡萄糖或糖原)的过程 ；一般肝脏占90%，肾脏占10%，严重饥饿状态下肾脏合成比例可升至40%,6,肾脏替代治疗,7,血液净化溶质清除原理,弥散 Diffusion对流 Convection吸附 Adsorption,8,9,小分子物质,氯化钠 Sodium Chloride 58.5尿素 Urea 60磷酸
3、Phosphate Acid 96肌酐 Creatinine 113尿酸 Uric Acid 168葡萄糖 Glucose 180,10,中分子物质,多肽 Peptide A 778 VitB12 Vitamin B12 1355菊糖 Inulin 52002微球蛋白 2-microglobulin 11800肝素 Heparin 11200肌球蛋白 Myoglobin 17000因子D Factor D 24000白介素1 Interleukin-1 31000蛋白酶 Pepsin 35000肿瘤坏死因子 Tumor Necrosis Factor 39000- 225000,11,大分子物
4、质,前白蛋白 Pre-albumin 55000抗凝血酶 Antithrombin 3 65000白蛋白 Albumin 66000血红蛋白 Hemoglobin 68000凝血酶原 Prothrombin 68000转铁蛋白 Transferrin 76500免疫球蛋白G IgG 160000纤维蛋白原 Fibrinogen 341000二聚体 Fibronectin (dimer) 450000,12,何时开始透析,急性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭急性药物毒物中毒其他,13,急性肾功能衰竭,少尿或无尿12小时以上；严重的水钠潴留（充血性心力衰竭、肺水肿、心包积液等），包括高钠或低钠；严重高钾血
5、症（6.5mmol/L）；,严重酸碱失衡 出现烦躁、恶心呕吐等症状；,14,慢性肾功能衰竭,一般eGFR10mmol/L糖尿病患者eGFR15mmol/L,水钠潴留、高血压； 高血钾、代谢性酸中毒； 高磷血症； 贫血,15,药物或毒物中毒,常规处理后，高级生命支持下病情持续进展，出现昏迷、低血压、低体温、低通气等；出现药毒物正常代谢途径障碍，如心脏、肝脏、肾脏功能损害；已知进入体内的药毒物剂量、浓度超过致死剂量或浓度，或毒素及其代谢产物存在延迟效应,16,其他,难治性充血性心力衰竭、肺水肿；肾病综合征、肝硬化肝肾综合征；严重电解质紊乱，高钾、高镁、高钙、高钠、低钠、低钙；肝功能衰竭，肝性脑病、
6、高胆红素血症；急性呼吸衰竭，严重一氧化碳中毒；多脏器功能障碍综合征；牛皮癣，精神分裂症,17,血液透析的相对禁忌,休克、低血压；严重出血；严重心脑并发症，如明显心脏增大伴心功能减退、脑出血严重心律失常；精神障碍不能合作；全身衰竭；有经血传染病而无单独透析设备或隔离透析单元者；,18,透析前的准备,填写签署知情同意书；检查血常规、生化、免疫等项目；建立血管通路；开展透析前患者教育,19,常见血管通路,临时性血管通路 股静脉置管 颈内静脉置管 锁骨下静脉置管长期留置导管永久性血管通路 自体动静脉内瘘 移植物动静脉内瘘,20,21,22,23,常用透析设备,24,25,血液透析滤器,26,透析过程,冲洗、启动透析机 建立血管回路 透析后评价 初始透析 透析终止 制定透析方案 监测患者及透析监视器 检查透析机,27,透析抗凝,常规肝素抗凝低分子肝素抗凝无肝素抗凝局部枸橼酸钠抗凝,28,透析急性并发症,失衡综合征 心血管并发症 低血压 心力衰竭 严重心律失常 心包炎 高血压 心绞痛、心肌梗死 心脏骤停 脑出血 透析器首次使用综合征 急性溶血 严重出血 空气栓塞 肌肉痉挛,29,透析远期并发症,贫血透析性骨病透析性脑病病毒性肝炎周围神经病变焦虑-抑郁状态,30,其他血液净化方式,单纯超滤血液滤过连续性血液净化血浆置换血液灌流免疫吸附,31,
