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1、第二章 呼吸系统疾病病人的护理第九节 胸膜炎及胸腔积液病人的护理何吴赟,胸腔积液病人的病因分析。,胸膜炎及胸腔积液病人的身体状况及主要护理措施。,在学习过程中注意理论联系实践，理解胸腔穿刺术的护理。,重点,难点,注意,护理措施,5,主要内容,胸膜腔的解剖,胸腔也称胸膜腔，由脏层胸膜和壁层胸膜组成的潜在的间隙。,胸膜腔是一个位于肺和胸 壁之间的潜在腔隙,肋,肺,胸膜,胸膜腔,胸腔解剖,概念：胸膜炎是由于感染、肿瘤、变态反应、化学性和创伤性等多种疾病引起的胸膜壁层和脏层的炎症。按病变性质可分为纤维蛋白性胸膜炎（又称干性胸膜炎）和渗出性胸膜炎。 表现：临床上除原发病表现外，常有发热、干咳及胸痛，可出
2、现胸水，随胸水量增加胸痛可逐渐缓解，而呼吸困难逐渐加重。 病因：大多继发于肺部和胸部的病变，也可为全身性疾病的局部表现。 临床上以结核性胸膜炎较常见，按病理学分类可分为干性胸膜炎和渗出性胸膜炎。本节主要介绍结核性胸膜炎。,胸水形成机制,正常情况下，胸膜腔内含有微量液体约120ml，起润滑作用。产生：液体由胸腔尖顶区壁层胸膜体循环的毛细血管产生，上部(胸腔尖顶区)下部。 吸收：在胸腔最基底区主要由横膈面和纵隔面上的淋巴管微孔来重吸收（泵）产生和吸收处于动态平衡状态脏层胸膜对胸水循环作用很小,壁层胸膜 胸膜腔 脏层胸膜,胸水循环的机制,静水压30,胶体渗透压34,静水压24,34,无压力梯度,5
3、胶体渗透压,-5 腔内负压,液体渗入胸膜腔,30-(-5)-(34-5)=6,24-(-5)-(34-5)=0,胸水循环与有关压力(cmH2O)关系示意图,壁层胸膜的淋巴管通过微孔（2-10 m）直接和胸膜腔相同胸水的吸收是整体吸收，而非扩散吸收胸水吸收时蛋白含量不增加胸水蛋白含量可以显示胸液的性质淋巴管最大的吸收量为基础值的约30倍胸腔积液：任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即产生胸腔积液，简称胸水。,1,概念：胸腔积液（简称胸水）是指任何原因使胸腔内液体形成过多或吸收过少，导致胸腔内液体的异常积聚。正常情况下，胸膜腔内含有微量润滑的液体（约0.3ml/kg，即120ml），液体由胸
4、腔尖顶区壁层胸膜产生，并在胸腔最基底区主要由横膈面和纵隔面上的淋巴管微孔来重吸收，其产生和吸收处于动态平衡状态。 表现：呼吸困难、胸痛及咳嗽等。 病因：包括肺、胸膜和肺外疾病，其发生与胸膜毛细血管内静水压升高、胸膜通透性增加、胸膜毛细血管内胶体渗透压下降、壁胸膜淋巴引流障碍以及损伤等有关。 分类：漏出液、渗出液、血液（血胸）、脓液（脓胸）和乳糜液（乳糜胸）。,过去认为脏层胸膜是胸水吸收的主要途径，但目前认为脏层胸膜的淋巴管不与胸膜腔相通，主要吸收水分，蛋白质重吸收少，故其在胸水的重吸收中作用有限。正常人每天胸膜腔胸液交换量约为200ml液体通过（远低于过去认为的每天0.51L）。任何原因导致胸
5、液产生加速或吸收减少，则出现胸腔积液。,胸腔积液的病因,胸膜毛细血管内静水压增高漏出液 如充血性心衰，上腔静脉受阻胸膜毛细血管内胶体渗透压降低漏出液 如肝硬化低蛋白血症胸膜通透性增高渗出液 如胸膜炎症壁层胸膜淋巴回流障碍渗出液 如肿瘤引起淋巴管阻塞胸膜损伤血液、乳糜液、脓液 如外伤引起血管、食管或胸导管破裂,胸腔积液的病因,5,健康史,身体状况,辅助检查,治疗要点,胸膜炎,结核分枝杆菌、肺炎球菌、金黄色葡萄球菌、链球菌等感染病史。 肺癌、胸膜间皮瘤、淋巴瘤及胸外转移癌等肿瘤病史。 系统性红斑狼疮、风湿病等免疫性疾病病史。 肺梗塞、胸部挫伤及食管破裂等病史。,起病情况,诊治经过,既往健康状况,胸
6、腔积液,肺结核（特别是结核性胸膜炎）、胸膜肿瘤、心力衰竭、缩窄性心包炎、上腔静脉阻塞、低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征及胸部损伤等病史。,起病情况,诊治经过,既往健康状况,身体状况,1.症状,呼吸困难、胸痛及咳嗽等，病因不同，症状各异，其中呼吸困难是胸腔积液的最常见症状。 胸腔积液症状和积液量有关，积液量少于300500ml时症状多不明显；大量积液时心悸及呼吸困难明显加重。,（1）结核性胸膜炎,多见于青年人，表现干咳、低热、盗汗及消瘦等结核中毒症状。 干性胸膜炎主要表现为胸痛，渗出性胸膜炎，随着胸水量的增加胸痛可缓解，但胸闷、气促、呼吸困难加重。,胸膜摩擦感：正常时胸膜脏层和壁层之间滑润，呼吸运
7、动时不产生摩擦感。当各种原因引起胸膜炎症时，因纤维蛋白沉着于两层胸膜,使其表面变为粗糙,呼吸时脏层和壁层相互摩擦,可由检查者的手感觉到,似皮革相互摩擦的感觉，称为胸膜摩擦感。 胸膜摩擦音 当胸膜面由于炎症而变得粗糙时，随着呼吸便可出现脏胸膜和壁胸膜间的摩擦声，即胸膜摩擦音。声音的性质差别很大，有的声音柔软细微，有的声音很粗糙。,（2）恶性胸腔积液,多见于中年以上病人，一般无发热，胸部隐痛，伴消瘦和呼吸道或原发部位肿瘤的症状。,（3）炎性积液,多为渗出性，常伴有咳嗽、咳痰、胸痛及发热。,（4）心力衰竭所致胸腔积液,多为漏出液，有心力衰竭的表现。,2.体征,少量积液时，体征不明显。中等至大量胸腔积
8、液时体征明显。肺外疾病引起者可有原发病的体征。,气管偏向健侧 患侧胸廓饱满 语颤减弱或消失 积液区叩诊为浊音或实音 积液区呼吸音和语音传导减弱或消失 胸膜摩擦感和胸膜摩擦音（胸水少时）,体征,体征,结核性胸膜炎病人因不能与亲友密切接触，易产生悲观情绪。 恶性胸腔积液病人，因胸水产生快，疗效差，预后不良，易产生烦躁、焦虑及恐惧等心理，甚至失去治疗信心。,游离性胸腔积液极小量时胸部X线仅见肋膈角钝积液量增多时显示向外、向上的弧形上缘的积液影大量积液时患侧胸部有致密影，气管和纵隔推向健侧包裹性胸腔积液不随体位改变而变动，边缘光滑饱满，多局限于叶间或肺与膈之间,X线检查,确定胸腔积液的诊断方法： 1、
9、临床表现：咳嗽、胸痛、胸闷（0.5L） 2、胸腔积液体征 3、胸部X线检查 4、胸部CT：少量、包裹性积液和肿块； 5、超声波检查（B超）：探查和定位；,确定胸腔积液的诊断方法,胸部X线检查少于200ml难以作出诊断；200500ml时仅显示肋膈角变钝；积液增多时呈外高内低弧形阴影： 第4前肋以下为少量积液； 第4至第2前肋之间为中量积液； 第2前肋以上为大量积液。,少量胸腔积液，患侧肋隔角变钝或消失。 中等量积液，呈内低外高的弧形阴影。 大量积液，整个患侧胸部呈致密阴影，气管和纵隔推向健侧；积液时常遮盖肺内原发病灶。 肺部CT有助于病因诊断。,少量积液 中量积液,少量胸腔积液,中等量胸腔积液
10、 X线胸片患侧胸下部或中下部显示密度较高的均匀阴影，积液上缘呈向外、向上的弧形。,中量胸腔积液,中量胸腔积液,大量胸腔积液 X线胸片患侧胸部大部分呈均匀的致密阴影，肺尖一般仍可看见含气的肺组织，气管和纵隔向健侧移位，膈肌下降，患侧肋间隙增宽。,胸腔积液,大量胸腔积液,大量胸腔积液,包裹性胸腔积液,胸腔积液,肺底积液 侧位片合并肺不张 纵隔非一致性移位胸膜增厚 肺野透亮度下降中等、大量积液掩盖肺内病变 需行肺门断层片、CT等检查,胸腔积液的特殊类型,1、肺底积液，胸片特点：膈肌影像升高，膈顶向外侧移至1/3处。,2、包裹性胸膜炎 胸片见胸壁显示“D”字形致密影,3、叶间积液 胸片见一梭形或纺锤形
11、阴影,4、液气胸,胸膜病变发现其他相关病变（肿瘤、间质病等）引导活检,右侧结核性胸膜炎。右侧胸腔中量积液并壁层胸膜增厚，胸膜面光滑,超声检查,常用于估计胸腔积液的量和深度，协助胸腔穿刺术穿刺点的定位。,能诊断 100ml 的少量胸腔积液，B 超显示为透声良好的液性暗区。,胸腔积液 B 超表现,漏出液与渗出液的鉴别,胸水检查,可鉴别漏出液和渗出液，有助于病因诊断，并可作为一种治疗方法。,区别漏出液和渗出液,漏出液和渗出液两者的鉴别是胸腔积液诊断的首要条件漏出液多为全身因素：心功能不全、肝硬化、肾病综合征、梅格斯（Meigs）综合征、上腔静脉阻塞综合征；渗出液多为肺或胸膜的本身病变：结核、肿瘤、肺
12、炎、结缔组织病、胰腺炎等。,胸腔穿刺术检查胸水,胸液特征 血性 82.8% 为恶性 增长迅速，抽而复生 恶性可能大 胸液细胞学检查 阳性率4090（65） 特异性97% 影响因素：送检液量 多次送检胸水标本有凝块应固定及切片行组织学检查。,治疗要点,1.针对病因治疗尤为重要。 2.结核性胸膜炎引起的胸腔积液除抗结核治疗外，原则上应尽量抽尽胸腔内液体 3.炎性胸腔积液的治疗原则为控制感染，引流胸腔积液。 4.恶性胸腔积液治疗方法包括原发病治疗和胸腔积液治疗。,气体交换受损,与肺组织受压不能充分扩张、气体交换面积减少有关。,与胸膜摩擦和胸腔穿刺术有关。,急性疼痛:胸痛,病人能了解引起呼吸困难及胸痛
13、的原因，能运用缓解疼痛的方法和技巧，使呼吸困难和胸痛等症状减轻或消失。,一般护理,对症护理,病情观察,治疗配合,并发症护理,心理护理,健康指导,5,一般护理,取半卧位或患侧卧位，半卧位有利于呼吸，患侧卧位有利于缓解疼痛。必要时用宽胶布固定胸壁，以减少胸廓活动幅度减轻疼痛。,体位,一般护理,一般护理,1.观察病人有无呼吸困难、胸痛、咳嗽及发热等。 2.监测动脉血气分析。 3.胸腔穿刺抽液术后病人，应密切观察其呼吸、脉搏、血压的变化，注意穿刺部位有无渗血或液体渗出。,病情观察,对症护理,呼吸困难,注意保持呼吸道通畅，吸氧，鼓励排痰。,疼痛:胸痛,患侧卧位，必要时用宽胶布固定胸壁，以减少胸廓的活动幅
14、度，减轻疼痛，或遵医嘱给予止痛剂。,原发病治疗的配合,胸腔穿刺术的配合,胸腔穿刺术及用品,胸痛和呼吸困难期间，应尽可能床旁陪伴，协助处理病人出现的不适症状，以稳定情绪；与家属配合做好病人的心理护理，分散注意力，避免精神紧张和消除恐惧。,心理护理,对恶性肿瘤所致胸腔积液病人，应多与病人交谈，鼓励病人说出内心的感受，树立战胜疾病的信心。,对结核性胸膜炎病人，应告知该病为慢性疾病，坚持按医嘱用药可以治愈，消除沮丧、焦虑情绪。,胸痛和呼吸困难期间，应尽可能床旁陪伴，协助处理病人出现的不适症状，以稳定情绪；与家属配合做好病人的心理护理，分散注意力，避免精神紧张和消除恐惧。,心理护理,心理护理,对恶性肿瘤
15、所致胸腔积液病人，应多与病人交谈，鼓励病人说出内心的感受，树立战胜疾病的信心。,健康指导,1疾病知识指导 向病人及家属解释病情，指出原发病治疗和对症治疗的重要性和必要性，提高治疗依从性。,健康指导,2用药指导 针对病因，指导病人遵医嘱用药，介绍药物剂量、用法及不良反应。对结核性胸膜炎病人，需特别强调抗结核治疗的重要性，不可自行停药，嘱病人定期复查，防止复发。,健康指导,健康指导,3生活指导 指导病人合理安排休息与活动，避免过度劳累。向病人及家属讲解加强营养对疾病康复的重要性，嘱病人进食高热量、高蛋白及富含维生素的食物，促进组织修复，增强抵抗力。,健康指导,思考题-填空题,早期干性胸膜炎阶段突出表现为。2胸腔积液穿刺部位一般在 第79肋间隙或腋中线 。,胸痛,肩胛下角,第67肋间隙,选择题,1为减轻胸膜炎所引起的胸痛应采取的卧位是A平卧位 B患侧卧位 C俯卧位 D半卧位 E健侧卧位2不符合结核性胸膜炎胸水特征的是A呈血性 B放置后易凝固 C比重1.012 D蛋白定性试验阳性 E白细胞计数600106/L,B,C,谢谢,
