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1、xxxxxx医院（XXXX医院）质 量 管 理 手 册本科室质量控制方案和措施本科室质量控制小组职责及名单质量控制小组职责：1、全面负责本科室医疗质量和安全管理。2、负责制定科室医疗质量与安全管理适用的各项规章制度、岗位职责、和相关技术规范、操作规程、诊疗规范，并组织科内定期进行质量和安全管理的教育培训。3、负责制定科室年度医疗质量安全持续改进计划及医疗质量安全控制指标，根据医院的医疗质量安全控制重点内容制订每月医疗质量安全控制重点内容。4、根据工作计划组织具体落实措施，对科室的医疗质量进行检查和考核。制定科室奖惩、考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范。5、根据科室医疗运行情况，定
2、期自查、评估、分析、整改，体现医疗质量的持续改进、6、科室主任是科室质量与安全管理的第一责任人。质量控制小组名单姓名职务职称参加时间离开时间备注本科室单病种质量控制病种19210311412513614715816本科室临床路径病种19210311412513614715816(无单病种质量管理的科室不需要填写)(无临床路径的科室不需要填写)XXXXX医院综合质量管理目标（1） 法定传染病报告率100（2） 重大医疗过失行为和医疗事故报告率100。（三）药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100。（四）完成政府指令性任务比例100。（五）入出院诊断符合率95。（
3、六）手术前后诊断符合率95。（七）临床主要诊断、病理诊断符合率60。（八）CT检查阳性率70。（九）MRI检查阳性率70。（十）大型X光机检查阳性率70。（十一）急危重症抢救成功率80。（十二）治愈好转率90。（十三）清洁手术切口感染率0.5。（十四）医院感染现患调查实查率96。（十五）临床化学室间质评成绩合格。（十六）血液学室间质评成绩合格。（十七）免疫室间质评成绩合格。（十八）普通门诊具有主治医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例60。（十九）院内急会诊到位时间10分钟。（二十）急诊留观时间72小时。（二十六）急救物品完好率100。（二十一）甲级病案率90。（二十二）处方合格率95。（
4、二十三）开展成分输血比例100%。（二十四）输血适应症合格率90。（二十五）大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间72小时。（二十六）急诊血、尿、便常规检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间30分钟，急诊生化自检查开始到出具结果时间2小时。普通摄片、生化、凝血等检验项目自检查开始到出具结果时间24小时。细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间4天。（二十七）B超、内镜常规检查即发报告，疑难病例不超过48小时。（二十八）术中冰冻病理自送检到出具结果时间30分钟。（二十九）平均住院日10天。（三十）择期手术患者术前平均住院日3天。（三十一）药品收入占医疗总收入比例4
5、5。（三十二）基础护理合格率100。（三十三）危重患者与综合护理合格率100。（三十四）医疗器械消毒灭菌合格率100。（三十五）职工对医院管理组织机构和领导工作满意度80。（三十六）患者、医师与护理人员对检验科服务满意度90。（三十七）患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度90。（三十八）患者与医师、护理人员对药学部门服务满意度90。（三十九）患者、医务人员对医院后勤服务满意度90。（四十）已出院患者对医疗服务满意度90。（四十一）病案催补率10%科室质量与安全管理目标1、 急诊科序号质量与安全管理项目目标值1急诊危重病人抢救成功率80%2急诊留观时间72小时100%3药品比例48%4处
6、方抽样不合格率5%5患者抗菌药物使用率20%6住院患者抗菌药物使用率40%7抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率30%8院内急会诊到位时间 10分钟9医疗不良事件报告（月）0.3件10病情评估执行率90%11危急值规范处置100%12法定传染病报告及时率100%13急救药品：药物完好率100%14急诊人员设备操作与技能考核合格率100%15手卫生依从性95%16输血前评估指征或检测指标100%17输血适应证合格率100%18输血前相关项目检测率100%19大量用血报批审核率100%20输血医疗文书书写合格率100%21输血不良反应上报率100%22知情同意书书写规范完整 （合格率）100%23
7、死亡病例讨论完成率100%24出院小结完整性100%25甲级病案率9026急诊病历书写格式合格率9027病案7个工作日回收率 100%28病案首页填写完整性95%29病案首页主要诊断正确率100%30急救及生命支持类设备完好率100%31供氧设备完好率100%32消防设施完好率100%33消防应急预案掌握率100%34急诊科诊疗总例数35急诊抢救总例数36急诊死亡例数37急诊分诊例数 38急诊高危患者收住院比例39急诊科诊疗总例数40急诊抢救总例数重点病种名称例数急性心力衰竭急性心肌梗死急性呼吸衰竭急性脑梗死脑出血急性骨关节创伤急性颅脑损伤外伤性胸腹腔出血高血压急症急性药物（酒精）中毒肺炎（肺
8、部感染）二、门诊部序号质量与安全管理项目目标值1 院内急会诊到位时间 10分钟2门诊日志记录完整率100%3门诊病历合格率904医疗不良事件报告（月）0.2件5危急值规范处置100%6法定传染病报告及时率100%7急救药品：药物完好率100%8手卫生依从性95%9门诊病历书写格式合格率9010门诊预约率达到门诊量20%11门诊处方抽样不合格率5%12门诊患者抗菌药物使用率20%14药品比例45%15急救及生命支持类设备完好率100%16供氧设备完好率100%17消防设施完好率100%18消防应急预案掌握率100%三、产科序号质量与安全管理项目目标 1 平均住院日5天 2 院内急会诊到位时间10
9、分钟 3住院人均费用（元）3150 4知情同意书书写规范完整 合格率100% 5手术安全核查率100% 6手术风险评估执行率100% 7术前讨论合格率100% 8死亡病例讨论完成率100% 9术后医疗文书书写合格率100% 10术后非预期再手术率5 11甲级病案率90 12医疗不良事件报告（月）0.6件 13病情评估执行率90% 14危急值规范处置100% 15出院小结完整性100% 16法定传染病报告及时率100% 17临床路径管理入组率50% 18临床路径管理入组完成率70% 19单病种质量指标达标率90% 20手卫生依从性95% 21围术期预防用药率（类）30% 22类手术切口感染率1.
10、5% 23门诊病历书写格式合格率90 24门诊预约率达到门诊量20% 25门诊处方抽样不合格率5% 26住院患者抗菌药物使用率60% 27抗菌药物使用强度25DDD 28抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率30% 29药品比例15% 30输血前评估指征或检测指标 100% 31输血适应证合格率100% 32输血前相关项目检测率 100% 33大量用血报批审核率 100% 34输血医疗文书书写合格率100% 35输血不良反应上报率100% 36病案7个工作日回收率 100% 37病案首页填写完整性95% 38病案首页主要诊断正确率100% 39急救及生命支持类设备完好率100% 40待命设备保持
11、率100% 41设备日检率100% 42供氧设备完好率100% 43消防设施完好率100% 44消防应急预案掌握率100%科室前十位病种收治情况病种名称例病种名称例第一位病种第六位病种第二位病种第七位病种第三位病种第八位病种第四位病种第九位病种第五位病种第十位病种18个住院重点疾病/18类重点手术所占病种及例数（及死亡例数）四、妇科序号质量与安全管理项目目标 1 平均住院日8天 2 院内急会诊到位时间10分钟 3住院人均费用（元）4400 4知情同意书书写规范完整 合格率100% 5手术安全核查率100% 6手术风险评估执行率100% 7术前讨论合格率100% 8死亡病例讨论完成率100% 9
12、术后医疗文书书写合格率100% 10术后非预期再手术率5 11甲级病案率90 12医疗不良事件报告（月）0.3件 13病情评估执行率90% 14危急值规范处置100% 15出院小结完整性100% 16法定传染病报告及时率100% 17临床路径管理入组率50% 18临床路径管理入组完成率70% 19单病种质量指标达标率90% 20手卫生依从性95% 21围术期预防用药率（类）30% 22类手术切口感染率1.5% 23门诊病历书写格式合格率90 24门诊预约率达到门诊量20% 25门诊处方抽样不合格率5% 26住院患者抗菌药物使用率70% 27抗菌药物使用强度60DDD 28抗菌药物治疗住院患者微
13、生物样本送检率30% 29药品比例30% 30输血前评估指征或检测指标 100% 31输血适应证合格率100% 32输血前相关项目检测率 100% 33大量用血报批审核率 100% 34输血医疗文书书写合格率100% 35输血不良反应上报率100% 36病案7个工作日回收率100% 37病案首页填写完整性95% 38病案首页主要诊断正确率100% 39急救及生命支持类设备完好率100% 40待命设备保持率100% 41设备日检率100% 42供氧设备完好率100% 43消防设施完好率100% 44消防应急预案掌握率100%45病案催补率10%科室前十位病种收治情况病种名称例病种名称例第一位病种
14、第六位病种第二位病种第七位病种第三位病种第八位病种第四位病种第九位病种第五位病种第十位病种18个住院重点疾病/18类重点手术所占病种及例数（及死亡例数）（及死亡例数）5、 儿科序号质量与安全管理项目目标值 1 平均住院日5天 2 院内急会诊到位时间 10分钟 3住院人均费用（元）2000 4知情同意书书写规范完整 合格率100% 5死亡病例讨论完成率100% 6甲级病案率90 7医疗不良事件报告（月）0.8件 8病情评估执行率90% 9危急值规范处置100% 10出院小结完整性100% 11法定传染病报告及时率100% 12手卫生依从性95% 13门诊病历书写格式合格率90 14门诊预约率达到
15、门诊量20% 15门诊处方抽样不合格率5% 16住院患者抗菌药物使用率80% 17抗菌药物使用强度30DDD 18抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率30% 19药品比例45% 20输血前评估指征或检测指标 100% 21输血适应证合格率100% 22输血前相关项目检测率 100% 23大量用血报批审核率 100% 24输血医疗文书书写合格率100% 25输血不良反应上报率100% 26病案7个工作日回收率100% 27病案首页填写完整性95% 28病案首页主要诊断正确率100% 29临床路径管理入组率50% 30临床路径管理入组完成率70% 31单病种质量指标达标率90% 32急救及生命支持
16、类设备完好率100% 33待命设备保持率100% 34设备日检率100% 35供氧设备完好率100% 36消防设施完好率100% 37消防应急预案掌握率100%38病案催补率10%科室前十位病种收治情况病种名称例病种名称例第一位病种第六位病种第二位病种第七位病种第三位病种第八位病种第四位病种第九位病种第五位病种第十位病种18个住院重点疾病/18类重点手术所占病种及例数（及死亡例数）六、神经内科 序号质量与安全管理项目目标值 1 平均住院日10天 2 院内急会诊到位时间 10分钟 3住院人均费用（元）6800 4知情同意书书写规范完整 合格率100% 5死亡病例讨论完成率100% 6甲级病案率9
17、0 7医疗不良事件报告（月）1.1件 8病情评估执行率90% 9危急值规范处置100% 10出院小结完整性100% 11法定传染病报告及时率100% 12临床路径管理入组率50% 13临床路径管理入组完成率70% 14单病种质量指标达标率90% 15手卫生依从性95% 16门诊病历书写格式合格率90 17门诊预约率达到门诊量20% 18门诊处方抽样不合格率5% 19住院患者抗菌药物使用率35% 20抗菌药物使用强度25DDD 21抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率30% 22药品比例50% 23输血前评估指征或检测指标 100% 24输血适应证合格率100% 25输血前相关项目检测率 100
18、% 26大量用血报批审核率 100% 27输血医疗文书书写合格率100% 28输血不良反应上报率100% 29病案7个工作日回收率100% 30病案首页填写完整性95% 31病案首页主要诊断正确率100% 32急救及生命支持类设备完好率100% 33待命设备保持率100% 34设备日检率100% 35供氧设备完好率100% 36消防设施完好率100% 37消防应急预案掌握率100%38病案催补率10%科室前十位病种收治情况病种名称例病种名称例第一位病种第六位病种第二位病种第七位病种第三位病种第八位病种第四位病种第九位病种第五位病种第十位病种18个住院重点疾病/18类重点手术所占病种及例数（及死
19、亡例数）6、 内分泌科序号质量与安全管理项目目标值 1 平均住院日12 2 院内急会诊到位时间10分钟 3住院人均费用（元）6500 4知情同意书书写规范完整 100% 5死亡病例讨论完成率100% 6甲级病案率90% 7医疗不良事件报告（月）0.6件 8病情评估执行率90% 9危急值规范处置100% 10出院小结完整性100% 11法定传染病报告及时率100% 12临床路径管理入组率50% 13临床路径管理入组完成率70% 14手卫生依从性95% 15门诊病历书写格式合格率90% 16门诊预约率达到门诊量20% 17门诊处方抽样不合格率5% 18住院患者抗菌药物使用率35% 19抗菌药物使用
20、强度25DDD 20抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率30% 21药品比例50% 22输血前评估指征或检测指标 100% 23输血适应证合格率100% 24输血前相关项目检测率 100% 25大量用血报批审核率 100% 26输血医疗文书书写合格率100% 27输血不良反应上报率100% 28病案7个工作日回收率100% 29病案首页填写完整性95% 30病案首页主要诊断正确率100% 31供氧设备完好率100% 32消防设施完好率100% 33消防应急预案掌握率100% 34病案催补率10% 35科室前十位病种收治情况病种名称 例病种名称例第一位病种第六位病种第二位病种第七位病种第三位病种
21、第八位病种第四位病种第九位病种第五位病种第十位病种18个住院重点疾病/18类重点手术所占病种及例数（及死亡例数）八、肾内科 序号质量与安全管理项目目标值 1 平均住院日 8天 2 院内急会诊到位时间 10分钟 3住院人均费用（元）4200 4知情同意书书写规范完整 合格率100% 5死亡病例讨论完成率100% 6甲级病案率90 7医疗不良事件报告（月）0.5 件 8病情评估执行率90% 9危急值规范处置100% 10出院小结完整性100% 11法定传染病报告及时率100% 12手卫生依从性95% 13门诊病历书写格式合格率90 14门诊预约率达到门诊量20% 15门诊处方抽样不合格率5% 16
22、住院患者抗菌药物使用率40% 17抗菌药物使用强度30DDD 18抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率30% 19药品比例43% 20输血前评估指征或检测指标 100% 21输血适应证合格率100% 22输血前相关项目检测率 100% 23大量用血报批审核率 100% 24输血医疗文书书写合格率100% 25输血不良反应上报率100% 26病案7个工作日回收率100% 27病案首页填写完整性95% 28病案首页主要诊断正确率100% 29供氧设备完好率100% 30消防设施完好率100% 31消防应急预案掌握率100% 32病案催补率10%科室前十位病种收治情况病种名称例病种名称例第一位病种第
23、六位病种第二位病种第七位病种第三位病种第八位病种第四位病种第九位病种第五位病种第十位病种18个住院重点疾病/18类重点手术所占病种及例数（及死亡例数）九、心血管内科 序号质量与安全管理项目目标值 1 平均住院日9天 2 院内急会诊到位时间 10分钟 3住院人均费用（元）7000 4知情同意书书写规范完整 合格率100% 5死亡病例讨论完成率100% 6甲级病案率90 7医疗不良事件报告（月）0.9件 8病情评估执行率90% 9危急值规范处置100% 10出院小结完整性100% 11法定传染病报告及时率100% 12手卫生依从性95% 13门诊病历书写格式合格率90 14门诊预约率达到门诊量20
24、% 15门诊处方抽样不合格率5% 16住院患者抗菌药物使用率35%17抗菌药物使用强度30DDD18抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率30%19药品比例43%20输血前评估指征或检测指标 100%21输血适应证合格率100%22输血前相关项目检测率 100%23大量用血报批审核率 100%24输血医疗文书书写合格率100%25输血不良反应上报率100%26病案7个工作日回收率100%27病案首页填写完整性95%28病案首页主要诊断正确率100%29急救及生命支持类设备完好率100%30临床路径管理入组率50%31临床路径管理入组完成率70%32单病种质量指标达标率90%33待命设备保持率10
25、0%34设备日检率100%35供氧设备完好率100%36消防设施完好率100%39消防应急预案掌握率100%38病案催补率10%科室前十位病种收治情况病种名称例病种名称例第一位病种第六位病种第二位病种第七位病种第三位病种第八位病种第四位病种第九位病种第五位病种第十位病种18个住院重点疾病/18类重点手术所占病种及例数（及死亡例数）十、心血管内二科 序号质量与安全管理项目目标值 1 平均住院日9天 2 院内急会诊到位时间 10分钟 3住院人均费用（元）7000 4知情同意书书写规范完整 合格率100% 5死亡病例讨论完成率100% 6甲级病案率90 7医疗不良事件报告（月）0.9件 8病情评估执
26、行率90% 9危急值规范处置100% 10出院小结完整性100% 11法定传染病报告及时率100% 12手卫生依从性95% 13门诊病历书写格式合格率90 14门诊预约率达到门诊量20% 15门诊处方抽样不合格率5% 16住院患者抗菌药物使用率35%17抗菌药物使用强度30DDD18抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率30%19药品比例43%20输血前评估指征或检测指标 100%21输血适应证合格率100%22输血前相关项目检测率 100%23大量用血报批审核率 100%24输血医疗文书书写合格率100%25输血不良反应上报率100%26病案7个工作日回收率100%27病案首页填写完整性95%
27、28病案首页主要诊断正确率100%29急救及生命支持类设备完好率100%30临床路径管理入组率50%31临床路径管理入组完成率70%32单病种质量指标达标率90%33待命设备保持率100%34设备日检率100%35供氧设备完好率100%36消防设施完好率100%39消防应急预案掌握率100%40病案催补率10%科室前十位病种收治情况病种名称例病种名称例第一位病种第六位病种第二位病种第七位病种第三位病种第八位病种第四位病种第九位病种第五位病种第十位病种18个住院重点疾病/18类重点手术所占病种及例数（及死亡例数）十一、呼吸内科 序号质量与安全管理项目目标值 1 平均住院日9天 2 院内急会诊到位
28、时间 10分钟 3住院人均费用（元）6300 4知情同意书书写规范完整 合格率100% 5死亡病例讨论完成率100% 6甲级病案率90 7医疗不良事件报告（月）0.9件 8病情评估执行率90% 9危急值规范处置100% 10出院小结完整性100% 11法定传染病报告及时率100% 12临床路径管理入组率50% 13临床路径管理入组完成率70% 14单病种质量指标达标率90% 15手卫生依从性95% 16门诊病历书写格式合格率9017门诊预约率达到门诊量20%18门诊处方抽样不合格率5%19住院患者抗菌药物使用率85%20抗菌药物使用强度100DDD21抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率70%
29、22药品比例50%23输血前评估指征或检测指标 100%24输血适应证合格率100%25输血前相关项目检测率 100%26大量用血报批审核率 100%27输血医疗文书书写合格率100%28输血不良反应上报率100%29病案7个工作日回收率100%30病案首页填写完整性95%31病案首页主要诊断正确率100%32急救及生命支持类设备完好率100%33待命设备保持率100%34设备日检率100%35供氧设备完好率100%36消防设施完好率100%39消防应急预案掌握率100%40病案催补率10%科室前十位病种收治情况病种名称例病种名称例第一位病种第六位病种第二位病种第七位病种第三位病种第八位病种第
30、四位病种第九位病种第五位病种第十位病种18个住院重点疾病/18类重点手术所占病种及例数（及死亡例数）十二、眼科 序号质量与安全管理项目目标 1 平均住院日8天 2 院内急会诊到位时间10分钟 3住院人均费用（元）4200 4知情同意书书写规范完整 合格率100% 5手术安全核查率100% 6手术风险评估执行率100% 7术前讨论合格率100% 8死亡病例讨论完成率100% 9术后医疗文书书写合格率100% 10术后非预期再手术率5 11甲级病案率90 12医疗不良事件报告（月）0.3件 13病情评估执行率90% 14危急值规范处置100% 15出院小结完整性100% 16法定传染病报告及时率1
31、00% 17临床路径管理入组率50% 18临床路径管理入组完成率70% 19手卫生依从性95% 20围术期预防用药率（类）20% 21类手术切口感染率1% 22门诊病历书写格式合格率90 23门诊预约率达到门诊量20% 24门诊处方抽样不合格率5% 25住院患者抗菌药物使用率40% 26抗菌药物使用强度30DDD 27抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率30% 28药品比例37% 29输血前评估指征或检测指标 100% 30输血适应证合格率100% 31输血前相关项目检测率 100% 32大量用血报批审核率 100% 33输血医疗文书书写合格率100% 34输血不良反应上报率100% 35病案
32、7个工作日回收率100% 36病案首页填写完整性95% 37病案首页主要诊断正确率100% 38急救及生命支持类设备完好率100% 39待命设备保持率100% 40设备日检率100% 41供氧设备完好率100% 42消防设施完好率100% 43消防应急预案掌握率100% 44病案催补率10%科室前十位病种收治情况病种名称例病种名称例第一位病种第六位病种第二位病种第七位病种第三位病种第八位病种第四位病种第九位病种第五位病种第十位病种18个住院重点疾病/18类重点手术所占病种及例数（及死亡例数）十三、耳鼻喉科 序号质量与安全管理项目目标 1 平均住院日8天 2 院内急会诊到位时间10分钟 3住院人
33、均费用（元）3700 4知情同意书书写规范完整 合格率100% 5手术安全核查率100% 6手术风险评估执行率100% 7术前讨论合格率100% 8死亡病例讨论完成率100% 9术后医疗文书书写合格率100% 10术后非预期再手术率5 11甲级病案率90 12医疗不良事件报告（月）0.3件 13病情评估执行率90% 14危急值规范处置100% 15出院小结完整性100% 16法定传染病报告及时率100% 17临床路径管理入组率50% 18临床路径管理入组完成率70% 19手卫生依从性95% 20围术期预防用药率（类）30% 21类手术切口感染率1.5% 22门诊病历书写格式合格率90 23门诊预约率达到门诊量20% 24门诊处方抽样不合格率5% 25住院患者抗菌药物使用率75% 26抗菌药物使用强度35DDD 27抗菌药物治
