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1、新一代分子诊断技术在淋巴瘤诊断中的应用,1,为什么淋巴瘤很复杂?,来源于不同分化阶段细胞形成的恶性克隆性疾病，异质性大 新的淋巴瘤分类将不同特点的淋巴瘤定义为不同疾病,淋巴瘤细胞,2,淋巴瘤的诊断及分类历史,早期，淋巴瘤的诊断及分类主要根据组织形态学和自然病程的发展过程1994 年，“REAL” (The Revised European American Lymphoma Classification)分类将形态学、免疫表型、分子遗传及临床特点结合起来， 从而把淋巴瘤分类为不同的亚型，并通过临床验证2008 年，WHO 根据细胞免疫学的研究和分子学特征性标志的发现，将分类作了进一步的修订20
2、16年，进一步进行了修订,3,WHO淋巴组织肿瘤分类 (2016),慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤 （CLL/SLL)单克隆B淋巴细胞增多 (MBL)B细胞前淋巴细胞白血病脾边缘区淋巴瘤 毛细胞白血病 脾B细胞淋巴瘤/白血病，未分类淋巴浆细胞淋巴瘤(LPL)意义未明的单克隆丙种球蛋白病（MGUS）， IgMMu重链病Alpha重链病Gamma重链病意义未明的单克隆丙种球蛋白病（MGUS）， IgG/A浆细胞骨髓瘤孤立性骨浆细胞瘤髓外浆细胞瘤单克隆免疫球蛋白沉积病粘膜相关淋巴组织结外边缘区淋巴瘤 (MALT淋巴瘤) 结内边缘区淋巴瘤（NMZL）滤泡性淋巴瘤 （FL）儿童型滤泡性淋巴瘤伴有I
3、RF4重组的大B淋巴瘤原发于皮肤的滤泡中心淋巴瘤,套细胞淋巴瘤 弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL），NOST细胞/组织细胞丰富的大B细胞淋巴瘤 原发于中枢神经系统的DLBCL 原发于皮肤的DLBCL，腿型 EBV阳性的DLBCL，NOSEBV阳性的粘膜皮肤溃疡与慢性炎症相关的DLBCL 淋巴样肉芽肿病 原发于纵隔（胸腺）的大B细胞淋巴瘤血管内大B细胞淋巴瘤 ALK阳性的大B细胞淋巴瘤 浆母细胞性淋巴瘤 原发性渗出性淋巴瘤 HHV8阳性的DLBCL，NOS 伯基特淋巴瘤伴有11q异常的伯基特样淋巴瘤高级别B细胞淋巴瘤，伴有MYC和BCL2和/或BCL6重组高级别B细胞淋巴瘤，NOSB细胞淋巴瘤，不
4、能分类型，具有介于弥漫大B细胞淋巴瘤与典型霍奇金病之间的,成熟B细胞淋巴瘤,T细胞前淋巴细胞性白血病T细胞大颗淋巴细胞性白血病NK细胞性慢性淋巴细胞增殖性疾病 侵袭性NK细胞白血病 儿童系统性EB病毒阳性的T细胞淋巴瘤 种痘水疱病样淋巴组织增殖性疾病成人T细胞白血病/淋巴瘤 结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型 肠道病相关性T细胞淋巴瘤 单型性亲上皮肠道T细胞淋巴瘤（原EATL II型）胃肠道惰性T细胞淋巴组织增殖性疾病肝脾T细胞淋巴瘤 皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤 蕈样真菌病 Szary 综合征原发于皮肤的CD30阳性的T细胞增殖性疾病 原发于皮肤的gamma-delta- T细胞淋巴瘤 原发于皮肤的C
5、D8阳性侵袭性嗜表皮的细胞毒性T细胞淋巴瘤 原发于皮肤的肢端CD8阳性T细胞淋巴瘤 原发于皮肤的CD4阳性小/中间T细胞增殖性疾病 外周T细胞淋巴瘤，NOS 血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤 滤泡性T细胞淋巴瘤伴有TFH表型的淋巴结外周T细胞淋巴瘤间变性大细胞性淋巴瘤，ALK阳性间变性大细胞性淋巴瘤，ALK阴性隆胸相关间变性大细胞性淋巴瘤,霍奇金淋巴瘤结节淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤 典型霍奇金淋巴瘤结节硬化型典型霍奇金淋巴瘤 富含淋巴细胞的典型霍奇金淋巴瘤 混合细胞性典型霍奇金淋巴瘤 淋巴细胞消减型典型霍奇金淋巴瘤 移植后淋巴细胞增殖性疾病 (PTLD)浆细胞增生 传染性单核细胞增多样PTLD 旺
6、炽型滤泡增生型多形性 PTLD 单一形态的 PTLD (B- 及T/NK-细胞型) 典型霍奇金淋巴瘤类型PTLD,成熟T/NK细胞,HL和PTLD,4,分子生物学检测在淋巴瘤诊断和治疗中的意义,成熟B成熟T/NKHL/PTLD,患者,化疗靶向治疗免疫治疗HSCT,巩固治疗,微小残留病检测（MRD),准确、特异、敏感、快速、经济适用,鉴别诊断危险度分层靶向药物选择,微小残留病检测（MRD),5,淋巴瘤检测基因,6,NHL的各亚型：按发生频率排列（全球9个医学中心，1400例),31%,22%,8%,7%,7%,6%,2%,2%,2%,2%,1%,2%,7,DLBCL的发生,干细胞,前B细胞,B1
7、细胞,活化的淋巴样母细胞,免疫母细胞,浆细胞,边缘带细胞,生发中心,淋巴结,抗原刺激,滤泡母细胞,中心母细胞,中心细胞,生发中心DLBCL,非生发中心DLBCL,8,Semin Hematol. 2015 April ; 52(2): 6776Clin Cancer Res.2016 Jan 27.,DLBCL不同亚型存在不同突变基因,9,MYD88和CD79B与DLBCL,在DLBCL患者中， MYD88基因和CD79B基因突变大部分出现在ABC型的患者伴有该基因突变的DLCBL患者其发病年龄明显高于未突变者，这与ABC型DLBCL患者随着年龄增加该突变发生频率升高一致。,Blood Can
8、cer J. 2013 Sep; 3(9): e139.,10,MYD88 L256P可作为WM/LPL的鉴别诊断标志,MYD88是一种接头蛋白，在TOLL样受体受到刺激后能够激活NF-KB和JAK-STAT信号通路淋巴浆细胞淋巴瘤 (LPL)是具有浆细胞样分化特征的小B细胞淋巴瘤， 通常累及骨髓，淋巴结和脾常伴有单克隆丙种球蛋白血症，多数为IgM型，少数为IgG和IgA，其中95%的LPL累及骨髓，同时伴有IgM型单克隆丙种球蛋白血症，被称为华氏巨球蛋白血症 （WM）。90以上的WM患者中存在MYD88 L256P位点突变，而其他淋巴增殖性疾病患者以及健康供者中极少出现该突变，因此MYD88
9、-L256P突变有利于WM/LPL与其他淋巴细胞疾病相鉴别,N Engl J Med. 2012;367(9):826-833,11,HCL-V,占10%的HCL在WHO2016年分类中，归类于脾B细胞淋巴瘤/白血病，未分类与HCL不同之处：高血细胞计数Annex-1，CD25阴性BRAF基因野生型约50%的患者出现MAP2K1突变对PA方案容易产生耐药，恶性程度高,Nat Genet. 2014;46(1):8-10,中国B细胞慢性淋巴增殖性疾病诊断专家共识(2014年版),MAP2K1突变位点,BRAF、MAP2K1可作为HCL-V的鉴别诊断标志,12,Clin Cancer Res. 2
10、014;20(20):5240-54,T细胞淋巴瘤所累及的基因改变,13,中国人群NK/T淋巴瘤常见突变,Nat Genet.2015 Sep;47(9):1061-6,14,儿童T-ALL相关突变基因,J Hematol Oncol. 2015 Apr 24;8:42,15,分子生物学检测在淋巴瘤诊断和治疗中的意义,成熟B成熟T/NKHL/PTLD,患者,化疗靶向治疗免疫治疗HSCT,巩固治疗,微小残留病检测（MRD),准确、特异、敏感、快速、经济适用,鉴别诊断危险度分层靶向药物选择,微小残留病检测（MRD),16,突变基因与DLBCL预后的关系,Semin Hematol. 2015 Ap
11、ril ; 52(2): 6776Clin Cancer Res.2016 Jan 27.,17,滤泡淋巴瘤,淋巴瘤国际预后指数（FLIPI）年龄60岁Ann Arbor 期；Hb120g/L；乳酸脱氢酶(LDH)正常上限；受累淋巴结枚。 每个特征一分，根据得到的总分，将患者分为低危（分）、中危（分）和高危组（分）7个基因的突变状态和临床风险因素的整合可改善接受一线免疫化疗法的滤泡淋巴瘤患者的预后，并且是一种鉴定治疗失败高危风险亚组的有效方法。相关的工具：http:/www.glsg.de/m7-FLIPI,Lancet Oncol. 2015;16(9):1111-1122,基因突变可以帮助
12、FL鉴别诊断和预后分期,MLL2(89%)， EZH2 (7.2%), CREBBP (32.6%)，突变在FL中是早期事件RRAGC只存在于FL，可以与DLBCL鉴别EBF1、MYD88、TNFAIP3突变是晚期事件，发生于FL转化期,Nature GeNetics 2014 46：176-181Nature GeNetics 2016 48：183-189J Clin Invest.2012;122(10):3424-3431.,19,MYD88 L256P与MGUS,MYD88-L256P也是IgM型MGUS较为常见的基因突变（55%）高MYD88-L256P表达量容易向WM转化MYD8
13、8-L256P与临床特征、预后具有相关性，可作为疾病的目标监测分子，评估疾病的残留程度、疗效反应。,Blood. 2013 Sep 26;122(13):2284-5,20,CXCR4可作为WM/LPL的鉴别诊断和治疗预测标志,趋化因子受体-4 (chemokine receptor-4，CXCR4)属趋化因子家族，为G蛋白偶联的7次跨膜受体蛋白，基质细胞衍生因子-12是该受体的唯一配体CXCR4突变出现30以上的LPL和20%以上的伴有IgM的MGUS患者中，但不存在伴有IgA或者IgG的MGUS患者中，因此CXCR4突变可作为此类疾病的鉴别诊断标志。Ibrutinib可用于治疗WM患者。M
14、YD88和CXCR4突变影响患者对这种药物的缓解。MYD88L265PCXCR4WT患者的效果最好（总缓解率100%，主要缓解率91.2%），MYD88L265PCXCR4WHIM患者总缓解率和主要缓解率分别为85.7%和61.9%，MYD88WTCXCR4WT患者分别为71.4%和28.6%。,Blood. 2014 Mar 13;123(11):1637-46N Engl J Med 2015;372:1430-40,21,TP53, NOTCH1, SF3B1, and BIRC3突变可作为CLL/SLL预后标志,CLL/小淋巴细胞淋巴瘤（SLL）是主要发生在中老年人群的一种成熟B淋巴细
15、胞克隆增殖性肿瘤，以淋巴细胞在外周血、骨髓、脾脏和淋巴结聚集为特征。 CLL与SLL的主要区别在于前者主要累及外周血和骨髓，而后者则主要累及淋巴结和骨髓。该类患者的中位生存期约10年，但不同患者的预后呈高度异质性。具有del（17p）和（或）p53 基因突变的患者预后最差；del（11q）是另一个预后不良标志，但免疫化疗可以改善其预后。治疗预测：SF3B1突变或BIRC3异常与氟达拉滨耐药相关；NOTCH1突变的患者不能从新的CD20单抗Ofatumumab中获益；抗CD52单抗联合FC（氟达拉滨+环磷酰胺）方案可克服TP53突变对CLL的不良影响；伴有SF3B1突变的患者可能与BTK抑制剂耐
16、药相关，但却可从抗CD52单抗中获益。,Blood. 2013;121(8):1403-1412,22,NOTCH1/2可作为MCL治疗预测标志,Notch基因编码一类高度保守的细胞表面受体Notch信号影响细胞正常形态发生的多个过程，包括多能祖细胞的分化、细胞凋亡、细胞增殖及细胞边界的形成。NOTCH1/2突变出现10左右的MCL。具有NOTCH1/2突变的肿瘤细胞表现出更强的侵袭性，并且与总生存期较差相关。,Proc Natl Acad Sci U S A. 2013;110(45):18250-18255 Blood. 2012;119(9):1963-1971.,NOTCH1突变位点,
17、NOTCH2突变位点,NOTCH1突变与MCL预后,NOTCH2突变与MCL预后,23,PTCL-NOS中的突变基因和预后,组蛋白甲基化通路（MLL2、KDM6A）基因突变预后差,突变基因分布和频率,Leukemia. 2015;29(1):237-241,分子生物学检测在淋巴瘤诊断和治疗中的意义,成熟B成熟T/NKHL/PTLD,患者,化疗靶向治疗免疫治疗HSCT,巩固治疗,微小残留病检测（MRD),准确、特异、敏感、快速、经济适用,鉴别诊断危险度分层靶向药物选择,微小残留病检测（MRD),25,与淋巴瘤靶向治疗相关的基因突变,Nat. Rev. Clin. Oncol. 11, 58559
18、6 (2014).,26,目前已通过FDA批准的靶向治疗药物,27,28,淋巴瘤热点53基因,29,与治疗相关的基因,30,与治疗相关的基因,31,与鉴别诊断相关的基因,32,与鉴别诊断相关的基因,33,与判断预后相关的基因,34,与判断预后相关的基因,35,病例总结,临床上诊断考虑外周T淋巴瘤或者浆母细胞瘤鉴于本次测序检测到RHOA基因，TET2基因和IDH2基因突变，此三个基因联合突变常见于血管免疫母细胞性T 细胞淋巴瘤( angioimmunoblastic T cell lymphoma，AITL)，因此考虑为AITL。IDH2突变抑制剂和RhoA抑制剂能抑制肿瘤细胞增殖，可能对携带此
19、突变的淋巴瘤患者有效。,36,病例总结,临床考虑是FL，由于出现TNFAIP3突变，因此考虑FL的转化期，预后不佳NOTCH抑制剂对此淋巴瘤患者有效。 TNFAIP3是一个肿瘤抑制基因，是NF-KB激活的负调控因子,可以抑制TNF受体(TNFR)和Toll样受体(TLR)诱导的NF-kB激活，蛋白酶抑制剂对此类患者有效。 EZH2突变为功能获得型突变，可以选用EZH2抑制剂治疗。,37,病例总结,临床考虑DLBCL，MyD88多出现在ABC型FAT1 特定地与EGFR信号通路协同调控细胞的增殖。它可以在细胞生长周期中激活早期信号传导以及调节激活后的下游事件，其恰当的调节可以维持细胞的正常生长、
20、分化和最终的组织表型， 而不恰当的干扰会导致病理性改变。在ALL中，携带该基因突变的患者，预后比野生型好。MYD88突变：IRAK1/4 抑制剂对携带此类突变的淋巴瘤患者有效。 CARD11突变：依鲁替尼和来那度胺无效MYD88可以作为后续监测标志物,38,分子生物学检测在淋巴瘤诊断和治疗中的意义,惰性B侵袭性B成熟T/NKHL/PTLD,患者,化疗靶向治疗免疫治疗HSCT,巩固治疗,微小残留病检测（MRD),准确、特异、敏感、快速、经济适用,鉴别诊断危险度分层靶向药物选择,微小残留病检测（MRD),39,NGS能帮助监测药物的疗效（MRD）,BLOOD, 2012 VOLUME 120, NUMBER 26,40,外周血游离DNA(cfDNA),人体血液循环系统中不断流动的携带一定特征（包括突变，缺少，插入，重排，拷贝数异常，甲基化等）来自肿瘤基因组的DNA片段；来源：1、来自于坏死的肿瘤细胞；2、来自于凋亡的肿瘤细胞；3、循环肿瘤细胞；4、来自于肿瘤细胞分泌的外排体；含量低，约占整个循环DNA的1%，甚至只有0.01%。,41,标本要求：1、新鲜组织、冷冻组织2、石蜡切片：5-8um的蜡卷5-10张3、骨髓：浸润骨髓4、外周血：浸润外周血,46,THANKS睿昂基因,
