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1、,腹腔高压的液体复苏治疗,液体复苏对腹腔压力的影响,腹腔高压形成的原因,腹腔压力监测的意义,腹腔高压的相关概念与监测方法,agenda,1876年，Wendt：腹腔高压增加肾脏损伤1940s及更近1970s和1980s大量临床和动物研究发现：IAH对心血管、肾脏、呼吸以及全身各脏器均造成不同程度的危害。危重患者的正常腹内压(IAP)大约是5-7 mmHg目前腹腔压力被誉为“第6生命体征”,腹腔压力的相关概念,腹腔内压力Intra-abdominal Pressure正常IAP: 0-5 mm Hg,腹腔高压症Intra-abdominal HypertensionIAP12 mm Hg *,腹
2、间隔室综合征Abdominal Compartment SyndromeIAP 20 mm Hg 出现一个或多个脏器功能衰竭,Malbrain M L; Current opinion in Critical Care. 2005,腹腔高压的相关概念,IAH是ICU患者病死率的独立影响因素，与器官功能衰竭及ICU滞留时间息息相关。,腹腔压力的测量方法,方法,间接测量法膀胱内压力（最常用）胃内压力直肠内压力静脉内压力,The AbViser IAP monitoring kit.,腹腔高压的液体复苏治疗,液体复苏对腹腔压力的影响,腹腔高压形成的原因,腹腔压力监测的意义,腹腔高压的相关概念及监测方
3、法,大纲,IAH及ACS发生率,Malbrain ML, Current opinion in Critical Care. 2005,ACS：IAH+器官功能障碍,腹腔压力监测的意义,I 级 IAP：12-15mmHg；II 级 IAP：16-20mmHg； III级IAP：2l-25mmHg；IV 级：LAP25mmHg。,循环系统,胸腔内压力静脉回心血量外周血管阻力,IAP机械性压迫,心输出量,下腔静脉、门静脉和腹膜后静脉血流减少膈肌升高，下腔静脉发生扭曲、狭窄,腹腔压力监测的意义,呼吸系统最早和显著的临床表现。,腹腔压力监测的意义,有认为：IAP 25mmHg是肾衰最敏感、特异性最高的
4、指标之一。,FG(肾脏滤过压)=MAP-2IAP,少尿，Cr, BUN, CCr 肾素、醛固酮、ADH,腹腔压力监测的意义,Deeren D, Leijs J, Van den Brande E, et al. Crit Care Med in press.,神经系统,颅内压(ICP)与IAP,腹腔压力监测的意义,腹腔压力监测的意义,MODS,The higher the IAP the poorer the survival rate,Malbrain ML, Chiumello D, Pelosi P, et al. CCM, 2005, 33(2) :315-322,腹腔高压的液体复苏治
5、疗,液体复苏对腹腔压力的影响,腹腔高压形成的原因,腹腔压力监测的意义,腹腔高压的相关概念及监测方法,大纲,IAH/ACS,IAP决定于,腹腔高压形成的原因,常见原因,1、创伤和腹腔出血2、腹部手术3、腹膜后出血4、腹膜炎，通常为继发性或复发性（如胰腺炎、复发脓肿）5、腹腔镜和气腹6、巨大切口疝修复7、为预防术后切口疝而用腹带腹部包扎8、需用大量液体复苏时，通常液体量5升/24小时9、麻痹性、机械性或假性肠梗阻,腹腔高压的液体复苏治疗,液体复苏对腹腔压力的影响,腹腔高压形成的原因,腹腔压力监测的意义,腹腔高压的相关概念及监测方法,大纲,液体复苏对腹腔压力的影响,Manu L. N. G. Mal
6、brain，Intensive Care Med 2005,IAH occurred in 43% of patients undergoing fluid resuscitation forseptic shock, requiring decompressive intervention.,Divarcl E,Ulus Travma Acil Cerrahi Derg，2013,我们遇见的情况,重症胰腺炎,腹部外伤,腹腔感染,脓毒症休克,需液体复苏-休克,胃肠道缺血低灌注其他脏器缺血,肠麻痹肠粘膜水肿肠膨胀,腹腔脏器水肿,腹腔积液,腹壁水肿,IAH/ACS,回心血量心输出量,无尿水钠潴留,
7、呼吸衰竭缺氧,休克,需液体复苏-休克,胃肠道缺血低灌注其他脏器缺血,肠麻痹肠粘膜水肿肠膨胀,腹腔脏器水肿,腹腔积液,腹壁水肿,IAH/ACS,回心血量心输出量,无尿水钠潴留,呼吸衰竭缺氧,休克,液体复苏目标,监测IAH,CRRT,血管活性药物,机械通气,心肌收缩力,前负荷,后负荷,液体成分,液体平衡性,血管活性药物,IAH/ACS,液体复苏,IAH和ACS诊疗指南（2013），Intensive Care Med,2013,优化系统灌注目标导向液体复苏血流动力学监测指导液体复苏,优化局部灌注保持APP 60mmHg腹腔IAH/APP监测,发生IAP,optimize fluid adminis
8、tration: avoid excessive fluid resuscitation aim for zero to negative fluid balance by day 3 resuscitate using hypertonic fluids colloids fluid removal through judicious diuresis consider hemodialysis / ultrafiltration,清除腹腔内容物：留置胃管、肛管 减少或停止鼻饲 内镜减压清除腹腔的占位：B超或CT下腹水或脓肿穿刺引流改善腹壁顺应性：确保舒适的镇静/镇痛 避免过紧的腹带使用 抬高床头20度 必要时神经阻滞,IAH和ACS诊疗指南（2013），Intensive Care Med,2013,局部,总结,1、尽早纠正低灌注2、目标明确3、监测IAP4、IAH/ACS的治疗,
