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1、重症急性胰腺炎（型）发病72h内液体复苏的若干问题西安医学院附属宝鸡医院王志化,系统性炎症反应综合征(SIRS),由以下各种因素引起的系统性炎症反应：感染、胰腺炎、局部缺血、多发创伤及组织损伤、失血性休克、免疫介导的器官损害、外源性炎症介质如肿瘤坏死因子的使用，等等。当具以下两条或以上标准时诊断成立：体温 38C或 90次/min呼吸频率 20次/min或PaCO2 12.0 109/L或 10%。敏感性高，特异性低,“重症急性胰腺炎诊治指南”，2007年 临床诊断 重症急性胰腺炎：急性胰腺炎伴有脏器功能障碍，或出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症者，或两者兼有。严重度分级：重症急性胰腺炎无脏
2、器功能障碍者为I级，伴有脏器功能障碍者为级，其中72 h内经充分的液体复苏，仍出现脏器功能障碍的级重症急性胰腺炎患者属于暴发性急性胰腺炎。,重症急性胰腺炎（型）发病72h内液体复苏的若干问题,概述 重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis SAP）病人发生重度血容量缺乏后可采取“控制性液体复苏策略”积极处理。液体复苏策略包括缩短组织缺氧和防止液体潴留。前者包括恢复体液正常分布和尽早机械通气；后者包括控制液体输入、改善内皮细胞功能和缓解全身炎性反应综合征（SIRS）。恢复体液正常分布的措施包括三部分，首先是血容量扩充，一旦扩充达标即应转为 第二步，体液分布调控，第三步，
3、SIRS消失，也就是液体复苏终点。积极处理液体复苏引起的并发症可以显著改善预后。,一、SAP并发休克的发生机制,SAP并发休克的发生机制目前多数认为SAP引发的休克是低血容量休克。胰腺局部炎症诱发全身炎性反应综合征（SIRS）而发生毛细血管渗漏导致有效血容量迅速大量丢失；但大量炎性介质（细胞因子和化学因子）释放引起阻力血管张力的异常也可发生分布性休克，这类似于感染性休克，呈高排低阻，全身血管阻力降低，并出现心肌功能抑制1，若处理不当，即可导致MODS或死亡。低血容量休克和分布性休克并存，也就是常常称为全身过度炎性反应性休克。,二、液体复苏的时机,广义上讲，液体复苏自SAP诊断成立即应开始，但这
4、并非严格意义上的液体复苏；狭义上是指自有效血容量严重缺乏导致血流动力学紊乱开始。,二、液体复苏的时机,1.重度血容量缺乏的判断标准 判断重度血容量缺乏的标准来源于低血容量状态、无氧代谢和机体的代偿。(1).HCT的显著升高（44%）；血容量严重缺乏导致血液浓缩而引起红细胞压积升高。(2).BLC4 mmol/L；无氧代谢导致血乳酸（BLC）升高。(3).hr120次/min；机体为增加心排量而出现心率代偿性加快，(4).机体为维持重要器官的灌注而出现代偿性血压显著升高平均动脉血压（MAP）85mmHg（1mmHg=0.133kPa），如果血容量未得到及时纠正，则出现机体失代偿表现，MAP60
5、mmHg和(5).尿量减少0.5 mL/（kgh)。上述单一指标判断血容量缺乏存在较多影响因素，心率、MAP、BLC、HCT和尿量5个指标中任何3项达标作为诊断重度血容量缺乏标准，可以准确反映SAP早期血容量变化状态。,二、液体复苏的时机,1、重度血容量缺乏的判断标准 不采用中心静脉压(CVP)作为SAP病人有效血容量的评判指标，原因在于急性反应期影响CVP的因素非常多。休克早期，机体代偿可导致CVP显著升高而误判为血容量充足。文献研究显示，48 h内死亡病人，其输液量较少，但CVP却显著高于正常。中心静脉血氧饱和度（ScVO2）也不能用于早期液体复苏的指导，发病72 h内，这一指标均处于高水
6、平，我们的测定结果显示（内部资料），ScVO2平均在80%以上，所以无法用于指导液体复苏。,二、液体复苏的时机,2.液体复苏的最佳时机 SAP诊断成立后，上述5个指标中 任何1项出现（需排除其他影响因素），即可诊断为血容量缺乏，3项或以上即为严重血容量缺乏，但仍处于代偿阶段，若能及时合理进行液体复苏，则可显著改善预后。发病72 h内合理的液体复苏可显著降低SIRS、多器官功能衰竭（MOF）发生率和ICU入住率。相反，病人会迅速发生MOF而死亡，这一时期被视为“黄金时段”。然而，这个“黄金时段”往往在急诊室、普通病房、长途转诊中被耽搁。超越此“黄金时段”后，即使对重度血容量缺乏的病人再进行充分的
7、液体复苏，预后也非常差！故发病72 h是液体复苏的最佳时段，可以说，发病72h内液体复苏是最有价值治疗措施之一！,三、液体复苏的策略,1.液体复苏的方式 快速大容量扩容的观点已经成为过去，目前认为控制性扩容更为合适。尽管对“控制性液体复苏”策略的实施方法有差异，但这一观点已被广泛接受。,三、液体复苏的策略,2.血容量扩充（1）晶体和胶体选择 晶体与胶体均需要，严重毛细血管渗漏状态下，单纯的晶体扩容非常容易导致腹腔压力升高引起ACS，且发病48 h内输注的晶体量与机械通气率和病死率成正比，而在血液浓缩状态下单纯的胶体则易致血液黏度升高引发肺通气血流比不匹配。晶体常以平衡液和生理盐水为主，目前不主
8、张采取高渗盐水扩容，因为细胞外液的分布主要靠血浆胶体渗透压。动物实验显示，高渗盐水的液体复苏并未改善器官功能8。,三、液体复苏的策略,2.血容量扩充（1）晶体和胶体选择 胶体包括人工和天然胶体。小分子质量的羟乙基淀粉可显著降低腹腔内压力和降低机械通气率。天然胶体主要是白蛋白、血浆以及少浆血，从理论上讲，天然胶体优于人工胶体，因此建议首选天然胶体。红细胞输注的标准以HCT在30%左右即可，勿需超过35%，一般控制在30%35%之间。,三、液体复苏的策略,2.血容量扩充（1）晶体和胶体选择 晶体和胶体输注的比例为21，且经两条静脉途径同时输注，在整个扩容阶段一直保持这一比例。,三、液体复苏的策略,
9、2.血容量扩充（2）输注速率和总量控制 控制性液体复苏的关键在于控制72 h内的液体输注速率和总量，只有积极控制才能显著改善预后。输液速率510 mL/（kgh），一旦出现心率下降即降低输液速率，结果发现，入院当天输液总量占发病72 h输液总量的33%。研究发现，入院第一个24h输注的液体总量占发病72h输液总量的33.3%，显著改善了预后。,三、液体复苏的策略,2.血容量扩充（3）.减缓毛细血管渗漏 维生素C既是一个抗氧化应激的物质，又具有封闭内皮细胞、降低白细胞粘附和改善组织灌注的作用，具有减缓SIRS和改善微循环功能而降低毛细血管渗漏。发病72 h内大剂量维生素C（520 g/d）静脉输
10、注可显著减少液体复苏的总量。大面积烧伤病人第一个24 h输注维生素C可达到66mg/（kgh）11，显著降低液体复苏所需的液体量且改善了氧合。发病72 h内，常规应用维生素C 10 g/d 静脉持续推注，发病第3天后，改为维生素C 5g/d 持续1周。发病72 h内接受短时血液滤过，具有缓解SIRS和改善毛细血管渗漏的作用。,三、液体复苏的策略,2.血容量扩充（4）血容量扩容达标标准选择 血容量的扩充并不能无限度进行，应实时调整输液策略。当有效血容量开始恢复时，心率逐渐下降至120次/min以下或心率在100 120次/min之间；MAP也可恢复至正常范围；肾脏灌注也基本正常，此时尿量大于0.
11、51.0 mL/（kgh）；血液浓缩得到改善，具体表现为HCT35%。上述4项指标从不同角度反映了循环血容量变化。4项指标：心率120次/min、MAP 6585 mmHg、HCT35%、尿量1 mL/（kgh）2项或以上达标作为血容量扩充达标标准，每4h评估1次。采用单一指标判断血容量状况导致的误差高于多项指标，,三、液体复苏的策略,3.体液分布调控 一旦扩容达标，即应转入液体复苏的第二步，即体液分布调控。目的在于将扩容阶段潴留在第三间隙的液体排出体外，以防止组织水肿导致细胞进一步缺氧。此阶段晶体和胶体的体积比逆转为131，目的在于通过输注胶体以提高血浆胶体渗透压，降低组织水肿。负水平衡分为
12、主动负水平衡和被动负水平衡。前者是指，输注胶体后，机体通过自身调节即可以排出潴留液体；后者是指输注胶体后，需要合用利尿剂或血液滤过。体液分布调控的另一方面，必需严格控制外源性液体的输注，原则上讲，在此阶段内，注入肠道和（或）静脉内的液体总量必需机体排除的显性液体总量。,三、液体复苏的策略,4.液体复苏终点的选择 体液分布调控的终点也就是液体复苏终点，金标准是氧债的消失。关于液体复苏终点的临床判断标准大约有35个之多，但均有局限性。既然消除氧债是液体复苏的金标准，那么必须保证氧供（DO2）和氧消耗（VO2）比值正常。若病人存在SIRS，那么一定存在毛细血管渗漏，存在组织间质水肿，从而出现DO2/
13、VO2比值异常，这必然存在氧债。故采取SIRS消失作为液体复苏终点的临床指标。关于这一观点，存在一定的分歧，有作者认为，扩容达标后即为液体复苏终点，后面的措施属于液体治疗的范畴。然而，一例严重组织水肿的病人，仍然存在氧债，不能说液体复苏已达终点。,三、液体复苏的策略,3.2 机械通气现代复苏学认为“维持应激和休克病人血流动力学稳定的一系列措施”均属于复苏的范畴，绝不是仅指输注液体的种类和总量。休克状态下机体出现低氧血症，除纠正血流动力学紊乱外，需尽早机械通气，采取“早上早下”的机械通气策略，以尽快缩短缺氧时间。总之，一系列纠正血流动力学紊乱的措施均属于液体复苏范畴。SAP液体复苏既要缩短组织缺
14、氧时间，又要防止毛细血管渗漏综合征（CLS）导致的液体潴留。前者包括恢复体液的正常分布（恢复有效血容量与正常体液解剖）和尽早机械通气；后者包括控制液体输入、改善内皮细胞功能和缓解SIRS。,四、延迟（72h）液体复苏的策略,超过72h仍未完成液体复苏的病人属于延迟液体复苏范畴。发病72h后，机体已存严重毛细血管渗漏，此时的液体复苏必然带来液体的迅速潴留。对这类病人的处理策略是，液体复苏和处理并发症同时进行。液体复苏分为三阶段：血容量扩充，是迅速扩充而不是控制性扩容，在短时间需要恢复肾脏的灌注，保持尿量0.5 mL/（kgh）；一旦肾脏灌注恢复，即转为体液分布调控，消除体内过多的潴留的液体；液体
15、复苏的终点为SIRS消失。但此类病人的SIRS与感染期SIRS往往发生重叠，也就是说，这类病人的液体复苏需要时间较长，且难度非常大。预处理液体复苏的并发症。液体复苏的同时即预先机械通气；血液滤过处于备用状态；一旦发生腹腔高压，即应迅速行经皮置管引流（PCD）。,五、并发症的处理,积极合理处理并发症对预后具有积极意义。,五、并发症的处理,1.ACS 分为胀气型和液体型，后者主要是因为大量快速血容量扩充，24 h的输液量5000 mL即可能发生腹腔高压。ACS的处理重点在于预防，一旦出现，即应及时疏通肠道、血液滤过、负水平衡和外科干预。2.严重液体潴留 无论采取哪种液体复苏策略，血容量扩充阶段必然
16、是正水平衡，一旦血容量暂时恢复，必需尽快将血容量扩充阶段输注的大量液体排出体外，主要措施有负水平衡和PCD。,五、并发症的处理,3.急性肾功能衰竭（ARF）ARF是液体复苏治疗过程中严重并发症。导致ARF的原因有腹腔高压和肾前性因素。尽快降低腹腔内压力，将其尽快降至 2.7 kPa（20mmHg）以内。对急性期内少尿病人必需进行补液试验以鉴别是否存在肾前性少尿，建议遵循“先肾后肺”的原则。控制性液体复苏策略需严密监测，防止过度控制输液而引起有效血容量不足。,5 并发症的处理,4.急性肺水肿 急性肺水肿是液体复苏过程中最常见的并发症，一旦氧饱和度低于93%95%，呼吸频率持续大于30次/min，应积极行机械通气。尽早机械通气是防止肺水肿的被动措施，但可以避免机体缺氧。5.其他 如大量输血引起的稀释性凝血病以及抗凝治疗后的后腹膜大出血等均需积极处理。,总之，SAP急性反应期的液体复苏是其他治疗措施充分发挥作用的基础，需要高度重视。抓住液体复苏的“黄金时段”，精细调控液体复苏，果断有序处理相关并发症，可显著提高SAP的治愈率。,
