液体复苏研究与应用进展课件.ppt

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1、祝福参加全省危重病学术会议的 各 位 朋 友：,液体复苏研究与应用进展（Fluid Resuscitation）,应用不同液体来救治低血容量性急危重症的方法被称之为液体复苏（Fluid Resuscitation）。静脉输液是诊断和救治低血容量性急危重症的常用方法之一。液体复苏的根本目的就是纠正血容量不足,增加有效循环血量,以保证有效的心输出量和器官的血流灌注。液体复苏的失败往往会导致病人发生多器官功能障碍/衰竭综合征(MODS/MOSF),甚至死亡。,一.血容量不足的发生与病生改变,（一）人体血液总量与体液分布比(%):1.人体血液总量：在成人占体重的5.5%7.5%,就普通型而言，男性大约

2、占7.0%，女性为6.5%（儿童85 ml/kg）。2.体液分布比例（以成人计）(%):体液总量:0.550.60（0.60）：细胞内液0.400.45（0.40）细胞外液 组织间液0.100.15（0.15）0.150.20（0.20）血 浆 0.040.05（0.05）,（二）血容量不足急危重症常见问题,血容量不足,创伤/失血,组织器官灌注不足,多器官功能障碍/衰竭（MODS/MOSF）,休 克,高危手术,重症感染,严重脱水（腹泻/矿难）,1.常见原因：,二.毛细血管渗漏综合征,（Capillary Leak Syndrome，CLS）,(一)正常组织液形成与回流：,+30-毛 细 血 管

3、 血 压-+12-25-血浆胶体渗透压-25+15-组织液胶体渗透压-+15-10-组织液静水压-10+10-有 效 滤 过 压-8,动脉端,静脉端,毛 细 血 管,组织细胞,组织液,毛细淋巴管,生成组织液的有效滤过压=（毛细血管血压+组织液胶体渗透压）-（血浆胶体渗透压+组织液净水压）,由上推导得出：毛细血管动脉端有效滤过压为：（30+15）（25+10）=+10 mmHg；毛细血管静脉端有效滤过压为：（12+15）（25+10）=8 mmHg。也就是说，在毛细血管静脉端，滤过压渐降至零，进而成负数，从而促使组织液自毛细血管外吸收入血管内。临床输液大多从静脉输注，必要时从动脉端输入。正常人的

4、血浆渗透压约为300.6mOsm/L（有的为280290 mOsm/L）。由于1 mOsm的离子产生19.3 mmHg的渗透压力，可以算出血浆晶体渗透压=5776 mmHg，胶体渗透压为25 mmHg。所以（5776+25）19.3=300.6 mOsm/L。,（二）何谓毛细血管渗漏综合征？,机体在重症感染、中毒、重症外伤/烧伤等强烈有害因素刺激下，释放多种炎性介质和细胞因子，使局部病变或损伤发展成全身性炎症反应综合征(The systemic inflammatory response syndrome,SIRS)。SIRS时各种炎性介质和细胞因子引起的全身毛细血管内皮细胞损害和毛细血管通透

5、性增加。由于血管内皮细胞损伤，血管通透性增高而造成细胞间质水肿。临床上以低蛋白血症、周围组织水肿、血容量不足/血液浓缩、严重低氧血症及周围循环衰竭等综合病征为主要表现，称之为毛细血管渗漏综合征（The capillary leak syndrome,CLS）。,（三）毛细血管渗漏的形成：,1.McDonald等研究发现，CLS时血浆渗漏的通路是毛细血管内皮细胞间隙，其根本原因是SIRS产生的炎性介质和细胞因子直接损伤毛细血管内皮细胞，导致毛细血管内皮细胞间隙扩大、通透性增加的结果。此时，除了局部的水肿和渗出以外，血管内液体和血浆蛋白渗漏至组织间隙，结果表现为低血容量、低白蛋白血症、全身水肿及体

6、重增加。,2.1961年，Shires等提出手术时细胞外液量减少是体内液体重新分布所致，并称之为“第三间隙效应”（The third space effect）或“细胞外液扣押”（Sequestration），必须用晶体液补充。随后，Carrico等发现手术、创伤等所致细胞外液丢失远远超过失血量，“失多少输多少”并不能纠正。此时，由于SIRS及CLS，输入的液体部分隔离在血管外，成为“无功能的细胞外液”，表现为入量大于各种途径排出液体量（包括非显性失水、各种引流及尿量）的总和，即液体正平衡（Positive fluid balance）。因此，“第三间隙效应”是导致液体正平衡的主要原因。,三.

7、血容量不足的评估,血容量不足指的是细胞外液容量的减少,主要是指有效循环血容量减少。它分为绝对和相对血容量不足,前者指细胞外液的实际丢失量,后者指体液分布不均匀所导致的有效循环血量减少。感染/创伤/失血/血液分布异常等，均可导致血容量降低而发生低血容量性休克。临床上常采用如下方法来判定血容量是否降低。,四.液体复苏的历史回顾,(一)晶体液：1.1831年Latta及其同事在Cholera Hospital用低渗的氯化钠溶液经静脉输入成功复苏了几例霍乱病人。但霍乱疫情消失后,该方法竟然被完全忘记了。5060年后，产科医生Coates重新发现急性失血时，静脉输入氯化钠溶液，使血管中有足够的血容量就可

8、维持生命。2.1892年以后才逐渐形成了应用“氯化钠注射液”来救治急性出血等急危重症患者。著名外科学家 Lane1891年在他的论文中说道：“NO person should die of haemorrhage”。3.20世纪40年代后“氯化钠注射液”救治急性出血才成为临床上常规的医疗程序。以后又配制出了更生理性的氯化钠溶液（more physiological salt solution）即林格液。,(二)胶体液（人工胶体）：,1911年：明胶。1946年：右旋醣酐。20世纪6070年代：羟乙基淀粉。上述胶体均与“氯化钠注射液”配成胶晶体的混合物。,（三）高渗液：,1926年，以5%的氯化

9、钠溶液输给血栓闭塞性脉管炎的病人,使用后发现可以使病人的脉搏有力,肢体温暖。1980年巴西学者Velasco等首先在Am J Physiol上报道了用7.5%氯化钠成功复苏严重失血性休克犬的文章。同年，英国的Felippe等在The Lancet报道了用7.5%氯化钠使“不可逆休克”的病人逆转的论文。自此，7.5%氯化钠的文章日渐增多。,1.一般目的：首要目标是尽快恢复有效血容量、减轻组织水肿、维持水/电解质和酸碱平衡，并作为载体将能量、氮源、微量元素、维生素及其他药物等输入机体内。救治的目的是改善和优化循环功能，改善组织缺血缺氧，减轻炎症反应过度激活，防止器官功能衰竭。,五.液体复苏的目的:

10、,2.术后液体复苏:,为了维持手术患者循环功能的稳定、优化组织灌注,术中经常会输入大量液体救治,因而入量大于各种途径排出液体量的总和从而导致术后机体处于液体正平衡状态。如何减少液体正平衡量、促进液体负平衡尽早出现,是液体复苏的研究方向。有实验证实高渗液体可以促进组织间隙即“第三间隙”或“细胞外液扣押”的液体迅速进入血管内，使尿量增加，尿量峰值提前，术后水肿减轻，并促使液体负平衡提前出现。,六.液体复苏的 常 用 药 物,晶体溶液 氯化钠注射液 乳酸林格液 其它电解质 溶液,天然胶体 全血 新鲜冻干血浆 白蛋白,人工胶体 羟乙基淀粉 右旋糖酐 明胶,高渗晶胶体,高渗氯化钠羟乙基淀粉40注射液,（

11、一）复苏液体的种类:,补充每日生理所需液体量(晶体)；补充组织间隙和细胞内间隙的损失量(晶体)；利尿(晶体)；维持正常血容量和血流动力学稳定(胶体)；维持血浆胶体渗透压(胶体)；增加微血管血流量(胶体)；预防/减轻基链系统的激活和创伤诱发的凝血功能增强(胶体)；预防自由基引起的细胞损伤(胶体)；保证组织细胞氧供(胶体+红细胞)。,(二)不同液体救治的目的:Haljame.Int J Intens Care 1999;6(1):20-30,七.复苏液体的 应用与商榷,（一）液体复苏时-应用胶体和晶体液的争议,40余年来，所有学者都赞同纠正低血容量的根本是液体复苏,但对使用哪种溶液仍存在分歧。1.

12、胶体溶液比晶体溶液相对有效？(1)Berand在老年人休克救治中发现,晶体液组肺水肿的发生率要大大超过胶体组。在失血性休克时,需要输注的量为失血量的5倍；如继续失血，需要的晶体液会呈指数上升。也有学者发现,失血性休克患者应用大量晶体液并没有增加肺水肿的发生率,理由是晶体液使血管内和组织间液的胶体渗透压同时下降,此时,肺水肿发生与否取决于静水压。,(2)在实验性失血性休克救治中发现,晶体液不能有效恢复微循环灌注,而胶体液可以。(3)亦有研究表明,林格液等低渗或等渗的晶体液进行液体复苏，均可能激活免疫反应,可以导致细胞损伤；而上述效应在血浆和白蛋白等天然胶体中是很少发生的。,15,0.8 升,0.

13、2 升,1 升,1 升晶体,1 升胶体,细胞内,40,40,细胞内,血管内,间质,5,2.胶体液优于晶体液，基于扩容效果：,15,对急危重症患者的输血应持慎重态度,尽量采用限制性输血、输红细胞和去白细胞血。对急危重症患者进行容量复苏时,要树立容量第一的观点,同时注意晶体液与胶体液的比例。输血原则为:限制性输血比非限制性输血好；单输红细胞比输全血好；输去白细胞血比不去白细胞血好。,(二)血液制品不可单纯用于扩充血容量：,白蛋白可产生人体约70%的胶体渗透压，它是血管内和组织间液体交换的重要因素，对维持血容量很重要。1.最近,Cochrane协作组的大样本回顾性分析表明,白蛋白复苏较用晶体液复苏的

14、死亡率高。Finfer在急危重症患者中比较使用白蛋白和氯化钠注射液分别作为液体复苏的疗效,在28天内,并未发现两组的死亡率有明显区别白。,（三）白蛋白不是液体复苏的最佳选择：,当葡萄糖液注入血管内时，其中的葡萄糖参与了机体的新陈代谢，只剩下自由水的成分。当这些自由水进入到血管内时，它们将按照细胞内液与细胞外液之间的比例关系重新分配，最终达到一个新的平衡。这对于乙醇中毒脱水时的治疗是非常有好处的（1：50）。,组织间液,血浆,细胞内液,（四）输入5%葡萄糖液等于补充水分：,1.晶体液不适宜于扩充血浆容量：扩容效力有限(30%)，维持时间太短（90分钟左右），必须大量输入（需要输注的量为失血量的5

15、倍）。大量输入易导致组织水肿。不能真正改善决定组织细胞氧供的全身微循环的灌注，尤其是重要器官的微循环。危重患者或大手术患者发生术后器官功能障碍/衰竭的机会明显增加。,（五）正确评价晶体液的特点：,2.氯化钠注射液并不符合“生理”：,0.9%氯化钠不是等渗的：正常血浆渗透压 280290 mOsm/l0.9%氯化钠=154x2=308 mOsm/l它不完全符合生理学要求：pH=6.35 氯离子负荷增加可引起酸中毒是一种不符合生理的“生理盐水”！,3.液体复苏的量与种类选择:根据失液类型,选择液体的量比选择液体的种类更重要。对于严重失血病人,给予输血救治是要恢复其携氧功能。对于血容量不足引起的组织

16、间隙脱水，救治的根本在于使用扩容效力强的液体，尽快恢复正常血容量而不是恢复携氧功能。胶体和晶体溶液均可作为主要选择,一线用药可选林格液。氯化钠注射液和乳酸钠林格液可能会导致高氯血症和代谢性酸中毒。大量的晶体液输注还使血浆蛋白浓度下降和胶体渗透压下降,易发生组织和肺水肿。因此,晶体液应该用于组织水化，纠正组织间隙/细胞脱水（如乙醇中毒等）。,（七）关于羟乙基淀粉和高渗氯化钠：,1.中分子量羟乙基淀粉（HES）:HES是从玉米中提取的支链淀粉,经羟乙基化而成,属于葡萄糖聚合物，与右旋醣酐有所差异,是一种环保型血浆代用品。第3代比第2代降解快,对凝血和肾功能的影响较小,可用于肾功能不全病人。但HES

17、主要由肾脏排泄（肾脏对HES的排泄阈是50kD），给药后5小时排出约33%，24小时后血中存留50%，48小时存留30%。如果HES长期在血管内或者组织中滞留、沉积，可影响网状内皮系统和单核-吞噬细胞系统的功能，使非特异性免疫反应遭受损害，也可能对体液免疫产生不利影响。,2.高渗氯化钠/HES注射液：两者分子量分别为58.5和2.5万4.5万D，就浓度而言，前者为4.2%，后者为7.6%。氯化钠每58.5mg=1mmol,每1g氯化钠含17.1 mmol的Na+和17.1 mmol的Cl-。4.2%NaCl的渗透压为:17.1*（4.2*10）*2=1436.4 mOsm/L。HES的渗透压为

18、1400 mOsm/L；两者（1436.4+1400）共为2836.4 mOsm/L。2836.4300.6=9.436。也就是说高渗氯化钠HES注射液的渗透压力是正常血液的9.436倍，其扩容比即为1:9.436。输入高渗液250 ml、500 ml和750 ml,其血容扩增量应分别为2358.5 ml、4717 ml和7075.6 ml。*对于创伤/出血性休克大量失血失液患者，于1030分钟内输入上述量的高渗氯化钠HES注射液，将无法扩增至上述血容量，血管内渗透压过高，将会导致高渗性病理改变和血管内皮细胞及组织细胞的脱水，发生口干和意识障碍等症状；这与血容量的急骤下降，影响到口渴中枢而发生

19、口干口渴是难以区分的。,3.高渗溶液扩容比例的矛盾商榷:5%NaHCO3扩容比例为1：5；706代血浆和低分子右旋糖酐的扩容比利时1：4.67，即输入500 ml后，其血容量将扩增2335 ml；7.5%氯化钠的渗透压力为2565mosm/L，其扩容比例为1：8.53(2565/300.6),也就是说输入7.5%氯化钠溶液250ml，可使血容量扩增2132.5ml。如果出血2500ml，补充高渗氯化钠HES注射液500ml可能很快见效，但其余4/5的液体从哪里来呢?如果靠从组织间液和组织细胞的脱水来扩充其余4/5的血容量非但补不上,反而导致更严重的组织间失液、细胞脱水和血管内皮细胞脱水加重，甚

20、至细胞皱缩，更不利于组织灌注和微循环障碍的改善和病情的恢复。关于氯化钠的浓度:7.5%/7.2%或4.2%中哪种是救治低血容量休克的最佳浓度，目前尚无定论。尽管等渗溶液不是救治休克的最佳浓度，但也不是浓度愈高越好。4.2%高渗溶液是否是治疗出血性休克的适宜浓度，有待进一步探讨。,八.对液体复苏的 展望与评价,1.液体复苏的时机:,目前有关液体复苏开始的时间，是液体复苏研究的热点和难点之一,特别是出血性休克,对于30分钟以内的院前转运病人,液体复苏并不能改善预后,最好的策略是控制出血,尽快转运。大量有关出血的实验室研究显示,积极的液体复苏增加出血和死亡率；有几项研究显示,增加血压可使已形成的血栓

21、受到破坏,引起进一步出血,而且大量晶体液输注增加血流速度,降低血粘度,也使出血增加。因而需进行延迟复苏。有研究者认为,在出血发生后,尤其是休克期,骨骼肌、皮肤及内脏血管代偿性收缩,就可以维持重要器官的临界灌注压。而大量补充液体反而会降低存活率。,2.液体复苏的终点:,传统复苏的最终目标是血压、心率、尿量恢复正常。但在满足上述目标后,仍可发生低灌注,长时间的低灌注可导致MODS。目前很多研究对多种指标进行探讨,寻求判定复苏终点的最佳指标,包括CO和氧耗、CI4.5 ml/min/m2、DO2670 ml/min/m2、VO2166 ml/min/m2、酸碱平衡、血乳酸值和特殊器官的监测等。显然,

22、它们的作用和不足都是并存的,并不能完全作为复苏的最终目标。,3.复苏液体的争论:,目前,液体复苏中选择何种液体，以及何时输血都没有恰当的答案。唯一能肯定的是早期恰当的液体复苏可以改善预后。作为复苏液体，将来是否会有一种安全和有效的氧携带液体?高渗盐水或醋酸液体在液体复苏中的作用以及输注的时机尚不清楚。,小 结,血容量不足是急危重症中常见的情况之一，应当重视液体复苏研究与应用。毛细血管渗漏应引起高度重视，预防毛细血管渗漏的发生是当前研究的热点。液体复苏中胶体液优于晶体液；应重视人工胶体和高渗晶体的配合应用；减少血液制品的应用；白蛋白不是液体复苏的最佳选择。液体复苏的终点标准和复苏液体的选择问题进一步研究中。,谢谢,