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1、腹腔镜下疝修补术,1,应用解剖,皱襞与陷窝,2,应用解剖,腹膜前间隙：壁层腹膜和腹横筋膜前层之间的间隙。Retzius间隙：即耻骨膀胱间隙，位于正中线，前方是腹直肌、腹横筋膜、耻骨，后方是膀胱。上达脐平面，下达盆底肌，外至腹壁下动脉，基本为无血管区。Bogros间隙：位于腹壁下动脉外侧。,3,应用解剖,髂耻束：伴行于腹股沟韧带深面，是腹横筋膜增厚的部分，起于髂嵴内侧和髂前上棘，止于耻骨上支。,4,应用解剖,肌耻骨孔：所有的腹股沟疝包括直疝、斜疝，以及股疝，都发生在同一薄弱区域。内界腹直肌外缘，外界髂腰肌，上界腹横筋膜和腹内斜肌，下界骨盆的骨性边缘。,5,应用解剖,危险三角：又称Doom三角。输
2、精管和精索血管围成的三角间隙，此处有髂外动静脉。,6,应用解剖,死亡冠：或死亡环。腹壁下动脉与闭孔动脉吻合支所在区域。疼痛三角：即精索血管外侧，髂耻束下方的三角，此处有生殖股神经的生殖支和股支，股神经、股外侧皮神经穿过。,7,应用解剖,8,应用解剖,9,应用解剖,耻骨梳韧带腹直肌腹壁下动静脉内环髂耻束疼痛三角危险三角返折的腹膜绿色区域示耻骨肌孔,10,手术方式,经腹腹膜前腹股沟疝修补术（TAPP ）全腹膜外腹股沟疝修补术（TEP）,11,适应证与禁忌证,适应证：与开放式腹膜前修补术相同。尤其适用于复发疝和双侧疝患者。禁忌证：不能耐受全麻、腹腔内感染、腹膜炎。相对禁忌证：下腹部腹腔粘连、腹腔积液
3、、凝血障碍、嵌顿性疝等。,12,手术操作过程,穿刺部位：脐孔，患侧腹直肌外侧平脐水平和对侧腹直肌外侧脐下水平,13,手术操作过程,腹腔探查：观察疝的部位、大小、内容物，有无对侧隐匿疝。辨别五条腹膜皱襞。,14,首先要辨认5条韧带:脐中韧带:位于中线，是脐尿管闭塞后的残留痕迹;脐内侧韧带:是覆盖在闭塞的脐动脉表面的腹膜皱褶，位于脐中韧带的两侧，膀胧位于两条脐内侧韧带之间;脐外侧韧带:是覆盖在腹壁下动脉表面的腹膜皱褶，位于脐内侧韧带的外侧。通常在疝缺损上缘3cm弧形切开腹膜，内侧不能超过脐内侧韧带，以免损伤膀胧，切开中间的腹膜时应避免损伤腹壁下动脉。,15,斜疝疝囊外 “脂肪瘤”，较大的应予切除，
4、否则“脂肪瘤”会滑入腹股沟管，引起类似滑疝的复发。斜疝疝囊应尽可能剥离，残留的疝囊会增加血清肿的概率，但与精索粘连致密的大疝囊宜横断，强行剥离会引起术后阴囊血肿。精索须充分“盆壁化”，即将疝囊与后方的精索血管及输精管充分游离68cm，否则补片会覆盖在疝囊上，导致复发。男性患者疝囊的内下侧是输精管，外下侧是睾丸动静脉，剥离疝囊时勿粗暴分离而导致损伤。 直疝疝囊位于直疝三角内，须将疝囊和腹膜前脂肪组织完全从直疝三角中分离出来，并显露其后方的耻骨结节和耻骨梳韧带。直疝处的腹横筋膜第一层明显增厚，称为“假性疝囊”，不要误认为是疝囊而强行剥离。 股疝疝囊位于股环内，前方是骼耻束，后方是耻骨梳韧带，内侧是
5、陷窝韧带，必须充分解剖暴露这3个结构，以免术中遗漏股疝,16,手术操作过程,腹膜前间隙的解剖：,内至耻骨联合，外至腰大肌和髂前上棘，上至联合腱上2cm，内下至耻骨梳韧带，外下至精索腹壁化。,17,补片的平铺和固定:通常选用10cm15cm的补片，可进行适当修剪。补片过小是术后复发的重要原因之一。固定可采用疝固定器或缝合的方法。补片应与腹直肌、耻骨梳韧带和联合肌腱固定，其中与耻骨结节的覆盖和固定尤为重要，因为绝大部分的复发都发生在耻骨结节旁的直疝三角内。双侧疝应充分解剖耻骨膀胱间隙，使两侧的腹膜前间隙相通，补片的内侧在耻骨联合处交叉重叠。钉合补片上方时应避免损伤腹壁下动脉，钉合下方时应避开死亡冠
6、、危险三角和疼痛三角区域。补片平铺于精索上，尽可能展平，卷曲的补片会引起术后复发。也可将补片剪一小口，包绕精索后再行固定，相当于在加强腹股沟管后壁的同时进行了内环口的整形。由于钉合器钉合补片可能会引起术后疼痛，目前有采用纤维蛋白胶水的方法来粘合补片。,18,手术操作过程,植入固定补片钉合时避免损伤腹壁下动脉、死亡冠、危险三角和疼痛三角内钉合。关闭腹膜,19,注意要点,游离腹膜不能超过脐内侧襞，以免损伤膀胱，切开中间腹膜毋损伤腹壁下动脉。精索腹壁化，疝囊应与精索血管、输精管充分游离，以免斜疝复发。疝囊较大或粘连，可横断疝囊，远端旷置、近端裂口关闭。,20,注意要点,死亡冠、危险三角、疼痛三角不能
7、用疝钉固定。双侧疝应充分解剖耻骨膀胱间隙，使两侧腹膜前间隙相通，补片在耻骨联合处交叉。尽可能展平补片，以免复发。充分关闭腹膜，以免补片与肠内容物接触，引起肠梗阻甚至肠瘘。,21,手术操作过程,腹腔探查：观察疝的部位、大小、内容物，有无对侧隐匿疝。辨别五条腹膜皱襞。,22,手术操作过程,腹腔探查：观察疝的部位、大小、内容物，有无对侧隐匿疝。辨别五条腹膜皱襞。,23,腹腔镜疝修补术的并发症在开放性疝修补术中同样可以出现，包括顽固性神经痛或神经感觉异常，血清肿或血肿，不常见的结肠、膀胱、髂外血管损伤及植入补片感染等。腹腔镜疝修补术尚有其特有的并发症，如戳孔引起的肠损伤、阴囊气肿，IPOM和TAPP术后出现腹腔感染、黏连性肠梗阻等。,24,谢谢,25,
