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1、腹腔间隔室综合征及腹内压监测,多项研究表明腹腔内压（IAP）水平可以反映患者病情严重程度和指导预后判断，但IAH /ACS的发生常被忽视，病人得不到及时正确的诊断治疗，最终导致多系统器官功能衰竭而死亡。,引言,ACS 虽然发病率不高，但病死率高达 62.5%75%。,专家指出：“在ICU，不测量腹内压甚至未想到它是不明智的，就像人们如果不测量体温就不能发现发热一样”。,认,识,不,足,引言,认识,历史背景及相关概念定义,病因及发病机制,临床表现及诊断,IAP监测,ACS的综合处理及护理,提纲,1890年Heinricius动物实验发现当腹内压力增高到一定程度时(27-46cmH2O)，导致猫和
2、猪的死亡。,历史背景,1876,1890,1951,19世纪末,1980年，Kron和他的同事第一次使用了ACS这一术语，但意识到腹腔作为一个密闭的腔室、腹内压增高导致腹腔间室综合征近年来才逐渐受到重视。,2004年12月在澳大利亚召开世界腹腔间室综合征大会，这次大会规范和定义了相关概念，并成立了世界腹腔间室综合征学会（World Society of Abdominal Compartment Syndrome， WSACS）,历史背景,1980,2004,历史背景,2006,2007,相关概念定义,间隔综合症,是指在一局限的间隙内，压力升高所引起组织功能和循环障碍的表现。骨筋膜间隙综合症、
3、青光眼、颅内高压综合症、腹内高压综合症,多间室综合症,在危重患者可同时出现多个体内腔隙的高压，并导致颅内间室综合症、胸腔间室综合症、腹腔间室综合症、 和盆腔间室综合症，统称为多间室综合症。,相关概念定义,腹腔间室综合症最为关键，可以导致继发的颅内间室综合症、胸腔间室综合症等。,腹腔灌注压=平均动脉压腹腔压。IAH和ACS治疗过程中，腹腔灌注压是一个 预示中止复苏和患者存活的指标。,腹内压,腹腔灌注压,相关概念定义,因此，IAH与ACS是同一病理过程的不同阶段，IAH是ACS的早期表现，ACS是腹内压急性升高的结局！,ACS持续lAP20mmHg(存在或不存在腹腔灌注压APP60mmHg)，同时
4、伴与IAH相关的新的器官功能障碍或衰竭。,腹腔是一个密闭的容器，其容量有限，因而任何引起腹腔内容物体积增加以及非正常物质如气体或液体的积聚都可以增加腹腔内压力 。腹壁的顺应性以及腹内容物决定了腹内压。,危险因素的解剖基础,腹壁顺应性减弱：大面积创伤烧伤焦痂、气囊抗 休克 服的挤压；加压关闭腹腔或腹壁缺损和巨大切 口疝修复所造成的腹外挤压；俯卧时床头抬高 30；高体重指数(BMI)和中央型肥胖者。胃肠内容物增加：胃轻瘫及胃肠动力障碍、肠梗阻。腹腔内容物增加：腹腔积血积气(腹腔镜检查时的 CO2气腹)腹水、肿瘤、手术腹腔填塞等。,危险因素（病因）,腹腔因素,毛细血管渗漏足量或过量的液体复苏：见于酸
5、中毒(pH5升/24小时）；急性胰腺炎等严重腹腔内感染。,非腹腔因素,危险因素（病因）,毛细血管渗漏足量或过量的液体复苏组织间隙液体积聚、肠腔内渗出、肠道粘膜明显水肿肠内容物急剧增加腹内压升高！,指腹腔、盆腔区域内创伤或疾病所致的ACS。如腹部严重创伤和腹主动脉瘤破裂、腹腔积血、急性腹膜炎、继发性腹膜炎、腹膜后出血等。 源于非腹腔、盆腔区域疾病所致的ACS。过去称为药物性或腹腔外ACS，多见于药物治疗或烧伤患者，包括脓毒血症、毛细血管渗漏、大面积烧伤或其他需液体复苏的患者。必须重视原发病不在腹部的继发性ACS！ 随先前原发性或继发性ACS手术或药物治疗好转后，再次发生的ACS。意味二次打击，患
6、者病情险恶，预后极差。,原发性ACS,继发性ACS,复发性ACS,ACS的分类,ACS的分类,发病机制,腹内高压全身炎症反应多器官系统功能障碍死亡,动脉灌注下降静脉回流受阻,临床表现,神经系统,呼吸功能,心功能,静脉系统,肾功能,腹壁张力,胃肠功能,0 5 10 15 20 25 30 35 40(mmHg),Organ Dysfunction,腹内压与脏器功能不全的关系,abdominal hypertension,Normal Abdominal Pressure,Abdominal Compartment Syndrome,临床表现,腹部膨隆和腹壁张力增加。当IAP达到10mm Hg以上
7、时，腹直肌血供会减少60%。,1、腹壁的影响,开腹术后伤口裂开、感染和疝形成发生率明显增高,2、心血管系统影响,心动过速、心排血量减少 循环衰竭,失代偿,大于20mmHg压迫下腔静脉和门静脉回心血量膈肌上抬胸膜腔压力腔静脉压回心血量压迫心脏心室舒张末期容量每搏输出量IAH致后负荷 心率加快,呼吸功能障碍可以作为ACS的首要发现 继发性急性呼吸窘迫综合征IAP增高后最终引发以 高通气压力 低氧血症 高碳酸血症为特点的呼吸衰竭。 直接压迫 肺不张,3、呼吸系统的影响,腹内压升高使膈肌抬高及运动幅度降低，直接导致胸腔容量下降和压力升高,腹内压升高最常见的表现是少尿，继而进展至无尿。 1999年就有报
8、道： 10mmHg尿量开始减少 15mmHg时尿量平均可以减少50% 2025mmHg时显著少尿 40mmHg时无尿腹内高压是预测急性肾损害发生的独立危险因素 18mmHg 急性肾损害发生率33% 18mmHg 急性肾损害发生率14% 即使血肌酐只是轻度增高，急性肾损害病死率也会显著增加。,4、肾功能的影响,胃肠道是对IAP升高最敏感、受IAH/AGS影响最早的器官。肠壁缺血、肠蠕动减弱或消失、肠腔内细菌过度繁殖。肠壁通透性增加，细菌（内毒素）移位，引发脓毒症及多器官功能障碍。,5、胃肠道的影响,胸内压及中心静脉升高，影响颅内静脉回流，病人颅内压升高及脑灌注压显著降低。下腔静脉压升高和血液淤滞
9、，病人易发生周围水肿，下肢静脉血栓形成的危险性明显增加，将会导致肺栓塞。,6、神经系统的影响,7、静脉系统的影响,IAP监测,直接法,间接法,通过腹腔引流管或穿刺针连接 压力计或传感器直接测定IAP通过腹腔镜检查术中的气腹机 对腹腔压力进行自动连续监测。,直肠下腔静脉压胃内压膀胱内压,如果病人有一个以上危险因子，就应为病人测量基础IAP，重视监测值的动态变化。,IAP的监测,1、腹部手术患者术后出现腹部膨胀者。2、开放或闭合性腹部外伤者。3、机械通气的ICU患者有其他器官功能障碍者。4、患者腹部膨胀，有持续的ACS的症状和体征。5、因多发伤等其他原因临时关腹或用Bogota袋关腹 后腹部包扎者
10、。6、患者没有手术史，但有大量液体复苏伴有毛细血 管渗漏者（腹膜炎、脓毒症休克、外伤等）。,IAP监测的指征,胃内压,测量胃内压可通过鼻胃管进行，将鼻胃管插入胃腔，注入50-100ml生理盐水，近端提起与地面垂直，以腋中线为零点，液面高度即为为胃内压。,尽管动物模型显示胃内压与腹腔压之间的相关性不好，但人体研究表明，当腹腔压低于20mmHg时胃内压与膀胱压有一定的相关性；当腹腔压突然升高超过20mmHg时，胃内压与膀胱压就明显不一致。,用股静脉导管来测量下腔静脉的压力，其结果与在各种动物模型中直接测得的腹腔压及膀胱压有良好的相关性。然而，由于是有创性检查且存在静脉血栓形成的危险性，应用受到一定
11、的限制。,下腔静脉压,当膀胱容量小于loo ml时，膀胱仅为一个被动储存库，可以传递腹腔内压力而不附加任何一点来自自身的压力。,膀胱壁具有良好的顺应性。,在070mmHg的腹腔压范围内，膀胱压与腹腔压直接测量值有很高的相关性。,膀胱半游离状态漂浮在腹腔下端，可直接承受腹腔内各方面的压力。,膀胱内压(UBP),金标准,患者仰卧腹肌松弛,排空膀胱内尿液,注入25 mL无菌NS,以腋中线为“0”点、在呼气末测定,以mmHg为单位（1mmHg=1.36cmH2O）,如何提高测量值的可信性,考虑呼吸机对监测值的影响,保证患者基本在同一状态下接受监测,排除小膀胱、神经源性膀胱、膀胱损伤、腹腔粘连,监测压力
12、的变化，关注发展趋势,诊断,病 史,腹部体征,CT征象,失血性及 感染性休克输入足够的液体(12000mL),1、腹部高度膨隆，腹壁高度紧张。,3、开腹减压可有效缓解症状。,2、术毕肠管高度水肿、膨胀不能还纳，强行还纳导致心、肺、肾功能不全。,器官功能,少尿无尿呼吸困难 低氧血症吸气压40cmH2o低血压,1、下腔静脉压迫狭窄；肾脏压迫或移位。,2、圆腹征阳性(腹部前后径/横径0.8)。,3、肠壁增厚；肠腔内外液体积聚。,腹内压持续或进行性升高，高于20mmHg,IAH分级及处理原则,一、维持IAHACS患者的APP在 5060mmHg在实施液体复苏过程中，维持APP60mmHg，即避免了脏器
13、的低灌注，又可控制输入过多的液体，增加IAP，可提高患者的生存率。,IAHACS的,综合处理,二、适当镇静和镇痛。疼痛、激动、人-呼吸机不协调等均可增加胸腹肌肉紧张和lAP升高；镇静和麻醉可减低肌肉紧张，理论上能降低IAP。对轻至中度IAH患者，可考虑短时试用神经肌肉阻滞剂。,三、开放气道、正压通气。ACS常并发呼吸功能衰竭，需要及时给予强有力的呼吸支持。选择合适的通气模式及最佳PEEP压力控制或压力支持加PEEP，PEEP控制在8-10cmH2o，避免容量控制通气带来的气压伤和胸腔压力过高带来的不利影响。,考虑呼吸机的使用对腹内压的影响,四、血液净化。控制体温通过超滤减轻组织间隙水肿，保障液
14、体复苏通过血液滤过清除炎症介质，减轻炎性反应,五、抗感染。ACS的患者通常存在肠道屏障功能降低容易发生肠道菌群易位，需要及时采用针对性的广谱抗生素。当同时实施了气道开放、血液滤过以及腹腔开放手术形成较大创面时抗感染尤为重要，抗感染治疗的效果直接影响到患者整个治疗的成败。,六、营养支持。强调尽早肠道营养支持。过幽门的鼻饲管及胃肠动力药、泻剂的合理应用，可改善患者的肠道功能、提高患者对肠内营养的耐受性。耐受性差的患者，早期可经胃肠外营养支持，同时给予生长抑素减少消化液的分泌，减轻肠壁水肿促进肠功能恢复。,七、选择合适的体位。对中至重度IAH或ACS患者，应考虑到床头抬高及俯卧位有潜在增加IAP的作
15、用。八、合适的胃肠减压方法。 鼻胃管引流、肛管排气、开塞露通便、吗丁啉及莫沙必利等促胃肠动力药。,考虑体位与腹内压的关系,九、进行液体复苏的同时，防止过量输液。动态监测CVP，如果机体处于血容量明显缺乏的状态，即使其他原因使CVP升高，经快速补液CVP不会再明显升高；如果机体血容量相对过多，即使CVP不升高，经快速补液CVP会较基础值明显升高，提示我们适当减慢输液速度，必要时辅以强心、利尿。,正确评价及应用CVP监测值,十、中医药治疗：减轻腹腔内脏器水肿及积液，从而降 低腹内压。(1)针刺足三里等穴调节肠管的运动。(2)中药外敷：皮硝、芒硝、大黄等用甘油调为糊状放 在脐窝处外敷或装入布袋中腹部
16、外敷，增加结肠张 力，使肠蠕动加快，促进排气。直接摄取腹腔渗液， 降低腹内压。(3)生大黄经胃管、鼻空肠管灌注或保留灌肠增加肠张 力，促进肠蠕动。,十一、经皮插管减压术、腹腔镜减压术、开腹减压术。,开腹减压后，腹腔敞开的处理使用保护物覆盖或暂时关腹(TAC)伤口筋膜开放法：即只缝合皮肤而不缝合主要筋膜；巾钳关闭法：即将治疗巾用巾钳固定于伤口周围皮肤，并覆盖以自粘性碘化塑料薄膜，当张力过高时移除巾钳即可降低腹腔压；将硅橡胶“Bogota”袋缝合固定于腹壁切口两侧的筋膜或皮肤上而暂时关腹；将无粘性透明塑料布(nonsticky ViaDrape，3M公司产品)缝合于伤口周围皮肤上。,10. 想要有
17、空余时间，就不要浪费时间。2. 对于最有能力的领航人风浪总是格外的汹涌。20. 在世界的历史中，每一伟大而高贵的时刻都是某种热忱的胜利。15. 锲而舍之，朽木不折;锲而不舍，金石可镂。人类学会走路，也得学会摔跤，而且只有经过摔跤他才能学会走路。4. 真正的敏捷是一件很有价值的事。因为时间是衡量事业的标准，一如金钱是衡量货物的标准;所在在做事不敏捷的时候，那事业的代价一定是很高的。13. 我不去想是否能够成功，既然选择了远方，便只顾风雨兼程!17. 要冒一险!整个生命就是一场冒险，走得最远的人常是愿意去做、愿意去冒险的人。8. 你人的善良，你的决心，你的项目都可以，但是把这些看得太大，走的越大，
18、想的越大，掉得越快。15. 竞争颇似打网球，与球艺胜过你的对手比赛，可以提高你的水平。12. 从容不迫的举止，比起咄咄逼人的态度，更能令人心折。3. 空想会想出很多绝妙的主意，但却办不成任何事情。1、这世界上没有不适合学习的人，只是有人没有找到适合自己的学习方法罢了。1. 成功呈概率分布，关键是你能不能坚持到成功开始呈现的那一刻。10. 如果我们做与不做都会有人笑，如果做不好与做得好还会有人笑，那么我们索性就做得更好，来给人笑吧!6. 只要路是对的，就不怕路远。真心的对别人产生点兴趣，是推销员最重要的品格。10. 相信教练的话一定有道理。3. 知识给人重量，成就给人光彩，大多数人只是看到了光彩
19、，而不去称量重量。13. 太阳也不是神，光和热的聚合体罢了。越接近太阳的人只会点燃自己。3. 人能力有大小，水平有高低，但在心灵的质地上，人无贵贱之分，关键是要活出自己的本色。8、靠山山会倒，靠水水会流，靠自己永远不倒。14. 有两个独立的房间，在各自房间里工作，一起找个地方吃晚饭，散步的时候能够有很多话讲，拥抱的时候在一起的时候觉得安全，不彼此表白，表白是变相的索取，不会太想对方，累的时候，知道他就是家。4. 愚痴的人，一直想要别人了解他。有智慧的人，却努力的了解自己。17. 无论才能、知识多么卓着，如果缺乏热情，则无异纸上画饼充饥，无补于事。4. 时间总是来见证爱情，却也总是经不住时间的诱惑。8. 在某一时间，想念某一段时光的掌纹。10. 让我们将事前的忧虑，换为事前的思考和计划吧!,
