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1、降低导管滑脱发生率PDCA项目,P-问题背景,2017年1-5月我科不良事件上报的导管脱落事件有7例，占导管操作事件的2.8%。而导管重置给患者带来了痛苦，患者住院时间延长、花费增加，增加了院内感染的机会，降低了患者满意度，严重影响危急患者生命导致死亡。,P-现状把握,P-目标值设定,目标值=现况值-现况值改善重点小组能力 =2.8%-2.8%90%70% =1.0%,P-项目小组,导管滑脱发生率高,P-原因分析,料,人,法,测,患者,护士,医生,意识障碍,知识缺乏不合作,病情导致腹腔压力大,沟通不足宣教不到位,评估不到位，管路滑脱预见性差,固定方法欠妥,敷料固定效果差,胶布不粘,人力不足,换
2、药不及时,管路护理知识缺乏,缺少导管风险管理制度培训,宣教内容笼统,缺少个性化风险评估,导管质量差,难忍受，自行拔管,巡视不到位,未检查预防措施执行情况,导管数量多,P-要因选定,共有10人参与投票，分数：最佳5分、一般3分、差1分，逐条评分，分数最高之前6位为要因。,P-真因分析,P-指标计划设定表,质量监测指标的文件包包括：1）监测计划表 2）检查量表及量表原始支撑材料 3）监控指标收集表 4）验证表（需验证时保留）5）质量指标分析报告,P-行动计划,D-实施 导管滑脱风险护理评估表,此处可把表拍照上来,D-实施 更换固定敷料,D-实施 改善导管固定方式,1,2,3,4,5,准备一方一长胶布,长胶布包绕引流管,方胶布粘于患者皮肤或敷料上,4.再把引流管粘贴于方胶布上,5.注明引流管的种类和日期,D-实施 防导管滑脱措施,1.梳理通畅，合理放置 2.妥善固定，防止脱落 3.明确标识，严防差错 4.严密观察，及时处理,C-实施效果,C-实施效果,A-持续改进,降低导管滑脱发生率PDCA项目自成立以来，受到了全科工作人员的高度重视，在执行新的整改措施后有了明显提高，6-10月份已达到目标值。,Thank You!,please advise,
