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1、消化内科,超声内镜,主要内容,病情介绍,基本资料：,患者陈玉林，男性，25岁。主诉：反复腹痛半年。于2013.04.03 21:30入院。,现病史： 半年前患者无明显诱因出现间歇性上腹胀痛，一天1次，晨起饥饿时明显，每次持续约20分钟，进食后缓解，无放射痛，伴烧心、反酸，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无胸闷、胸痛，无发热、黄疸及其他不适，院外不规律服用（硫糖铝咀嚼片、奥美拉唑肠溶片）等治疗，效果差。今到我院就诊，门诊以“胃炎、胃窦憩室？”收住我科。自患病以来患者精神、食欲、睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。,病情介绍,病情介绍,既往史：无高血压、糖尿病、心脏病病史，无出凝血疾病，否认药物、食
2、物过敏史，无手术史。,病情介绍,查体： T 36.5 P 72次/分 R 20次/分 BP 119/67mmhg SPO2 98% ，神清，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及，心肺未查及阳性体征。腹平软，剑突下轻压痛，无反跳痛及肌紧张，全腹未扪及包块，肝脾肋下未扪及，肝肾区无叩痛，移动浊音阴性，肠鸣音3次/分。,病情介绍,实验室检查：血常规： WBC 6.54 109/L，RBC 4.69 1012/L，Hb 157g/L，PLT 225 109/L。尿常规、大便常规+OB：未见异常。生化、电解质、心肌酶谱：总胆红素 22.5umol/L （参考值：5-21）,直接胆红素 3.6umol/L （
3、参考值：0-3.4）,总胆红素 18.9umol/L （参考值：0-17）。凝血：未见异常。尿淀粉酶：380U/L,病情介绍-特检,病情介绍,慢性活动性胃炎,反流性食管炎,胃窦憩室？,入院诊断,病情介绍,软食,抑制胃酸分泌,保护胃黏膜,治疗经过,慢性胃炎,反流性食管炎,反流性食管炎（Reflux Esophagitis RE）由胃、十二指肠内容物反流入食管引起的食管炎症性病变， 内镜下表现为食管粘膜的破损，即食管糜烂和/或食管溃疡。 胃食管反流病患者中约有40%表现为反流性食管炎。 高发人群：中老年人、肥胖、吸烟、饮酒及精神压 力大的患者,知识链接,内镜下食管炎洛杉矶分级,黏膜破损，但直径5m
4、m,黏膜破损直径5mm，但无融合,黏膜破损融合，但食管周径的75%,黏膜破损累及食管周径的75%以上,知识链接,知识链接,正常食管粘膜,食管炎B级,食管炎A级,Barrett食管,食管炎C级,食管炎D级,分级,知识链接,胃窦憩室,胃壁的局限性袋状扩张或囊样突出，胃镜检出率0.03%0.3%。绝大部分为单发。多数患者无症状，发生于剑下的餐后12h内的钝痛，卧位加重，立位或坐位减轻为本病特点。 胃镜下：憩室入口呈圆形，边缘规则清楚，周围黏膜完全正常而无浸润现象。并可见黏膜皱襞直接进入囊内，并可在憩室口处看到有规律性的收缩。口的大小可以改变，甚至有时将口完全封闭。憩室内黏膜一般正常，有时有发炎及溃疡
5、形成。,胃窦憩室,知识链接,大多位于胃窦大弯、后壁及前壁，很少位于小弯侧，病变呈半球状隆起，表面粘膜正常，中央有脐样凹陷，直径一般在0.5至1.0Cm之间,质地较为柔软,多位于粘膜下层,少数可达肌层,活检常不能取到胰腺组织,超声内镜及粘膜切除后病检可确诊。 图像中病变位于胃窦大弯侧，为典型的异位胰腺图像，与胃窦憩室截然不同。,异位胰腺：,知识链接,1.异位胰腺中央应该看到胰管开口而憩室没有。2.异位胰腺中央胰管开口吸引器吸引时可看到透明胰液溢出而憩室没有。,异位胰腺和憩室在胃镜下鉴别：,主要护理诊断：,1.焦虑-与久治不愈有关2.舒适度改变-与长期腹痛有关3.知识缺乏-缺乏相关检查及肠道准备知
6、识4.有受伤的危险：跌倒-与肠道准备有关5.潜在并发症：出血6.潜在并发症：器械损伤,主要护理措施,1.向患者及家属讲述超声内镜检查的目的、工作原理、注意事项。2.耐心解答患者的问题，消除患者的顾虑和不安，使其积极配合检查过程 。3.讲解超声内镜检查前准备的目的及检查后注意事项以及麻醉风险4告知患者进行此项检查时要有家属陪同5告知患者检查后2小时内禁食禁饮6如有胃绞痛，门诊病人及时随访，住院病人检查后回病房后与病房护士做好交接班，并观察大便颜色、量及性状,讨论,讨论内容,1.如何避免患者术中窒息的发生？2.防止患者术后意外的发生应采取哪些措施？3.超声内镜怎样应用于临床？,讨论一：,1.如何避
7、免患者术中窒息的发生？,原因：,1.患者并存的基础疾病，如呼吸系统感染：慢性支气管炎、肺气肿、肺炎等；上消化道梗阻、胃储留。2.患者检查前未禁食、禁饮。3.术中体位不当4.注水浸泡法检查时，一次注水过多（超过500 ml）检查过程中患者可能会发生恶心呕吐将水吸入肺内。5.检查完毕退镜后未吸除胃内液体，未保持左侧位。6.麻醉过程中患者发生反流、误吸，甚至呼吸骤停。,护理措施,1.禁食禁饮6小时以上，保证胃有效排空，防止术中反流误吸 2.术前用药：口服达克罗宁胶浆10ml，以麻醉咽喉部、胃内祛泡，减少胃粘液附着，利于检查顺利进行 3.协助患者取正确体位：助患者取左侧双曲膝卧位，头偏低稍后仰，松开衣
8、领及裤带，如有假牙应取下,护理措施,4.检查中嘱患者深吸气咬紧口圈，保持头放低稍后仰，以增大咽喉部的间隙，利于插镜和分泌物流出，出现恶心、呕吐、呛咳时，嘱患者用鼻吸气，用口吐气，全身放松，让口水自然从口角流出，防止误吸、窒息 5.检查完毕后应先保留口圈，以便必要时吸引，直至患者完全苏醒。,护理措施,6.生命体征监测，如有明显血氧饱和度下降，应立即报告医生，同时吸痰，加大吸氧等对症处理。 7.一旦发生反流，应先彻底吸引口腔内食物残渣，伴有呼吸窘迫时肌注肌松剂，行气管插管，人工呼吸，待缺氧改善后行气管内盐水冲洗吸引，必要时做气管镜下吸引。为防止反流，胃镜检查结束时边退镜，边吸引消化道内的液体。患者
9、未清醒前保持侧卧位，头偏向一侧，以便口腔内容物流出。待病人清醒后方可平卧。,讨论二：,2.防止患者检查后意外的发生应采取哪些措施？,发生意外的原因,1.麻醉未完全清醒，将病人扶出检查室 2.检查床无床档保护 3.内镜室无麻醉恢复室 4.患者无家属陪伴 5.检查前宣教不完善 6.检查完毕后病人未遵医嘱而进行高危 工作,护理措施,1.因病人苏醒前可能会出现轻度兴奋，护士一定要注意观察病人的意识状态，专人守护，防止病人下地，防止摔伤。 2.门诊患者在内镜室完全清醒后方可交给家属，嘱其陪伴患者回家并注意安全，住院患者由专人送回病房，并与病房护士做好交接班。护士应加强安全防护，加用床档，防止坠床。必要时
10、给予心电监护及吸氧。,护理措施,3.建议患者短时间内不要从事精密仪器的操作、有危险性的作业。4小时内不要驾车和做剧烈运动。 4.给予患者书面指导材料，并要标明出现紧急或异常情况时可以拨打的救助或咨询电话。,讨论三：,1.什么是超声内镜？如何护理？,知识链接,超声内镜（Endoscopic Ultrasonography，EUS）属介入性超声诊断技术，是指将超声探头安置在内镜顶端，既可通过内镜直接观察消化道腔内形态，同时又可进行实时超声扫描，以获得管道壁层次的组织学结构特征及周围临近脏器的超声图象，从而进一步提高了内镜和超声的诊断水平。,概述,知识链接,与ERCP结合的管腔内超声（IDUS）,应
11、用,超声内镜引导下的抽吸术（FNA）、置管术、胆管造影术、腹腔神经节阻滞术,知识链接,构造,电子EUS,知识链接,构造,超声微探头,知识链接,构造,超声微探头（带气囊）,知识链接,适应症,1.判断消化系统肿瘤的侵犯深度及外科手术切除的可能性,3.确定消化道肿瘤的起源与性质,2.判断是否有淋巴结转移,4.判断食管静脉曲张程度与栓塞治疗的疗效,5.显示纵隔病变,知识链接,适应症,6.消化性溃疡的愈合与复发,8.胆囊及胆总管中下段良恶性病变的诊断,7.诊断十二指肠壶腹肿瘤,9.胰腺良恶性病变的诊断,10.大肠和直肠良、恶性病变的诊断,知识链接,禁忌症,知识链接,相对禁忌症,巨大食管憩室食管静脉曲张高
12、位食管癌高度脊柱畸形者,有心脏等重要脏器功能不全者,高血压未获控制者,知识链接,麻醉意外,器械损伤：有咽喉部损伤、食管穿孔、胃穿孔、肠穿孔、消化道管壁擦伤等。,窒息：发生率极低，主要由于胃内注水过多时变动患者体位所 致。,吸入性肺炎：较少发生，常因术中误吸胃内液体或注水量过多所致,出血,并发症,出血,知识链接,术前准备术后注意事项,Thank You !,护理教学查房,一、护理教学查房的概念,是以临床护理教学为目的、以病例为引导（case based study CBS)、 、以问题为基础(problem based learning PBL)、以护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。
13、旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。,解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量,提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。,教学查房的方法,预告式方法,随机式方法,事先告知查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）是临床最常采用的教学查房方法。,临时的、随机的晨交班后的床旁查房急重症病人查房,三、护理教学查房的类型,按教学查房的护理能级分类：,根据教学查房的内容分类：,1,2,3,4,按教学查房的指导思想分类：,传统的护理查房,整体护理查房,以护理程序 为框架查房,以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结
14、.,从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价,病人得到了什么样的护理? 护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?,+ 两种方式的结合,以问题为 基础查房,从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。,缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式现已少用,以问题为基础（PBL）,三、教学查房的指导思想,以护理程序为框架,整体护理查房,护理程序为框架,病人,以问题为基础（PBL）,以问题为基础,学生为中心,教师为导向,整体护理查房,护理教学查房病例的选择,四、护理教学查房制度,查房次数：1次/月，1小时左右,1,查房对象：现住院病人,2,
15、查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士长,3,教学查房要求：（1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4）老师评价,4,五、护理教学查房的程序,1、查房前准备,2、床旁查房,3、评价、总结,查房,1、查房前的准备,老师的准备,(1),(2),病人的准备,(3),查房人的站位,4,(4),(5),学生的准备,物品的准备,四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房为例）,（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、
16、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员,教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）,病人右侧,病人左侧,床尾,主查护生(士) 责任护生或辅查护 其他护生、及指导老师 生、护士长 护士（带教老师） （护理部人员） 护师、护士,教学查房的程序（查房准备与要求）,5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性,2、床旁查房,老师说明目的,（1）,（2）,主查
17、人护理评估,（3）,（4）,主查人评价,责任护生病情汇报,病人基本情况,病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果,目前存在的问题与依据,教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。,教学查房的程序（查房实施程序）,2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应,教学查房的程序（查房实施程序）,护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合
18、本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等,教学查房的程序（查房实施程序）,3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢,3、评价、指导、总结,根据护理程序进行评价,（1）,总结本次查房效果及存在的问题,（2）,指导重点、难点并提问讨论,（3）,介绍该疾病护理新进展,（4）,教学查房的程序（查房实施程序）,讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、
19、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。,五、教学查房中应掌握的七项内容：,（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）,（二）. 确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成讲小课。）,（三）、床旁查房,1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体
20、查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。,1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。,（四）. 临床分析,1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。,（五）. 启发教学,应留几分钟时间进行此项工作呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。,（六）. 归纳总结,老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。,（七）. 为人师表,对带教老师的要求,组织能力,教学能力,创新思维,综合素质,谢谢！,
