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1、皮肤及皮下结构,皮肤软组织感染定义与范畴,SSTI是由化脓性致病菌侵犯表皮、真皮和皮下组织引起的炎症性疾病SSTI临床十分常见，涉及范围广泛，从浅表的局限性感染，到深部组织坏死性感染，甚至肢残、危及生命。,人体常见的正常菌群,医学微生物学，人民卫生出版社，第6版，86-87,皮肤及软组织感染,脓疱疮 深脓疱毛囊炎疖、痈淋巴管炎-丹毒急性蜂窝织炎坏死性筋膜炎,手术切口感染褥疮感染糖尿病足感染咬伤后感染气性坏疽,皮肤及软组织感染特殊类型,炭疽皮肤炭疽猫爪病皮肤蠕虫蚴移行症慢性移行性红斑麻风寻常狼疮疥疮,皮肤及软组织感染主要内容,毛囊炎、疖、痈淋巴管炎-丹毒急性蜂窝织炎手术后切口感染糖尿病足感染主要
2、致病菌：金黄色葡萄球菌,毛囊炎、疖、痈,毛囊炎：化脓性球菌侵犯毛囊口周围，局限于毛囊上部的炎症，好发于头部、颈部、前胸及后背。丘疹丘疹性脓疮干燥、结痂、脱痂。,疖（Furuncle）：化脓菌侵入毛囊及周围组织引起的急性化脓性炎症。好发于头、面、颈、臀等部位，夏秋季多见。红色结节中央化脓坏死溃破或吸收。,痈（carbuncle）：为相邻近的多个毛囊及毛囊周围急性化脓性炎症，好发皮肤较厚的部位，如颈项部，背部和大腿处，常伴有发热和乏力。,病原学,病原菌几乎均为金葡菌；发生于腹股沟或会阴部，则可伴有肠杆菌科细菌的混合感染,治 疗,手术治疗：毛囊炎及小的疖常自行破溃并愈合；较大的疖及痈需切开引流。但面
3、部疖应尽量避免切开，危险三角千万别挤压。,抗菌治疗：局部可使用莫匹罗星软膏；合并有全身症状，静脉使用抗菌药物针对金葡菌治疗；对反复发作疖，可口服利福平、四环素等抗菌治疗及局部使用莫匹罗星消除寄殖金葡菌。,淋巴管炎丹 毒,是细菌通过皮肤或粘膜的破损处侵犯皮内网状淋巴管所致的急性炎症很少扩散至真皮层下丹毒蔓延很快，一般不化脓，也很少有组织坏死。丹毒好发于四肢或面部,丹毒流火,指发于小腿部之丹毒。多发于小腿肚之下。初起即有全身不适，恶寒发热等症状。随之患处皮肤出现红肿发亮，热痛如烧，色如涂丹，不溃不烂。,病原学,本病多由溶血链球菌引起，主要是A组溶血性链球菌所致化脓性链球菌,治 疗,局部：50%硫酸
4、镁湿敷 抗炎：青霉素G 200万U，每6小时静脉滴注,2011年15家医院株溶血性链球菌的耐药率（%）,急性蜂窝织炎,为细菌侵入皮下、筋膜下及深部疏松结缔组织而引起的急性炎症，向四周迅速扩散，与正常组织无明显界限。,常发生于皮肤破损 (如溃疡、湿疹、银屑病、癣感染)后。高危因素：糖尿病、下肢溃疡、淋巴水肿、静脉曲张或外周血管病变。,急性蜂窝织炎诊断,主要靠临床表现蜂窝织炎常常侵犯下肢，表现为局部红肿热痛，与丹毒不同，边界不清或表面不隆起。常合并血栓性静脉炎、淋巴管炎、区域性淋巴结肿大和发热。,可发展为局部脓肿 伴表面皮肤坏死。,急性蜂窝织炎的病原学,UPTODATE 2014.10,急性蜂窝织
5、炎病原学及治疗,非化脓性：链球菌 ，主要是A组溶血性链球菌 治疗：青霉素、阿莫西林或第一、第二代头孢菌素 化脓性：金黄色葡萄球菌 治疗：耐酶青霉素或头孢唑啉 ，MRSA高发地区覆盖MRSA,蜂窝织炎,糖尿病足感染,中、重度感染通常为混合感染阳性菌：金葡菌、B组溶血性链球菌、肠球菌阴性菌：革兰阴性杆菌厌氧菌：厌氧革兰阳性球菌和拟杆菌属,褥疮感染,糖尿病足,常见而且难治 蜂窝织炎、软组织坏死或伴窦道的骨髓炎,糖尿病足感染患者的病原菌分布（214株）,中华医院感染学杂志.2014,24(4),831-832,糖尿病足病原菌分布特点研究广州111例,严重程度上，轻度感染以阳性菌常见71.05%，重度感
6、染以阴性杆菌多见70.59%。,随着感染严重程度加重，混合感染增多。,中华医院感染学杂志.2014,24(4),833-834,糖尿病足诊断分类及治疗,病史摘要,患者老年，78岁，女性因“进行性消瘦伴进食困难2个月，发现褥疮1月”2011.4.4入院，现无发热，精神软；1个月前因“发热及有褥疮感染”我院住院的，当时给予抗炎治疗好转。,血常规,CRP、NAP积分,诊断？治疗？,诊断： 皮肤软组织感染（褥疮感染） 继发败血症？病原：混合感染：G-,G+,厌氧菌？ 1个月前曾使用舒普深好转？ 现局部皮肤发黑，组织坏死明显？耐药性评估：老年女性，1个月前住院病史，反复使用抗菌药物病史，皮肤破损（时间长
7、），G-：肠杆菌科细菌ESBL? G+:MRSA?,头孢哌酮/舒巴坦利奈唑胺,4.8分泌物培养：奇异变形杆菌,4.8血培养：金黄色葡萄球菌,要注重病原菌的采集！,进行脓肿部位和其他化脓性SSTIs分泌物培养！,经验治疗,目标治疗,手术部位感染切口,手术部位感染：表浅手术切口深部手术切口手术器官,切口感染：最常见的病原菌有金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌、大肠埃希菌、绿脓杆菌、肠杆菌属和其他肠道细菌属、其他链球菌、念珠菌属和厌氧菌,切口感染危险因素,外科手术切口感染的病原菌分布及耐药现状,中华医院感染学杂志.2012,22(4),840-842,外科手术切口感染的病原菌分布及耐药现状,
8、铜绿、鲍曼不动杆菌等对碳青霉烯类耐药率18.8-26.7%MRSA比例42%,中华医院感染学杂志.2012,22(4),840-842,医院手术切口感染的病原菌分布及耐药性检测,切口感染的治疗,外科治疗：切开引流、清除全部坏死组织、去除异物以及局部伤口护理。大部分需要保持开放。抗菌治疗：应根据临床表现（如蜂窝织炎、全身症状）来决定是否需要抗微生物治疗；初始抗生素选用应根据手术类型控制最可能的病原菌，经验性覆盖葡萄球菌。然后再根据细菌培养和药敏结果调整用药。,金黄色葡萄球菌,是革兰阳性菌的代表！是皮肤软组织感染最主要的病原菌！,存在广致病力强导致的感染多耐药性,金黄色葡萄球菌的耐药发展,J Cl
9、in Invest. 2009; 119(9): 24642474. Emerging Infectious Diseases. 2001; 7(2): 178-182,葡萄球菌耐药机制,耐药机制,产生灭活酶修饰酶,外排作用,靶位改变,青霉素酶氨基糖苷类修饰酶乙酰转移酶,排出胞内四环素大环内酯类克林霉素,青霉素结合蛋白DNA旋转酶靶位改变拓扑异构酶变异,MRSA?,MSSA?,methicillin-resistant Staphylococcus aureus,金黄色葡萄球菌-MRSA,金黄色葡萄球菌对甲氧西林耐药，其含义是：MSSA+ mecA ：青霉素结合蛋白PBP2a对所有-内酰胺类抗
10、生素耐药对绝大多数大环内酯类、氟喹诺酮类、氨基糖 苷类等同时耐药,Diagnostic Microbiology and Infectious Disease. 2009;64:191201.,不同地区的MRSA检出率：加拿大：55.7%拉丁美洲：平均为50.1%(29.0% - 64.1%)欧洲：平均为28.2%(1.7% - 56.2%)亚太地区：平均为44.2%(25.3% - 68.0%),ZAAPS监测,常见皮肤软组织感染病原菌金葡菌,Diagn Microbiol Infect Dis 2007;57:713.,Diagn Microbiol Infect Dis 2007;57:
11、713.,皮肤软组织感染MRSA,Moran GJ et al, Engl J Med 2006,皮肤软组织感染的常见病原(美国CA-MRSA),SSTI的治疗-指南？,门诊非化脓蜂窝织炎：推荐经验性溶血链球菌治疗(A)，根据个体情况建议治疗5-10天门诊化脓性蜂窝织炎：在未有细菌培养结果前，推荐经验性CA-MRSA治疗(A)，建议治疗5-10天；院内复杂SSTI：覆盖MRSA治疗,Clinical Infectious Diseases 2011;138I D S A G U I D E L I N E S,2011年CHINET监测网各医院金葡菌MR菌株检出率,亚洲地区社区获得MRSA流行
12、情况,ANSORP Surveillance in Asia-2005-6,%,Song JH, Hsueh PR et al. ANSORP 2006 data,社区MRSA ?,中华临床医师杂志，2010，4（7）939-944,金黄色葡萄球菌感染治疗,MSSAMRSA,Comparative effectiveness of nafcillin or cefazolin versus vancomycin in methicillin-susceptible Staphylococcus aureus bacteremia.,BMC Infect Dis. 2011; 11: 279.,
13、3% 1/38,7%10/135,20%19/94,金黄色葡萄球菌感染的治疗,MSSA：苯唑西林、氯唑西林等耐酶青霉素头孢唑林、头孢噻吩等第一代头孢菌二代头孢喹诺酮类克林霉素等；,MRSA：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺、替加环素、达托霉素等，根据药敏可联合夫西地酸、磷霉素、SMZ-TMP等。,万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺在组织中浓度比较,1. Graziani 1988; 2. Matzke 1986; 3. Albanese 2000; 4. Georges 1997; 5. Lamer 1993; 6. Daschner 1987; 7. Blevins 1984; 8. W
14、ilson 2000; 9. Stahl 1987; 10. Wise 1986; 11. Frank 1997; 12. Lovering 2002; 13. SmPC; 14. Gee 2001; 15. Gendjar 2001.,一般情况,患者，男性，56岁，农民，浙江上虞人主诉：乏力4天，加重伴恶心呕吐1天基础：有高血压病史4年余，血压最高不详，平素不规则服药，痛风病史3年余，平素发作时自服止痛药,现 病 史,患者4天前出现全身乏力不适，无头晕心慌，无腹痛腹胀，恶心呕吐，无皮肤巩膜颜色加深，无发热等不适，患者未诊治；1天前患者晚餐后出现恶心呕吐1次，呕吐物为胃内容物，无咖啡样及胆汁样
15、物质，伴有四肢肌肉及关节疼痛不适明显，以膝关节为甚，无其他不适；至上虞人民医院就诊，查CRP 211mg/L，ESR 72mm/小时，白细胞2.710E9/L，中性粒细胞90.4%，淋巴细胞6.9%，血小板4210E9/L，血生化肝肾功能异常，测体温为38，出现双下肢肿出现瘀斑，为求进一步诊治来我院急诊，拟“败血症”收入ICU治疗；自病来，精神软，胃纳差，睡眠一般，二便无殊，体重无明显减轻。,入院查体,体温: 35.8 度; 脉搏 : 118 次/分钟; 呼吸 : 21 次/分钟; 血压 : 92/76 mmHg; 疼痛评分 : 0/分颈软，无抵抗，颜面部及前胸壁未见明显出血点，咽不红，扁桃体
16、未见肿大，两肺呼吸音粗，右下肺可闻及少许湿罗音，全腹软，右上腹部有明显压痛，无反跳痛，肠鸣音4-5次/分。双下肢可见多处瘀斑。双侧巴氏征未引出,辅助检查,2014-02-07 我院血常规：WBC 2.5x10E9/L，N 93.3%,HB 14.4g/dl，PLT 39x10E9/L;肾功能：尿素氮 21.7mmol/L，肌酐 208mol/L超敏C反应蛋白 312.8mg/L；上腹部CT平扫：轻度脂肪肝，右肝钙化灶；胆囊微小结石考虑。附见两侧胸腔少许积液颅脑CT平扫,胸部CT平扫：左侧海马钙化灶。两肺纹理稍增多，两侧胸腔少量积液,入院诊断,败血症 胆道感染？急性肾损伤脂肪肝胆囊结石,问题1
17、抗菌治疗方案,耐酶青霉素或者广谱青霉素一二代头孢菌素三四代头孢菌素复合制剂如特治星或舒普深碳氢霉烯类喹诺酮类糖肽类其他,抗菌治疗方案,耐酶青霉素或者广谱青霉素一二代头孢菌素三四代头孢菌素复合制剂如特治星或舒普深碳氢霉烯类喹诺酮类糖肽类其他,抗菌治疗选择：什么细菌？耐药性?病情评估？感染部位药物浓度？机体状态？费用？,病原体评估：胆道感染常见病原,大肠埃希菌：最主要的阴性杆菌 25-50%肺炎克雷伯菌：15-20%肠杆菌属细菌：5-10%肠球菌：最主要的阳性菌，10-20%,Uptodate 2014,问题2 病情严重程度评估,败血症，胆道感染？,脓毒血症 重度脓毒血症 感染性休克,Critic
18、al Care Medicine .2013 （ 41 ） 2,Surviving Sepsis Campaign: InternationalGuidelines for Management of Severe Sepsisand Septic Shock: 2012,1.感染导致低血压2.乳酸高于上限实验室正常3.液体复苏仍尿量 2.0 mg / dL(176.8mol / L)6.胆红素 2 mg / dL(34.2mol / L)7.血常规血小板 1.5),病情变化？,患者仍有发热，伴有可见双下肢多发瘀斑，局部皮肤发红，以右侧大腿外侧为重，伴疼痛活动受限，较前明显。,于右下肢大腿外侧
19、、右小腿远端内外侧做3各纵向切口，左侧大腿外侧、左膝关节内侧、左外踝各做3个纵向切口，切开皮肤及皮下组织后大量黄褐色液体渗出。可见右侧大腿外侧筋膜广泛坏死，坏死筋膜呈暗褐色，局部股四头肌色暗，予大量广泛切除坏死组织。余切口内筋膜部分变性坏死，呈暗褐色，予切除坏死组织,碳青霉烯类,坏死性筋膜炎,问题3 抗菌药物调整？,1.继续碳氢霉烯类抗炎2.加用糖肽类或其他针对耐药阳性菌药物3.换用主要针对阳性菌的药物4.碳氢霉烯类降阶梯，加用主要针对阳性菌药物5.其他,抗菌药物调整？,1.继续碳氢霉烯类抗炎2.加用糖肽类或其他针对耐药阳性菌药物3.换用主要针对阳性菌的药物4.碳氢霉烯类降阶梯，加用主要针对阳
20、性菌药物5.其他,碳青霉烯类+达托霉素,Uptodate 2014,坏死性筋膜炎的病原体,坏死性筋膜炎常用抗菌药物,最佳方案不确定广谱：阳性菌、阴性菌、厌氧菌碳青霉烯类或-内酰胺/-内酰胺酶抑制剂，与克林霉素或者抗MRSA的药物（如糖肽类、利奈唑胺、达托霉素、替加环素及头孢罗林）,Uptodate 2014,血培养阴性,血培养阴性引流液培养涂片阴性,血培养阴性引流液培养涂片阴性,CRP:312 320 352 296 231 114 89 80,CRP逐渐下降，体温？再次切排!达托霉素+特治星,碳青霉烯类+达托霉素,患者共行3次清创手术，转入我科后仍有发热，再次行外科切排引流,问题4 相信它吗
21、？,污染再送定植不管感染治疗,相信它吗？,污染再送定植不管感染治疗,问题5 治疗方案,舒巴坦及含舒巴坦的内酰胺类的复合制剂碳青霉烯类：多黏菌素类替加环素四环素类抗菌药氨基糖苷类,中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识，中华医学杂志，2012（2）,治疗方案,舒巴坦及含舒巴坦的内酰胺类的复合制剂碳青霉烯类：多黏菌素类替加环素四环素类抗菌药氨基糖苷类,患者的诊断皮肤软组织感染,入院时：坏死性筋膜炎（经验性治疗）术 后： 手术切口感染（院内获得多重耐药鲍曼不动杆菌感染）,皮肤软组织感染诊 断,症状的发生和病程病变的外观和解剖分布外伤史昆虫或其他动物接触史近期外地旅游史既往疾病史(如糖尿病史、免疫抑制
22、剂使用史)评估局部及全身炎症情况脓液培养、外科清创并送检病原学,皮肤软组织感染处理,J Antimicrob Chemother 2010; 65 ,3544,原则：应分级、分类治疗外用药物和系统给药治疗结合，药物治疗和手术相结合,皮肤软组织感染抗菌治疗,社区感染：丹毒：非化脓性蜂窝织炎化脓性蜂窝织炎：覆盖MSSA为主（耐酶青霉素，一代头孢）糖尿病足、褥疮：混合感染，广谱覆盖，中重度感染覆盖肠杆菌细菌及耐药阳性菌。再根据培养调整。医院感染：切口感染，根据各个医院耐药性情况覆盖MRSA，根据培养结果调整。,针对链球菌：青霉素,感谢亲观看此幻灯片，此课件部分内容来源于网络，如有侵权请及时联系我们删除，谢谢配合！,
