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1、老年人健康医疗管理和综合评估,首都医科大学宣武医院陈彪,国际人口老龄化的趋势,在经济尚不发达的情况下进入老龄化社会！,北京市人口老龄化趋势,占人口总数百分比（%）,老年人口总数（60岁以上）,老龄化程度高于全国水平！,根据2003年第三次卫生服务调查结果来看，老年人与在职职工相比较，慢性病患病率是34倍，住院率是3倍左右，可见老年人的患病和需要治疗的概率远远高于劳动人群。从发生的医疗费用而言，由于老年人更容易患慢性疾病，治疗的难度较高，所以次均门诊费用和住院费用也相对较高。因此，每一位老年人的医疗费用支出至少是在职职工的3倍以上。政府卫生行政部门应针对不同地区患病率的差异，加强对老年病防治的规
2、划，采取有效措施，降低老年人慢性病患病率和生活失能率，加大社区服务机构建设，改进不同卫生机构服务内容和服务方式，加快建立老年保健筹资机制，完善老年人卫生保健的政策法规和医疗保险制度。,老年患者医疗费用高,2004年宣武医院医保总费用：13,644万其中老年人发生费用：8833万，占64.74%老年人人次均费用：19,190.86元，较普通病人人次均费用（13,753.14）高出39.5%,老年人医疗服务,两周内就诊率:在通州、海淀及宣武分别是11.2%、30.1%和34.6%近两周内有病就诊率: 45.7%城区老年人年住院率为: 15.1%城区年平均住院天数为: 5.4518.63,（汤哲等：
3、北京市老年卫生服务需求研究，中华医院管理杂志，30（8）：464- 469，2004）,维持好的生活质量是保证健康老龄化的关键,健康状况,社会、经济和环境状况,疾病,残疾,生活质量,问题的关键：慢性疾病是影响老年人独立性的最大威胁,什么是老年人最优先考虑的问题？独立性生活方式不变保持社会关系参与性,实现这些目标的最大障碍是什么？慢性疾病和慢性躯体功能障碍晚年残疾缺乏好的环境缺乏适当的照料,我们如何帮助老年人克服这些问题？健康促进和疾病预防控制疾病及其残疾的影响保持生活的独立性,处理老年问题的特殊性？建立和维持与老年人的关系已达到增强和促进老年人独立性的木的,如何达到健康老龄化,老年病人,老年人
4、群疾病的特点（一）,多种疾病共存；疾病的症状具有非典型性和模糊性特点-需要多学科综合诊治,老年人群疾病的特点（二）,存在明显的躯体功能减退和残疾-更重视功能和生活质量,我走不动？,老年人群疾病的特点（三）,经常使用门、急诊和住院服务急诊患者中，老年人占85%以上老年人就诊难、转诊难、出院更难,老年人群疾病的特点（四）,老年病多为复杂性疾病，参与因素多，缺乏有效的治愈手段；因此，综合防治非常重要。,老年人医疗特点,根据2003年第三次卫生服务调查结果来看，老年人与在职职工相比较，慢性病患病率是34倍，住院率是3倍左右，可见老年人的患病和需要治疗的概率远远高于劳动人群。从发生的医疗费用而言，由于老
5、年人更容易患慢性疾病，治疗的难度较高，所以次均门诊费用和住院费用也相对较高。因此，每一位老年人的医疗费用支出至少是在职职工的3倍以上。政府卫生行政部门应针对不同地区患病率的差异，加强对老年病防治的规划，采取有效措施，降低老年人慢性病患病率和生活失能率，加大社区服务机构建设，改进不同卫生机构服务内容和服务方式，加快建立老年保健筹资机制，完善老年人卫生保健的政策法规和医疗保险制度。,北京市不同地区老年人慢性病患病率变化（社区调查）,北京60岁以上老年人慢性病患病率有逐年上升趋势，以城区尤其明显。同时患有两种以上疾病者有42%,（北京老年病医疗研究中心1992-2000年抽样调查）,住院60岁以上老
6、年病人分布（内科）,(宣武医院),住院60岁以上老年病人分布（外科）,(宣武医院),北京老年人群常见慢性病患病率的城乡比较,（北京老年病医疗研究中心P23项目，2000年）,老年人往往患有多种疾病,（宣武医院统计数字）,影响老年人躯体功能大、生活依赖率高的疾病,老年痴呆（72.7%）脑卒中（53.4%）其它原因导致的认知功能异常（49.2%）耳聋（35.6%）肿瘤（32.3%）糖尿病（30.8%）眼疾患（27.5%）冠心病（27.2%）呼吸疾病（26.9%）骨关节病（24.8%）消化疾病（17.5%）,1998年全国卫生服务调查显示，65岁以上老年人日常生活活动能力受限者占19.6%，明显高于
7、其他年龄组的4.3%；北京老年病医疗研究中心2000年调查，60岁以上老年人中有20%存在躯体功能障碍，日常生活需要不同程度的帮助，其中5%的老年人日常生活完全需要依赖他人照料。,Living Dependence Associated with Aging (中国老年人分年龄生活不能自理比例),(%),老年患者医疗费用高,2004年宣武医院医保总费用：13,644万其中老年人发生费用：8833万，占64.74%老年人人次均费用：19,190.86元，较普通病人人次均费用（13,753.14）高出39.5%,老年人医疗服务使用率高,两周内就诊率:在通州、海淀及宣武分别是11.2%、30.1%和
8、34.6%近两周内有病就诊率: 45.7%城区老年人年住院率为: 15.1%城区年平均住院天数为: 5.4518.63,（汤哲等：北京市老年卫生服务需求研究，中华医院管理杂志，30（8）：464- 469，2004）,国家和北京市今后卫生工作重点,国家中长期科学和技术发展规划纲要（20062020年）：疾病防治重心前移，坚持预防为主、促进健康和防治疾病结合。研究预防和早期诊断关键技术，显著提高重大疾病诊断和防治能力。中共北京市委关于制定北京市国民经济和社会发展第十一个五年规划的建议 （24）积极发展卫生体育事业。建设城乡一体的公共卫生和医疗服务体系。建立健全突发公共卫生事件应急机制、疾病预防控
9、制体系、医疗救治体系、卫生执法监督体系、公共卫生信息系统，进一步完善农村卫生服务体系、社区卫生服务体系、健康教育与健康促进体系、妇幼卫生保健体系，为广大群众提供更好的公共卫生服务。合理规划医院布局，重点建立健全有效的基层卫生服务管理和运行机制，努力解决群众看病难看病贵问题，实现“大病进医院、小病在社区”的目标。,什么是老年医学？,老年医学医生的职责,老年人的疾病-需要管理,在社区或区县医院对老年人进行疾病初期筛查，治疗常见病、多发病（家庭医生、预约门诊）；把不适宜在社区医治的病人及时转往医疗中心或专科医院；而让诊断明确、病情相对稳定的慢性病人及时回到社区实施康复治疗（双向转诊）；重视提高老年疾
10、病的有效处理，以降低残疾率和程度，保持或提高生活质量；同时重视研究疾病的综合干预和预防（疾病管理）,老年人疾病管理,以社区为中心的医疗服务以医院为主的老年医学服务：日常门诊（老年家庭医生） 、康复、长期住院照料依赖社区的健康评价和康复服务、社区护理服务、社区精神卫生护理服务与固定医院或医生建立关系、建立健康档案、约诊服务以专科医院为中心的医疗服务急诊、短期住院诊断治疗、新技术服务、老年医学评价中心、专病中心（记忆和痴呆门诊、跌倒预防门诊、卒中单元、骨质疏松门诊、小便失禁门诊、老年关节疾病门诊、老年糖尿病中心）疾病的防治和干预与社区医院和家庭医生建立合作关系，推荐和转诊服务,老年健康的综合评估
11、Comprehensive Geriatric Assessment,老年健康综合评估是一个多学科的诊断过程，通过确定老年病人在医学、功能和心理社会等方面存在的问题和能力以达到为其治疗和长期随访制定综合计划的目的。,工作流程,急诊、病房老年病人,社区老年人,评估团队,提出诊疗计划,长期随访定期评估,工作流程提交阶段：老年患者或社区老人存在的问题超出就诊医生的治疗范围，由初诊医生向评估团队提出综合评估的申请。初评阶段：由评估团队对患者进行调查和筛查性的检查，并提出初步治疗计划，包括建议进行专科检查的意见。专科检查阶段：患者根据评估团队的建议计划，到专科医生进行详细的专科检查。终评阶段：评估团队根
12、据专科医生提出的诊治意见，进行综合考虑，并制定患者的长期健康保健诊疗计划。随访阶段：定期对患者的健康情况进行随访观察，如有变化， 及时对诊疗计划作出调整。,工作流程,老年医学综合评价的内容,躯体健康方面：病史，体格检查，尤其注意视力、听力、营养状况和与跌倒和行走困难等；相关疾病；实验室及其他辅助检查；精神健康方面：智能、行为、情感的评估；功能状态方面：日常生活能、行为和社会活动功能状态；社会和经济状况：家庭和收入状况居住环境：安全性和可得到的服务项目等在评价的基础上给出诊断和综合治疗建议,经老年医学综合评价制定出的保健计划必须要经过家庭会议的讨论修改，除了核心团队，患者、主要照料者、家人、朋友
13、、家庭医生都要参加，制定一个患者能够接受，符合实际情况并能长期执行和随访的计划。,老年医学综合评估的目标,提高诊断准确性选择最佳的治疗方案提高治疗的结果提高功能和生活质量选择最佳的生活场所/建议最佳的保健环境减少不需要的服务使用安排长期的病历管理,老年人健康综合管理的效益,减少死亡率（14%）减少住院率（26%)减少再入院（12%）促进认知功能的改善（47%）促进体能的改善（72%）减少出院后的受伤发生率和推迟残疾的发生时间减少入住护理院和疗养院的机会,特点和意义,为反复多次入急诊抢救和住院的随访不便的难治患者提供长期的解决方案更重视预防医学，而非急救医学使老年病人的长期保健更加完善、全面，使
14、其功能提高，治疗计划改善，以致生活质量提高、发病率和死亡率降低由于患者急救住院和专业护理时间的缩短，就远期效果而言，可以节省老年病人保健的财政支出。,可以广泛应用于不同的老年医疗服务机构,存在问题和现状,大多数是在社区医院或家庭医生处进行，缺乏专业大夫的参与，因而主要重于评价，缺乏有效合理的干预或治疗措施缺乏有效的关于干预措施的研究和信息分析；近几年在这方面已有很大的进展,老年医学评价和医疗管理体系,Geriatric Resources for Assessment and Care of Elders (GRACE)主要结合老年医学综合评估(GCA)和现代疾病预防研究的进展，开展老年疾病的
15、综合评估和综合干预治疗主要是在前期研究的基础上，建立规范化的针对不同情况的治疗和预防标准方案对广大普通老年人可以在低投入的情况下达到较好的治疗和预防效果,老年人疾病管理网络示意图:,在这个网络模式下,实行对老年人的三级医疗服务:第一级：主要包括各种包括综合/专科医院,即市级的三级甲等医院和县区级的二等医院。主要提供急性或危重病人的抢救、疑难疾病的诊断、专业会诊和咨询，医护人员的培训。可设立门、急诊和病房专业的老年医学综合评 价团队，对老年患者进行详细、全面的评价。,第二级：主要包括社区的康复和日间医院。 主要提供老年患者各种疾病的康复治疗，是老年患者在经过第一级治疗病情稳定后回归社区前的过度阶
16、段，它不仅可以缓解综合/专科医院就诊压力，还可以为老年慢性疾病的康复、提高老年患者的躯体和社会功能提供有力保障。康复医院：一般不提供门、急诊服务，在治疗住院病人方面，总体的模式与综合/专科医院基本相同，但更强调康复。主要收治经“综合/专科医院”治疗后病情相对稳定但仍需进一步康复治疗的患者和小部分非急诊入院的患者，可设有特色康复项目，如中风康复计划、心脏康复计划（主要冠心病、心力衰竭病人）、呼吸康复计划（主要COPD病人）。康复医院可缩短患者急诊住院的时间，减轻综合/专科医院的就诊压力。老年日间医院：是康复医院住院患者出院后的延续康复服务，又是对一些就诊于门急诊、而未达到住院标准的病人进行的康复
17、治疗，可缩短住院日期、降低费用，又使老人获得最大医疗益处的一种方法。,第三级：主要包括社区卫生站或乡村卫生所的家庭医生、家庭病床 和老年康复和养护中心（也称老人院或护理之家）。主要提供老年患者的长期社区保健，它是实现健康老龄化的基本保证。社区卫生站或乡村卫生所的家庭医生通常是一级“综合/专科医院”和二级“社区医院”对老年居家患者进行老年医学综合评价后所制定的保健计划的实施者，主要协助需要保健的“居家老人”的保健计划的实施、随访，并可进行简单的老年医学的评估。家庭病床：主要针对需要长期照料，但行动不便的居家老年患者，主要由二级“社区医院”负责组建老年医学团队，服务上门，进行长期照料的院外支持，并
18、对照料者进行指导。老年康复和养护中心是针对需要长期照料但又无亲人在身边的老年患者，它也需要二级“社区医院”对它的支持，通常由康复和日间医院的医生和护士定期到这些地方对老人进行诊治。,除了以上三级网络机构，老年疾病管理中心及其管理员也是重要的环节，他也被称为保健管理者或保健协调者，是一种优秀的资源，尤其是对那些不知道他们真正需要什么或如何更有效利用现有服务资源的人们。他们能处理一个老年患者保健的诸多方面问题，提供广泛的服务，并指导老年患者对三级医疗服务的选择。,在这个网络模式下, 老年病人就诊的模式： 无论是居家老人还是住在老年康复和养护中心的老人，平时由社区的家庭医生和社区医院的老年评估团队对
19、老人的照料者进行健康保健计划实施的指导，并定期对老人做老年医学综合评估和随访；当有应激情况发生时，根据患者的情况，由病历管理员安排患者到综合/专科医院或社区医院进行抢救或康复治疗；在综合/专科医院，当患者病情稳定之后，由病历管理员根据情况安排到社区康复医院进一步康复治疗；病情进一步好转后，到达出院标准，由病历管理员安排回到家庭或老人院再次接受家庭医生和老年评估团队长期保健指导，如果有必要还可在社区老人日间医院进一步康复，直到痊愈。,老年医学综合评价队伍,由老年医学大夫、相关专科大夫、社区家庭医生、护士、老年学工作者等多学科人员组成。,根据就诊场所的不同，评价团队的组成也不同。通常下，老年专科医
20、生、老年专科护士和老年社会工作者组成核心团队。在综合/专科医院，可由核心团队和各个专科医师对患者进行全面、综合的评价；在社区医院，因为更注重康复，核心团队还应包括物理治疗师（PT）和职业治疗师（OT），联合其他专科医师进行全面、综合的评价；社区医院派出的支援家庭病房和老年康复和养护中心的随访团队可以是核心团队，也可以是老年专科医生或老年专科护士；社区家庭医生也可以单独对患者进行简单的老年医学综合评价。,老年医学综合评价干预举例,疾病和残疾的预防,是老年医学中的重要组成部分在很大程度上依赖于科学研究相关信息的分析和综合以及传播格外重要需要专业性强、科研能力强和综合知识和技能高的人才,在三级医疗服务网络模式下，老年医学综合评价的模式图：,
