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1、第九章贝蒂纽曼的系统模式,中国医科大学护理学院臧爽,五,二,一,学习内容,理论家简介,理论的来源,理论的应用,理论的分析与评判,六,案例应用,理论的基本内容,三,四,Betty Neuman贝蒂纽曼1924年出生于美国俄亥俄州洛厄尔著名的护理理论家、教育家、作家,理论家简介, 1947年-护理学大专学历 （俄亥俄州阿克伦医院护校） 1957年-护理学学士学位 （加州大学洛杉矶分校） 1966年-公共卫生和精神卫生护理咨询硕士学位 1985年-临床心理学博士学位 （西太平洋大学）,理论家简介,1947年在洛杉矶的医院先后担任护士、护士长，并参与了内外科、传染科、重症监护室的临床教学工作；还担任过
2、学校和工厂的保健护士1966年毕业后在加州大学任教,理论家简介,理论家简介,1972年，在美国Nursing Research杂志上发表以教育整体的人来对待病人问题的一个模式1982年，出版专著纽曼的系统模式：在护理教育和护理实践中的应用1989年，纽曼的系统模式第二版出版,理论家简介,2002年 第4版 2010年 第5版,1995年 第3版,纽曼的系统模式,理论家简介,Neuman以教育工作者、作者、健康顾问等职业角色通过授课、写作、咨询和讲学等方式在地方、国家和国际论坛中向护理教育者、从业者、管理者和研究者推广Neuman的系统模式。,Neuman在美国缅因大学讲学(2004年),理论家
3、简介,1992年获美国宾夕法尼亚州纽曼学院荣誉文学博士1993年获美国护理科学院院士1998年获美国密歇根州大峡谷州立大学荣誉博士,五,二,一,学习内容,理论家简介,理论的来源,理论的应用,理论的分析与评判,六,案例应用,理论的基本内容,三,四,理论来源,Neuman在设计其系统模式时，结合了她在精神卫生护理领域多年的临床实践经验和理论探索，同时借鉴了许多相关理论。,理论来源,1,系统模式,格式塔心理学,Bertalannfy的一般系统理论,Selye的应激理论,De Chardin和Bernard M的整体性哲学观,Caplan G的预防层次模式,理论来源,格式塔心理学（Gestalt Ps
4、ychology）认为整体大于部分之和，个体的知觉、观念或心理反应具有整体性，不能简单地分解为独立元素。 Neuman借鉴格式塔心理学的整体领域在人们的感受中呈动态平衡的状态的观点，如果该领域出现问题，或处于不平衡状态，便不能满足个体的需求。,格式塔心理学,理论来源,Bertalannfy的一般系统理论认为系统是有机整体，按照系统与环境之间的物质和能量的交换情况可以分为孤立系统、封闭系统和开放系统。 Neuman借鉴一般系统理论发展假设“个体系统需要能量来维持较高的功能状态，一个系统中的功能失调会影响其他系统，特别是如果这个功能失调的系统是一个大系统的子系统。”,Bertalannfy的一般系
5、统理论,理论来源,Selye的应激理论认为应激源是引发个体紧张、并威胁机体原有的稳定和平衡状态的所有刺激，应激是机体对应激源所产生的非特异性反应。应激促使个体进行重新调整。当机体产生非特异性反应时，需要通过适应过程解决问题。 Neuman借鉴Selye的应激适应以及环境影响下的互动观点来发展其理论。,Selye的应激理论,理论来源,Caplan G的预防层次模式认为当一个人面临突然或重大生活困境时，他先前的危机处理方式和惯用的支持系统无法应对目前的处境，就会产生心理危机。此时调节者应该帮助他们接受援助，应对心理危机，使他们明白该做什么，同时对其痛苦的心境表示同情和关注。 Neuman将Capl
6、an G提出的在心理救助过程中护士行动的3级预防系统的概念引入了她的系统模式。,Caplan G的预防层次模式,理论来源,法国哲学家De Chardin和Bernard M的整体性哲学观认为生命是整体的，整体影响局部，局部的属性取决于动态的、有组织的整体系统。在生命整体观的理念下，个体整体的型态影响了其对局部的感知。 Neuman受整体哲学观所影响，提出将系统作为一个整体，而不是各部独立工作的观点。,De Chardin和Bernard M的整体性哲学观,五,二,一,学习内容,理论家简介,理论的来源,理论的应用,理论的分析与评判,六,案例应用,理论的基本内容,三,四,每个病人或每个护理对象系统
7、都是独特的，但每一个个体系统都是在基本结构或能量源范围内的具有不同程度反应特征所组成的复合体。该基本结构或能量源是个体所需的生存因素和与生俱来的内部或外部特征的综合。 环境中存在着许多已知的、未知的应激源，应激源会对个体系统状态的稳定水平及正常防御线造成不同程度的潜在威胁。人是具有生物、心理、社会属性的整体的人。,理论的基本内容,个体系统在生长发育以及与环境持续互动的过程中，经长期积累和发展，建立对内部、外部应激源的正常的、稳定的反应范围，以抵抗各种刺激，保持日常稳定的健康状态，这就是正常防御线或个体通常的稳定状态，它可以被用来作为一个标准来衡量健康是否存在偏差。,理论的基本内容,个体系统包括
8、5个变量（生理、心理、社会文化、生长和精神），这5个变量之间的相互联系在任何时候都会影响该个体系统应对单个应激源或多个应激源集合体的刺激时，防御线对个体进行保护的程度。弹性防御线建立在个体正常防御线之外，对正常防御线起缓冲、保护作用，当弹性防御线不足以对抗来自环境的应激源时，应激源就会进入第二道防线正常防御线。,理论的基本内容,个体系统中的5个变量之间的相互作用关系决定了个体系统对应激源所产生的反应或可能产生的反应的性质和程度。无论是处在健康状态还是疾病状态，个体系统都是5个变量之间关系的动态复合体。,理论的基本内容,每个个体系统内部都包含一系列由内部抵抗因素构成的抵抗线，其功能是维持个体系统
9、的稳定性或使个体恢复通常的健康状态，或通过对环境应激源产生相应反应后恢复到稳定的状态。,理论的基本内容,一级预防（primary prevention）与综合知识有关，发生在当怀疑或发现应激源存在而个体系统尚未对应激源产生反应之前，对个体系统进行评估来确定与环境应激源有关的危险因素，识别并采取相应措施减少各种应激源或危险因素的侵害。 目的：强化个体弹性防御线，保护正常防御线，避免个体应激反应的发生和预防潜在的不良反应。,理论的基本内容,二级预防（secondary prevention）与应激源刺激下产生应激反应后所出现的症状有关，发生在应激源已经穿过正常防御线，导致个体系统产生应激反应时。
10、目的：强化抵抗线，保护基本结构，减轻或消除应激反应，以减少不良刺激及有害影响，使个体系统恢复稳定性。,理论的基本内容,三级预防（tertiary prevention）与系统的调整过程有关，发生在基本结构和能量源遭到破坏时。个体动用维护因素，如健康教育和康复锻炼，利用个体的内部和外部资源，促进机体康复和重建，使系统以循环方式又返回一级预防状态。 目的：通过内部和外部的资源和力量，加强个体系统的稳定性或实现系统重建。,理论的基本内容,理论的基本内容,Neuman的3级预防与个体系统的关系模式图,环境是影响个体系统或受个体系统影响的所有因素和力量，因此个体系统和环境之间存在着持续的、动态的能量交换
11、。,理论的基本内容,能量交换,能量交换,个体系统,环 境,1.个体/个体系统 在Neuman的系统模式下，用个体/个体系统（client/client system）取代了其他护理理论或模式中所用的“人（person/man）”的概念。Neuman的系统模式的核心就是应用整体论、系统论的观点来看待个体。,理论的基本内容,（1）个体系统的变量：个体系统的变量（individual system variables）由5个部分组成,理论的基本内容,个体系统的变量：生理变量：指机体的结构和功能；心理变量：指个体的心理过程和内、外互动环境的影响；社会文化变量：指社会和文化功能及其影响；生长变量：指成长
12、发展过程及活动；精神变量：指精神信仰和信念。,理论的基本内容,（2）基本结构/能量源：Neuman认为所有生命体都有一些共同的特征，在人类，这些共同的特征有一个核心，称为基本结构（basic structure）/能量源（energy resources）。（3）弹性防御线：弹性防御线（flexible line of defense）又称动态防御线，是位于正常防御线外围的虚线，构成了个体系统的最外层边界。,理论的基本内容,（4）正常防御线：正常防御线（normal line of defense）是位于抵抗线外围和弹性防御线之间的一层实线圈，是个体系统的第二道防御机制，以保护个体系统的稳定性
13、和完整性。（5）抵抗线：紧邻基本结构外层的是一系列抵抗线（lines of resistance），以若干虚线圈表示，是护理对象系统的第三道防御机制，是由一些已知或未知的内外因素构成，如个体的免疫防御机制、适应行为和适应时的生理机制等。,理论的基本内容,外环境,理论的基本内容,2.环境,内环境,个体系统内部的所有相互作用的影响因素,个体系统外部的所有相互作用的影响因素,2.环境 自生环境：自生环境（created environment）是指处于开放系统中的个体应对应激源的威胁，为保护和维持自身稳定性、统一性和整合性，对系统的能量源、防御功能等各种变量进行有意或无意的动员和利用，使能量在内环境
14、和外环境之间相互交换而形成的独特环境。,理论的基本内容,CRM ,弹性防御线,应激源,应激源,理论的基本内容,正常防御线,基本结构,2.环境,应激源：应激源（stressors）引发紧张并影响个体稳定和平衡状态的所有刺激或力量。,人际间应激源,个体内应激源,个体外应激源,应激源,理论的基本内容,3.健康,理论的基本内容,康强-疾病连续体示意图,4.护理 Neuman强调护理的整体性和系统性，护理应从整体的角度来考虑个体的问题。 护理是关注影响个体应激反应的所有相关变量的独特的专业 。 护理的任务是通过对来自环境的应激源可能产生的反应进行准确地评估，并对个体做出有目的地调整，避免或减少应激源及其
15、带来的不良反应，以维持个体系统，尽可能达到或维持理想的健康水平，保持个体系统的稳定性。 护理的对象可以是个体、家庭、群体、社区。,理论的基本内容,护士可能参与三级预防,护士可能参与二级预防,护士可能参与一级预防,在每个个体系统中都有内部抵抗因素,个体无论是疾病还是健康都是由5个变量动态构成的,弹性防御线围绕正常防御线,每个个体已经形成一个应对环境的正常范围,很多已知的、未知的压力源普遍存在,个体系统和环境间进行着动态的、持续的能量交换,每个个体系统都是一个独特的先天反应复合体,个体系统,社会文化,生长,心理,生理,精神,个体,环境,护理,健康,护理从整体的角度考虑个体系统的问题,理论的基本内容
16、,理论的基本内容,概括Neuman对护理的阐述,理论的基本内容,护理程序包括做出护理诊断、制订护理目标、评价护理结果。1.提出护理诊断,Neuman的系统模式的评估和干预工具,理论的基本内容,1.提出护理诊断Neuman的系统模式的评估和干预工具,理论的基本内容,1.提出护理诊断Neuman的系统模式的评估和干预工具,理论的基本内容,2.制订护理目标 护士提出的护理目标和干预措施将有助于为个体/个体系统提供最高水平的稳定或健康，如维持正常防御线、保持弹性防御线。3.评价护理结果护士评价护理结果的有效性，包括：（1）评价个体应激源的变化和排序的更改、个体防御线的变化、个体应激反应的缓解程度。（2
17、）和个体/个体系统确认护理目标是否已经达成。,五,二,一,学习内容,理论家简介,理论的来源,理论的应用,理论的分析与评判,六,案例应用,理论的基本内容,三,四,Neuman的系统模式是基于护理实践的，该理论被广泛于健康促进和病人的护理中，在个人、社区、家庭等不同的健康领域应用广泛。,理论的应用,1.在社区中，Neuman的系统模式被广泛应用于社区健康的指导、社区慢性病（如癌症、精神疾病、慢性疼痛）病人的管理、问题行为（如撒谎）人士的干预、照顾者需求、母乳喂养的指导、有急慢性疾病病人家庭的健康管理、家庭评估的框架的建立、托幼机构的评估工具的研制、无家可归人士的健康需求评定等。,理论的应用,2.N
18、euman的系统模式被广泛用于对于医院内不同疾病病人的护理，如围生期妇女、心血管疾病病人、HIV阳性病人、脊髓损伤急性期病人、肾脏病病人、老年关节炎病人、癌症病人、临终病人、手术病人等的护理中。3.Neuman的系统模式还被应用于对病人家属的评估和指导中，如围手术期患儿的家属、监护室儿童的家属、有不接受复苏的预先指示的病人家属、居家护理的老年人家属等。,理论的应用,4.很多学者也将Neuman的系统模式应用于对医院病房护士、社区护士、公共卫生护士、临终关怀护士、社区护士、护理专业学生的评估以及应用于对护士工作压力、职业倦怠、评判性思维等的协同评定和研究中。,理论的应用,开发教学评价工具,教学效
19、果的评价,课程的建设,Neuman的系统模式在护理教育中的应用,护理教育,理论的应用,理论的应用,1.课程的建设 Neuman的系统模式在护理的不同教育层次：硕士研究生教育、本科生教育、专科生教育、护士的继续教育等方面都有广泛的应用，其整体观、3级预防理念等观点为护理教学提供了有效的概念架构。,2.开发教学评价工具 Neuman的系统模式可被用作开发教学评价工具的理论指导框架，在开发社区教学效果评价工具、临床护理实践评价工具、情景模拟教学效果评价工具中都有广泛的应用。,理论的应用,3.教学效果的评价 Neuman的系统模式在世界上多个国家的护理教育评价中应用广泛，如被用于评估课程设置的科学性、
20、评估学生学习效果和教学效果等。,理论的应用,Neuman的系统模式被作为社区卫生管理和对医院护理部门的结构和功能进行重组的指导框架，还被作为护理管理者在教育和实践中的管理和领导角色的指导框架，后者还发展了一个工具来评价“护理管理者建立和改变目标的条件”。,理论的应用,Neuman的系统模式被广泛应用于护理科研中，在质性研究和量性研究中都具有较好的应用性，为护理科研过程中的资料收集、整理和分析提供了理论依据。很多学者以Neuman的系统模式为理论框架，研制临床护理评价以及护理教育评量工具，目前已经有百余种护理研究评量工具是基于Neuman的系统模式研制的，经过应用及评价，大部分工具具有较好的适用
21、性。,理论的应用,一些护理理论家在Neuman的系统模式基础上发展了一些中域理论，如： Lamb于1999年发展了最优学生系统稳定性理论； August-Brady M于2000年发展了预防干预理论； Casalenuovo于2002年发展了幸福感理论； Stepans 和 Knight于2002年发展了婴儿暴露于环境烟草烟雾理论。,理论的应用,五,二,一,学习内容,理论家简介,理论的来源,理论的应用,理论的分析与评判,六,案例应用,理论的基本内容,三,四,理论的分析与评判,Neuman的系统模式经过近几十年在全球范围内的应用，显示出该模式具有成熟的文化关联性和良好的跨学科的应用性能，其广泛的
22、、灵活的结构保证其持久的适应性。 Neuman的系统模式具有一定的高度和广度，契合护理发展的时代需求，该模型的关键组成：与内外环境之间进行相互作用的个体系统的五个变量以及为个体的最佳健康提供了防御的三个防御水平为相关的目标规划和干预提供了具体的方向。,理论的分析与评判,1.常被描述为是一个广域理论，应用宏观性的概念框架分析护理现象，对护理实践具有较宽广的指导意义。2.运用该模式，服务对象可从个体扩展到家庭、群体、社区，因此可应用到各种场所的护理，例如医院、家庭、社区、学校等。3.该模式的整体观、系统观有利于进行全面的评估，以识别危险因素。,4.该模式鼓励个体在可能时参与自身的护理活动，并与护理
23、人员共同制订护理目标。5.该系统模式的3级预防的干预措施有利于护理的全面性和深入性。6.该模式提供了实践应用的结构和护理行为的方向，同时也具有灵活性，可适应不同个体的不同需要。7.该模式的术语容易被护理人员理解和接受。,理论的分析与评判,Neuman的系统模式理论自创立以来，得到了世界上许多国家在临床护理、护理教育、护理研究、护理管理等领域的广泛应用。尤其是在强调整体护理和健康促进的当代护理领域，Neuman的系统模式有着独特的指导作用。根据该模式设计的护理评估和护理干预工具以及护理程序中的综合性指南均具有较高的实践应用价值。,理论的分析与评判,Neuman的系统模式理论也受到学术界的挑战。例
24、如一些学者认为该模式的某些概念过于抽象和宏观、该理论在发展和提炼过程缺乏研究证据、该模式不完全合乎逻辑等。 Neuman的系统模式仍在不断地发展和完善中，在这一过程中，一些被质疑的问题正在被逐渐地修正及阐释。,理论的分析与评判,Neuman的系统模式获得最多的还是肯定与支持，广域性、综合性以及灵活性是该理论的主要特征，这种属性也为发展中域理论、进一步构建护理理论框架提供了较大的空间。这也是Neuman期望通过这一模式达到的目的。,理论的分析与评判,五,二,一,学习内容,理论家简介,理论的来源,理论的应用,理论的分析与评判,六,案例应用,理论的基本内容,三,四,许女士，46岁，农民，以“月经频多
25、18个月，自觉下腹部包块半年，乏力”为主诉就诊。 病人贫血貌，腹部超声提示子宫前壁和后壁多发肌瘤，最大9.2cm6.9cm6.3cm，最小4.2cm3.8cm3.3cm。病人血红蛋白68g/L。活动后心悸、气短。6年前有阑尾炎手术史。现入院行子宫全切除术。该病人已婚，入院前和丈夫以及14岁的女儿住在农村。其母亲经常来看望她。该病人现每日服用铁剂抗贫血。,理论应用实例,1.做出护理诊断 对病人对应激源的感知进行评估：您认为目前影响您健康的主要压力和困扰有哪些方面？ 病人：每次月经期间的疼痛、月经量很大，这些情况一直困扰着我，甚至 让我无法照顾家人和孩子。我每个月的月经几乎都会持续3周。 护理人员
26、评估：经量过多，疼痛，贫血，病人焦虑。您目前的状况与您以往的日常生活方式有何不同？ 病人：现在我无法和往常一样照顾家庭和孩子。平时几乎不敢外出，因为害怕出血太多。经常感到疲劳，这也影响了我和丈夫之间的关系。 护理人员评估：乏力，社会活动和个人活动受限。,理论应用实例,1.做出护理诊断 您以往是否遇到过类似情况？如遇到过，是怎样的情况？您是如何处理的？是否有效？病人：6年前我曾经入院做阑尾炎手术，所以我知道住院是怎么回事，对手术也不是很担心。住院期间我母亲会帮我照顾孩子。不过我还是很担心我的孩子和丈夫，不知我住院后他们的生活是不是会受到影响？护理人员评估：对医院有较好的了解，家庭已做好安排，思念
27、家人。,理论应用实例,1.做出护理诊断 根据您目前的状况，您对您的将来有什么期望？病人：我希望不再疼痛和月经量过多，希望能恢复以往正常的生活。我知道手术以后我必须注意静养，不能负重，但我相信自己会很快恢复的。我想这次手术和上次是不同的吧。护理人员评估：对康复速度的期望过高，对此次手术的理解有限。,理论应用实例,1.做出护理诊断 您目前采取了什么措施，或您能够用什么方法来进行自助？病人：目前我还能够自理，我现在每日服用铁剂治疗贫血，疼痛时也服用一些解热镇痛药。多卧床休息就好一些，我希望自己能自理。护理人员评估：手术后数日内需要护理人员对其日常生活进行照顾，或许其会对护理人员照护其起居生活感到不适
28、应。,理论应用实例,1.做出护理诊断 您期望医护人员、家属、朋友或其他人为您做些什么？病人：我母亲会尽可能在我家多待一段时间。我丈夫也希望我能够恢复以往的我，我相信医生和护士会很好地照顾我，但回家后我不希望别人再照顾我。护理人员评估：有良好的家庭支持，丈夫对其病情担心。估计出院后一段时间内仍然需要护理人员的指导和帮助。,理论应用实例,1.做出护理诊断 通过评估，总结病人的应激源/护理问题为：（1）个体内部生理方面：经量多，因贫血而乏力。心理社会文化方面：对康复速度和预后过于乐观。生长方面：对其在家庭中的角色感到满意，希望重新回到以往的角色中去。,理论应用实例,（2）人际间生理方面：无法像往常一
29、样照顾家庭，夫妻生活受到影响。心理社会文化方面：因月经量过多和乏力而影响其参加社会活动。生长方面：在其手术和康复期间得到家庭支持而能够保持独立。（3）个体外部生理方面：手术后数日内日常起居需要照顾。心理社会文化方面：无经济上的问题，家庭支持好。生长方面：对失去生育功能没有顾虑。,理论应用实例,2. 制订护理目标,应用Neuman的系统模式制订病人的护理计划,理论应用实例,2. 制订护理目标,理论应用实例,2. 制订护理目标,理论应用实例,理论应用实例,3.评价护理结果 护理结果的评价重点在于应激反应的症状，即焦虑、疼痛、月经频多、疲乏、术后并发症等。评价方法是将干预后该病人在知识缺乏、焦虑、疼痛、贫血、疲乏等方面的变化情况与护理目标中制订的相应目标进行比较，以检查目标实现的情况，再根据评价结果修订护理目标和干预措施。,1.如何理解Neuman的系统模式中“个体/个体系统”的多维性？2.自生环境是Neuman的系统模式中的一个独特的概念，请举例说明什么是自生环境？3.社区护士为辖区中的精神分裂症病人提供用药依从性的指导以稳定病人的病情。根据Neuman的系统模式，该社区护士使用的是哪个层次的预防措施？,思考题,谢 谢,
