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1、肝门部胆管癌外科治疗进展与问题,周宁新解放军总医院 全军肝胆外科研究所,近期文献,胆管癌占人类癌症2%美国报告：7500例/年肝门部胆管癌占胆管癌半数以上（56%67%）术前1/3患者评估不可切除2/3术前评估可切除，但术中仅有一半可达根治性切除，20%病理报告为阳性切缘根治切除的5年生存率9%33%，其手术死亡率为3%18%,401例肝门部胆管癌患者基本情况,例 数,（19932004） 401 男 253 女 148 年 龄（岁） 53.1（18-78） 手 术 366 根治性切除 102 姑息性切除 96 肝 脏 移 植 8 单 纯 引 流 161 未 手 术 35 有效随访 270,4
2、01例肝门部胆管癌病例历年分布图,1993年1月-2004年12月,401例肝门部胆管癌临床资料,临床表现 患者表现为进行性无痛性皮肤、黏膜黄染，伴有不同程度的发热、上腹不适、皮肤瘙痒、纳差、乏力和体重下降等。 型患者主要是查体发现不明原因的胆管扩张和肝占位。 梗阻性黄疸患者胆管阻塞时间3-720天，平均45.7天。术前总胆红素7.0-1028umol/L，平均260.1umol/L。,首发症状和检验结果,项 目,例 数,无痛性黄疸 278 腹痛伴黄疸 23 寒战、发热 33 腹痛、腹胀 20 无 症 状 47 黄 染 时 间 3-720（45.7）天 总 胆 红 素 7-1028（260.1
3、）,401例肝门部胆管癌患者临床分型,按解放军总医院肝胆外科改良Bismuth-Corlette分型法，即在原Bismuth-Corlette分型的基础上，将源于肝内胆管的肝门部胆管癌定为型；源自右肝管的定为a型，源自左肝管的定b型。,II 型,IIIb型,IIIa型,IV型,a,b,I 型,肝门部胆管癌Bismuth-Corlette临床分型,II型,I型,III型,IV型,a,b,a,b,肝门部胆管癌的改良临床分型,型,病例1左肝囊腺癌（术前）,病例1左肝囊腺癌（术中）,病例1左肝囊腺癌（标本）,病例2左肝管息肉样腺癌（术前）,病例2左肝管息肉样腺癌（术中）,病例2左肝管息肉样腺癌（术中）
4、,病例2左肝管息肉样腺癌（标本）,401例肝门部胆管癌的临床分型,分 型,例 数, 49 12.8 109 28.7 a 47 12.4 b 46 12.1 97 25.5 a 6 1.6 b 26 6.7 无法分型 21 5.2,百分比,401例肝门部胆管癌患者临床分型及手术方式,*切除和移植患者有1例重叠,肝门部胆管癌不同临床分型的手术方式的百分比,401例肝门部胆管癌手术方式比例图,根治切除102，占25.4%姑息切除96，占23.9%肝脏移植8，占1.9%单纯引流161，占40.1%非手术组35，占8.7%,联合肝切除术在根治手术中的作用,本组198例手术切除病例联合肝切除74例（37
5、.4%)其中54例获得根治性切除，占切肝者的73.0未行肝切除术者124例，其中45例获得根治性切除，占未切肝者的36.3,肝门部胆管癌肝切除术的类型,肝门部胆管癌患者病理资料,401例肝门部胆管癌临床病理比例一览图,高分化腺癌占12.7%中分化腺癌占27.1%低分化腺癌占30.8%其它分型共占29.4%,肝门胆管癌组织病理学特征解放军总医院（1986-1999）,高分化腺癌43.9% (51/116)中分化腺癌14.6% (17/116)低分化腺癌33.6% (39/116)粘液腺癌及其他7.7% (9/116),肝门胆管癌组织病理学特征Neuhaus P(德国1988-1998),高分化腺
6、癌12.6% (12/95）中分化腺癌57.9% (55/95)低分化腺癌29.5% (28/95)淋巴结转移率54%（51/95）,肝门部胆管癌的生存分析手术因素,注：5年生存率计算采用9399年数据，其余采用9302年数据,肝门部胆管癌不同手术方式生存率比较,肝门部胆管癌的生存分析病理因素,Group 1. 高分化腺癌Group 2. 中分化腺癌Group 3. 低分化腺癌Group 1 vs 2 P0.05Group 1 vs 3 P0.05,肝门部胆管癌的生存分析病理因素,肝门部胆管癌的生存分析病理因素,目前共识,提高远期生存率的关键是R0联合肝叶、尾叶、门V、肝A切除有益影响预后因素
7、：病理类型、临床分期胆管癌肝内型比肝外型的预后好不同分化胆管癌的比例与消化道肿瘤相似放疗+化疗、射频治疗可降低术后复发,要注意根治性切除的手术原则,避免触摸与挤压技术（no-touch technique）肿瘤连系组织的一并清除-“胆管系膜”即肝十二指肠韧带（“holy plane”）纵向、横向及三维空间内（15cm）无癌细胞残留的切缘,胆汁外溢传播？,根治性切除术肝外型,以肝外胆管癌为主多伴有广泛肝十指肠韧带、胰头后方、腹主动脉旁淋巴结的转移需联合主要血管的切除（肝动脉，门静脉）,肝外型胆管癌应注意(横向)残癌,Bismuth I,II型术后局部癌复发率高达76%且无一生存达5年者骨骼化切除
8、的根治切除率明显低于联合肝切除术肝移植+部分胰十二指肠切除术(93%)术前术中联合放化疗有效(Neuhaus AnnSurg1999;230:808)(Surgl One Clin of North Am 2002;11;909)(Am J Clin Oncol 2005;28:21-23),联合门静脉切除可提高根治切除率,肝切除联合门静脉切除的5年生存率为65%而未联合门静脉切除的5年生存率为28%Neuhaus P (Ann Surg 1999;230:808)Nimura Y(J Hepatobiliary Pancreat Surg 2000;7:155-162)Kondo S(Br
9、J Surg 2003;90:694-697),右三叶切除及肝移植+部分胰十二指肠切除根治性最佳,根治性切除率61%(58/95)19881999年肝门切除14例;肝切除66例;LTPP-15例总5年生存率R0;R1;R2分别为37%,9%,0%根治性切除率：肝门29%；左半肝59%；右半肝55%；右三叶65%；LTPP最高为93%(5年生存率=0%;28%;50%;57%;38%)Neuhaus P Ann Surg1999;230:808,Bismuth分型与手术预后关系,曾经认为BismuthIII型与IV型预后较差。现在发现BismuthIII型或IV型的根治性切除率明显高于I型与II
10、型，其预后也较好。 根治切除率 5年生存率I型 33% 0%II型 50% 0% IIIa型 63% 48%IIIb型 59% 40%IV型 72% 34% Neuhaus(Ann.Surg1999;230:808),利用左肝管的长度Neuhaus. Ann Surg 1999 230:808,左肝管因长度条件，更容易达到无癌残余右三叶切除根治率高自1995年术前胆道穿刺减压+右肝动脉栓塞2775天(415铂线圈platinum coils)使胆红素5mg/dl,左肝代偿增生11%68%,左肝管（一级）分支长15cm,20%30%无右肝管,“完美的”R0切除后远期疗效为何不理想？,40/42例R0切除术，无死亡，无切缘残癌术前多管PTBD减黄，患侧肝叶PE，胆道造影3年生存率为40%，与同期文献比并不高影响预后因素：肝切除术式（右半肝）病理分化程度临床分期 Kondo S Ann Surg 2004;240:95-101,主要问题,如何把握根治性或扩大术式的范围？术前减黄、选择性PE或AE的必要性？放疗与化疗？复发率高的难题？胆管癌不同部位的生物学特性差异？,
