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1、 编号： 市所直管生活饮用水卫生监督档案 供水类别：（ ） 单 位 名 称： 法 人 代 表： 单位生活饮用水主要负责人： 兰州市卫生局卫生监督所制建档日期： 年 月 日档 案 目 录序号资料名称页数归档时间备注1档案内容填报真实性承诺书2供水单位简介3供水单位外观照片4单位二次供水设施产权证明文件5产权单位和受委托管理二次供水设施的物业单位签订的全权委托管理的协议、合同6物业管理单位的营业执照复印件组织机构代码证复印件单位法定代表人身份证复印件7单位办理的二次供水卫生许可证复印件8单位二次供水卫生安全管理基本情况登记表9单位法人委托的单位二次供水卫生安全管理员（联络员）的委托书10单位生活饮
2、用水卫生安全管理员基本情况登记表11单位制订的二次供水卫生安全管理制度12单位制订的二次供水水污染应急处置预案13单位供管水人员登记表14单位供管水人员有效健康证复印件15单位每年定期向卫生监督机构上报的二次供水设施清洗消毒计划16单位生活饮用水卫生安全管理部门负责人和供管水人员每年定期接受驻区卫生监督机构培训的记录17单位对卫生行政部门（监督机构）下达的“五病”检出人员职业禁忌调离的记录18单位制定的定期“防病除害”（灭蟑灭鼠）计划19二次供水设施建设项目竣工卫生学审查合格报告或文件20单位二次供水设施平面图（附文字说明）21单位二次供水设施管网图（附文字说明）22单位二次供水设施水箱、蓄水
3、池立体图（附文字说明）23供水单位和自来水公司泽锐清洗消毒公司签订的二次蓄水设施清洗消毒协议24泽锐清洗消毒公司定期对二次供水设施清洗消毒的记录和水质检验报告25单位对卫生监督机构提出问题制定的整改措施26供水单位和驻区卫生监督机构签订的生活饮用水卫生安全管理责任书27驻区卫生监督机构对供水单位日常检查所留的执法文书（卫生监督意见书、产品样品采样单等）28二次供水设施的现场照片（1） 水箱、蓄水池照片；（2） 水箱、蓄水池通风口加装金属防蝇防鼠设施的照片；（3） 水箱、蓄水池加盖加锁的照片；（4） 地下室水箱检查口离屋顶80公分距离、水箱离墙70公分、水箱离地20公分的现场照片（5） 水箱间出
4、入口安装60公分金属防鼠板的现场照片（6） 水箱间自然通风或机械通风设施现场照片（7） 二次供水卫生管理制度上墙的照片（8） 蓄水池周边安装金属安全防护设施的照片29供水单位违法供水、违规管理被卫生行政部门（监督机构）处罚的记录档案内容真实性填报承诺书 兰州市卫生局卫生监督所： 贵所依据生活饮用水卫生监督管理办法的相关规定要求二次供水设施管理单位建立建全内部卫生管理制度和卫生管理档案，我单位派人在贵所学习后拿回了贵所绘制的电子版二次供水卫生监督档案表格，单位研究后指定（专人） 同志负责建档上报工作，对档案内容真实性的制作上报由单位分管生活饮用水卫生安全的领导 同志和单位负责内部生活饮用水卫生安
5、全管理的部门 的 同志对档案内容进行了审核把关后并报单位法定代表人 同志审阅同意后，现报送贵所审查。对档案内容的真实性我单位可以保证，对在档案内容中如有虚假文件、资料、图片、制度、预案、报告、卫生设施、专间等我单位愿承担所有法律责任。档案整理填报人签名： 分管饮用水卫生安全的领导在对档案审查把关后的签名： 单位法定代表人在审阅档案真实性后确认的签名： 承诺单位（公章）： 承诺日期： 年 月 日 供水单位简介 单位外观照片 单位二次供水设施产权证明文件产权单位和受委托管理二次供水设施的物业单位签订的全权委托管理的协议、合同物业管理单位的营业执照复印件 单位法定代表人身份证复印件 物业管理单位的组
6、织机构代码证复印件 单位办理的二次供水卫生许可证复印件市管辖区生活饮用水供水单位基本情况登记表 供水类别：( ) 供水单位名称法人单位地址单位分管饮用水卫生安全的领导电话办： 手机：单位生活饮用水卫生安全管理部门负责人办： 手：单位生活饮用水卫生安全管理责任人电话办： 手：单位指定的内部生活饮用水卫生安全检查员（联络员）职务电话手机：供水人口 人、供水范围 使用加压泵数量 台单位自建供蓄水设施基本情况:单位有地下蓄水池 座、材质：水泥 钢板 容积： 立方、 立方；有地下室水箱 座、材质：水泥 钢板 容积： 立方、 立方；有楼顶水箱 座、材质：玻璃钢 钢板 容积： 立方、 立方；有水塔 座、材质
7、：水泥 钢板 容积： 立方、 立方；单位自建蓄水设施具体所在位置：单位办理供水卫生许可证的日期： 年 月 日 至 年 月 日单位供水卫生许可证年检记录：单位供管水人数： 人 、健康体检记录：蓄水设施（蓄水池、水箱）清洗消毒记录和水质检验报告日期记录：单位没有办理供水卫生许可证的原因：供水单位内部生活饮用水卫生安全检查员（联络员） 委 托 书 兰州市卫生局卫生监督所：按照生活饮用水卫生安全属地化监督管理的原则，二次供水设施产权单位和其委托管理的物业公司是二次供水卫生安全管理第一责任人的责任，负责对单位内部二次供水设施日常检查、维修、请有资质的单位对水箱水池进行清洗消毒、负责组织单位供管水人员进行
8、健康体检和卫生知识培训、负责在单位大门入口处对水质检验结果和设施清洗情况进行公示、按照卫生监督机构的要求建立二次供水卫生监督档案、负责供水设施的安全防护工作。卫生监督机构依据中华人民共和国传染病防治法、兰州市生活饮用水卫生监督管理办法、预防性健康体检管理办法等法律法规的规定监督供水单位的合法供水行为。我单位经2011年 月 日办公会研究决定，指定（ ）同志为我单位的生活饮用水卫生安全检查员（对外联络员）具体负责单位内部生活饮用水卫生安全管理工作，代表单位法人接待检查、在检查执法文书上签字、承担二次供水卫生安全管理不到位的责任、承担灭鼠灭蟑管理工作、与驻区卫生监督机构的联络，负责卫生档案的制定、
9、保存工作，负责每年定期向驻区卫生监督机构上报二次供水设施清洗消毒计划，完成单位领导交办的其它有关生活饮用水卫生安全的工作。 单位法人： (公章) 年 月 日 单位生活饮用水卫生安全管理员（联络员）基本情况登记表姓名性别电话手机：相片粘贴处（1寸彩照）办公室：文化程度家庭住址：工作部门职务本人从事生活饮用水管理工作的经历和接受卫生监督机构培训的情况： 年 月 日单位推荐和指定的理由：（ 单位盖章） 年 月 日驻区卫生监督机构意见：年 月 日生活饮用水卫生管理制度一、环境卫生管理制度1、坚持每天清扫水房卫生，保持工作环境整洁；2、每天清扫水箱周围卫生，保持水箱周围环境清洁；3、要时常检查供水设施周
10、围有无污染物，如发现应立即清除并及时消毒；4、水房及水箱间内严禁堆放杂物；5、水房及水箱间内严禁宠物和植物；6、严禁闲杂人员进入水房及水箱间。二、供管水人员上岗制度1、必须持有健康体检培训合格证方可上岗；2、每年必须进行一次健康检查和卫生知识培训，取得健康体检培训合格证方可上岗；3、体检时发现患有痢疾、伤寒、病毒性肝炎、活动性肺结核、化浓性或滲出性皮肤病以及有碍公共卫生疾病的 , 应立即告知领导调离本岗位 。三、供水卫生管理制度1、认真执行供水管理法规 。2、认真执行供水卫生管理制度 ，每天清扫水房及水箱周围卫生 ，保持工作环境清洁、整齐。3、供水操作人员健康证到期，要及时体检、培训、换证。如
11、发现供管水人员患有痢疾、伤寒、病毒性肝炎、活动性肺结核、化浓性或渗出性皮肤病以及有碍公共卫生疾病的 , 应立即告知领导调离本岗位 。4、要认真执行水箱清洗管理制度，严格监督清洗情况，并检查清洗人员有无健康证明。5、每日要按时做好两次水质检测工作，余氯低于0.05mgL要及时加消毒药，并做好记录。6、购买涉水材料时，要索取卫生许可批件。7、检修生活水设施时，严禁使用卫生不合格产品，以防水污染，并做好维修记录。8、要时常检查水箱通气孔网罩有无破损情况，如有要及时更换修理。9、如发现意外水污染时，按意外水污染事故应急预案执行。要及时向领导汇报，及时关闭相应供水阀门，并配合卫生部门调查，救治及其它工作
12、。四、水箱清洗制度1、水箱每年至少清洗消毒检测一次。2、清洗水箱必须使用36伏安全电源3、清洁前严格检查清洗单位有无卫生资质。4、认真检查清洗人员有无健康证明。5、清洗水箱时要提醒清洗人员工作安全。6、检查一切正常后，方可使用。二次供水水污染应急处置预案 单位供管水人员登记表序号供管水人员姓名性别年龄从事二次供管水的时间健康体检时间卫生知识法律法规培训时间 备注单位供管水人员有效健康证复印件 201 年二次供水设施清洗消毒计划单位生活饮用水卫生安全管理部门负责人和供管水人员每年定期接受驻区卫生监督机构培训的记录参加培训人员姓 名参加培训的时 间参加培训的地 点参加培训的内 容举办培训的单 位接
13、受培训后的效果供水单位对卫生行政部门（监督机构）下达“五病”检出人员职业禁忌调离的记录检出“五病”人员姓 名性别年龄工作岗位调离的时间去向201 年“防病除害”（灭蟑灭鼠）计划二次供水设施建设项目竣工卫生学审查合格报告或文件 单位二次供水设施平面图（附文字说明） 单位二次供水设施管网图（附文字说明）单位二次供水设施水箱、蓄水池立体图（附文字说明）供水单位和自来水公司泽锐清洗消毒公司签订的二次蓄水设施清洗消毒协议泽锐清洗消毒公司定期对二次供水设施清洗消毒的记录和水质检验报告单位对卫生监督机构提出问题制定的整改措施生活饮用水卫生安全管理责任书为有效预防和遏制饮用水卫生安全事故的发生，保障辖区人民群
14、众的饮水安全和身体健康，构建和谐社会，依据中华人民共和国传染病防治法、生活饮用水卫生监督管理办法、生活饮用水卫生规范、兰州市生活饮用水卫生监督管理办法等有关规定和兰州市创建卫生城市、文明城市的工作要求，兰州市卫生局卫生监督所城关分所对城关辖区供水单位的负责人和供管水人员经过培训后，签订生活饮用水卫生安全管理责任书，具体要求如下：一、生活饮用水卫生管理国家实行属地化管理、部门指导的原则。二、供水单位（包括自备水、二次供水、管道分质供水）必须取得卫生许可证后方可供水。三、供管水人员必须每年进行健康检查，取得体检培训合格证明后方可上岗。四、二次供水设施由产权单位负责管理，责任如下：1、每年须请有资质
15、的清洗消毒单位对供水设施（蓄水池、水箱）进行清洗、消毒。2、成立内部生活饮用水卫生管理机构、建立生活饮用水卫生管理制度、指定专职或兼职生活饮用水卫生管理员、制定单位内部生活饮用水污染应急预案并成立应急工作领导小组，定期对水质进行送检。3、完善供水设施周边的安全防护。4、建立饮用水安全巡查制度和24小时值班制度，建立供管水人员每年健康检查制度、“五病”调离制度和记录，健全供水卫生安全管理的各项制度，全面落实饮用水供应安全保障措施。5、供水单位的法定代表人是生活饮用水卫生安全管理的第一责任人。6、所使用的消毒药剂必须符合国家卫生标准。五、卫生监督机构依法负责对供水单位的监督检查、人员的培训、工作的
16、指导，并有接受供水单位对生活饮用水卫生知识咨询的义务。六、卫生监督机构依法负责严厉打击违反生活饮用水法律法规及卫生标准的行为，切实维护广大人民群众的饮水安全和身体健康。七、卫生监督机构做好对辖区生活饮用水的监测工作和生活饮用水卫生安全知识的宣传教育工作。责任单位 卫生监督单位责任人 分管负责人 年 月 日 年 月 日驻区卫生监督机构对供水单位日常检查所留的执法文书（卫生监督意见书、产品样品采样单等）二次供水设施的现场照片水箱、蓄水池照片水箱、蓄水池通风口加装金属防蝇防鼠设施的照片水箱、蓄水池加盖加锁的照片地下室水箱检查口离屋顶80公分距离、水箱离墙70公分、水箱离地20公分的现场照片水箱间出入口安装60公分金属防鼠板的现场照片水箱间自然通风或机械通风设施现场照片二次供水卫生管理制度上墙的照片蓄水池周边安装金属安全防护设施的照片供水单位违法供水、违规管理被卫生行政部门（监督机构）处罚的记录处罚的时间违法违规情况记录依法处罚的记录处罚后整改情况记录备注
