心电图知识ppt课件.ppt

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1、心 电 图(Electrocardiogram, ECG Elektrokardiografie, EKG)株洲市心脏中心曾维理,一、心电图历史与临床意义,心电生理学发展史,1842 Matteucci C. 确定蛙心电活动1843 EDuBois-Reymond用AP描述心肌收缩1856 R V koelliker和H Muller首次在病人身上记录到心脏AP1870 G Lippmann 发明毛细管静电计(Capillary electrometer)用来测心电流,Einthoven.Willem 1903年出生，荷兰科学家 命名了心电图的波名 研制了心电图检测仪 提出了“爱因托芬”三角获

2、得了1924年“诺贝尔生理学及医学奖”,历史溯源,1860-1927,历史溯源,“爱因托芬”三角,历史溯源,国际公认了美国心脏学会（AHC）在1954 年提出的倡议 1、 12导联心电图 、aVR 、aVL、aVF V1、V2、V3、V4、V5、V6 2、 18导联系统 增加了右胸V3RV5R、左胸V7V9,ECG 104 year,1903年荷兰莱顿大学Einthoven发明了弦线式心电图描记器，首先记录到人体心电图electrocardiogram，标志着心电学科的建立。弦线式电流计的设计原理是悬在磁铁两级间的镀银石英弦线、电流通过时，弦线会来回摆动。其方向决定于电流的方向，移动的振幅决定

3、于电流强度，弦线摆动过程，用光源、显微放大镜，通过计时器，投影到描记的胶片上，胶片上显不出心电图，要经过冲洗才能阅读，显得不大方便。1924年，Einthoven因发明心电图而获得诺贝尔生理学和医学奖。,30年代初，弦线式心电图机才逐渐被电子管式和晶体管放大式心电图机所替代。80 年 代初 美国Marquette公司首先推出数字化心电图机，从此，心电图进人了数字化，自动化、网络化管理的新时代。数字化心电图机的优点在于:计算机分析心电图速度快，测量数据精确，多导联同步记录，提高了工作效率，大容量存贮心电信息，1台电脑心电图机可贮存百万份心电图资料，,方圻,黄宛,20世纪50年代北京协和医院开始心

4、电图应用,黄宛1918年生于北京， 17岁考取清华大学。 20岁考取协和医学院。1947年以总分第一名的成绩，赴美学习。 1950年回国，和方圻教授一起，开始了心电图的研究应用。,心电图临床意义 （能发现哪些问题）,（一）识别各种心律失常（最有价值）（二）辅助诊断心房、心室肥大 （三）反映心肌缺血、心肌梗死（四）心电监护 （五）了解药物的疗效及对心肌的影响（六）辅助诊断电解质代谢紊乱,二、心电图原理-理解5个概念：除极 极化状态 复极 心向量 六轴系统,心脏特殊传导系统示意图,窦房结,结间束,左右束支,浦肯野氏纤维,房室结,希氏束,心脏解剖及生理功能,心 电 学 理 论,一、心肌细胞电生理离子

5、学说 阐明了心肌细胞的电生理特性、动作电位的产生原理与心电图的关系，使心电学的理论进展到分子与离子水平，也阐明了药物作用于心脏的机制。丰富了心电图与心血管病学的内容。,心肌细胞的动作电位与心电图,心室肌细胞动作电位,（一）心肌细胞的除极与复极,1心肌细胞的静息膜电位极化状态此时细胞膜外侧具有正电荷（+），膜内侧具有负电荷（-），细胞内外存在电位变化，为静息电位（resting potential）。此时，膜外任意两点间无电位差，没有电流产生，这种状态称为极化状态。,（一）心肌细胞的除极与复极,2心肌除极 当心肌细胞受到刺激时便开始除极（depolarization），此时，膜外正电荷进入细胞内

6、，使细胞内外的电荷逆转，即细胞膜外转为负电荷，细胞膜内转为正电荷，产生动作电位（action potential）。这种极化状态的消失，叫除极。此过程中细胞膜外相邻的一个尚未除极的部位仍带有正电荷（+，电源）与一个已经除极了的负电荷（-，电穴）构成一对电偶（dipole）。,（一）心肌细胞的除极与复极,3复极过程 除极完毕，心肌细胞开始复极（repolarization），膜两侧离子又逐步变为外正内负，直至完全恢复到原来的静息状态。,心肌细胞除极和复极过程示意图,刺激,（二）心电波形的形成,为了检测心肌细胞的电位变化及波形的形成，将电极分别放在细胞的不同的部位。当检测电极：面对细胞电偶方向时，

7、可测得正电位，描出向上的波（C）；背离细胞电偶方向时，可测得负电位，描出向下的波（A）；先面向细胞电偶方向后背离细胞电偶方向，可测得先正后负的波形（B） 。,心电向量与 心电向量环,（一）概念 电偶移动所产生电动力，既有方向，又有大小（量），称向量。一对电偶就是一个向量。箭矢的方向表示向量的方向，箭矢的长度表示向量的大小，前端代表正电荷（电源），尾端代表负电荷（电穴）。,B,A,C,B,A,D,一、心电向量,（二）综合心电向量,（二）综合心电向量,心脏是一立体器官，它产生的瞬间心电向量在空间朝向四面八方，按时间顺序将顶点连接起来，形成的环形轨迹就构成了空间心电向量环。空间心电向量环是一个立体图

8、形。,二、心电向量环,P环,上,下,右,左,1、心房激动P环心房激动时，把各瞬间向量连接起来形成的环，称P环。,2、心室激动QRS环 心室除极时，把各瞬间向量连接起来形成的环，称QRS环。,前,QRS环,右,左,后,前,3、心室复极T环 心室电激动恢复期（复极）各瞬间向量连接起来形成的环，称T环。 运行方向与方位与QRS环一致。,导联体系,一、导联： 在人体不同部位放置电极，并通过导 联线与心电图机电流计的正负极相连，这 种记录心电图的电路连接方法。,（一）标准十二导联系统,（二）电路连接方式1、双极肢体导联,WiLson于40年代提出单极理论，他认为单极导联可以更准确地反映探查电极下局部心肌

9、的电位变化情况。把探查电极置于右上肢，左上肢及左下肢，分别称为VR,VL,VF导联，负极与中心电端连接。单极肢体导联描记出来的心电波幅较小，不便于分析测量。1942年，Goldberge:在此基础上稍加改进，描记出来的心电波形振幅增大50%,而又不影响Wilson提出的单极导联的特性，称为加压单极肢体导联aVR,aVL,aVF。导联表达方式:aVR探查电极置于右手腕，中心电端与左手和左下肢相连;aVL探查电极置于左手腕，中心电端与右上肢和左下肢相连;avF探查电极与左下肢连接，中心电端与两上肢相连。,2、加压单极肢体导联 -电路连接方式,“爱因托芬”三角,Einthoven 原理,Eintho

10、ven原理是最先形成的重要的心电图理论。他把心脏激动过程中产生的电活动，看成一组电偶，标准导联的3条边组成1个等边三角形，心脏恰好位于等边三角形的中点，产生的电流通过组织传导到体表放置电极，通过心电图机描记出心电波形,Einthoven 原理,根据三角形原理，可以任意自两个导联测定心电轴。己知=VL一VR, = VF一VR, =VF-VL,所以得+ = Einthoven原理的实际意义在于帮助判断导联线有无接错，导联标记是否正确,3、胸前导联反映水平面情况,3、胸前导联,V1、V2导联面对右室壁V5、V6导联面对左室壁V3、V4介于两者之间,导联轴某一导联正负电极之间假想的联线，称为该导联的导

11、联轴。（一）双极肢体导联（标准导联）的导联轴 双极肢体导联的导联轴可以画一个等边三角形来表示。,L,加压单极肢体导联的导联轴,加压单极肢导联探查电极分别连接在人体的左上肢、右上肢或左下肢， 负极均连接在零电位点中心电端（0）（无关电极）。,L,R,F,L,R,F,额面肢体导联的六轴系统,ECG导联体系,自人体体表任意两点放置电极都能描记出心电图，因此产生了一百多种心电图导联体系。各国公认的是应用已久的常规12导联体系:即 1903年，Einthovcn发明的标准导联I,， 1940年，Wilson与1942年Goldberger完善的加压肢 体导联aVR,aVL,aVF与胸导联Vl,V2、V3

12、,V4、V5、V6 必要时加做V7,V8,V9,V3R,V4R与V5R导联,肢体导联的导联轴与六轴系统,单极胸导联的导联轴,OV1、OV2OV6分别为V1、V2V6的导联轴，O点为无关电极所连接的中心电端。探查电极侧（实线）为正，其对侧（虚线）为负。,心电向量与心电图的关系？,空间心电向量环在立体平面上的投影 (一次投影)空间心电向量环在导联轴上的投影 (二次投影),心电向量与心电图的关系,（一）第一次投影心电向量环在立体平面上的投影,心电向量与心电图的关系,心电向量环在立体面上的投影,心电向量与心电图的关系,额面向量环与肢体导联心电图的关系,1.二次投影/肢导联,2.二次投影/胸导联,心电向

13、量与心电图的关系,（二）第二次投影 1.向量环在胸导联轴上投影 2.向量环在肢导联轴上投影,心电向量与心电图的关系,横面向量环与胸导联心电图的关系,后,前,右,左,三、正常心电图,心电图各波段的组成与命名,心电图各波的形成,正常心电图判定标准,一、心电图各波段的组成与命名,R波： 首先出现的位于参考水平线以上的正向波 Q波： R波之前的负向波 S 波： R波之后的第一个负向波 R波：S波之后的正向波 S波： R 波之后的负向波 QS波：QRS波只有负向波 振幅小可称为q、r、s、r、s,二、QRS波群的命名原则,QRS波群的命名示意图,心电图的测量,平均额面心电轴,概念：心室除极过程中全部瞬间

14、向量综合测定方法：查表法：分别测出导联和导联QRS波群电压差值(R波电压减Q波及S波)，查心电轴表作图法目测法,平均心电轴,平均心电轴的临床意义1,心脏解剖位置 横位心电轴可左偏，-30垂位心电轴可右偏，+120左右心室的对比左室肥大，电轴偏左右室肥大，电轴偏右婴幼儿右室比例大，电轴右偏,平均心电轴的临床意义2,心室内除极顺序下列除极顺序异常会导致心电轴方向改变：激动起源于心室室性心动过速心室起搏心律室内传导阻滞心肌局灶纤维化，心肌梗死,心脏循长轴转位,自心尖朝心底部方向观察顺钟向转位：V3、V4波形出现在V5、V6导联逆钟向转位：V3、V4波形出现在V1、V2导联,心脏循长轴转位,心脏循长轴

15、转位的临床意义,顺钟向转位：可见于右心室肥大逆钟向转位：可见于左心室肥大钟向转位也可见于正常人,P波,反映左右心房除极时的电位变化钝圆形，可有轻度切迹振幅肢导联不超过0.25mV，胸导联不超过0.2mV宽度不超过0.11s,P波,方向：窦性心律 、avF, 直立 avR导联 倒置 其它导联直立、倒置、或双相,P-R间期,反映心房开始除极至心室开始除极的时间正常成人0.12-0.20s,P-R间期,PR正常值0.120.20秒代表了房室传导时间年龄越大，心率越慢，P-R间期越长年龄越小，心率越快，P-R间期越短,QRS波群（I）,反映全部心室肌除极的电位变化命名：第一个出现的向上的波为R波，第一

16、个向下的波为Q波，R波后向下的波为S波，S波后再出现向上的波为R波，R波后再出现向下的波为S波正常成人0.06-0.10s波形及电压：V1、V2呈rS形，r1.0mv，V5、V6呈qR、qRs、Rs或R型，R2.5mv，V3、V4呈RS型，V1-V6R波逐渐增高，S波逐渐变小；aVR可呈QS、rS、rSr、Qr型，r0.5mv,aVL、aVF可 呈qR、Rs、R型，也可呈rS型，RaVL1.2mv,RaVF2.0mv，I、II、III无电轴偏移时，主波均向上，RI1.5mv,时限： 0.06 0.10秒，0.12秒,QRS波群(2),QRS波群(3),波形：根据主波方向和有无Q（q）波I、II

17、、V4 V6导联主波:向上avR、V1导联主波：向下V1、V2导联不应有Q(q)波，(可呈QS)avR、avL导联可有Q波或q波、avF、V4V6导联不应有Q波(可有q波)V1至V6R波逐渐变大，S波逐渐变小，R/S由小变大Q波小于 0.04秒，振幅1/4同导联R波,QRS波群(4),电压：至少一个肢导联QRS波群电压和0.5mV至少一个胸导联QRS波群电压和0.8mVRv52.5mv，RavL1.2mV，RavF2.0mVRI1.5mV，Rv5+Sv13.5（女）Rv5+Sv1 4.0mV（男）Rv11.0mV，Rv1+Sv51.2mVRavR0.5mVQ波 R波（同导联）,QRS波群(5)

18、,R峰时间（室壁激动时间）：概念： QRS起点到R波顶端垂直线的间距时限：0.04s(在V1、V2) 0.05s(在V5、V6),QRS波群（II）,各肢导联的每个QRS正向与负向波振幅相加其绝对值不应低于0、5mv,胸导联的每个QRS波振幅相加的绝对值不应低于0、8mv电轴：QRS波主体向量在额面的指向目测法： I、IIIQRS主波向上，电轴正常（0-90o） I 导联R/S1，电轴右偏，III导联R/S1，电轴左偏 I导联R/S=1，电轴+90o，II导联R/S=1，电轴-30o，III 导联R/S=1，电轴+30o或-150o查表法可查出具体度数查图法：,QRS波群（III）,转位：自心

19、尖方向观察，沿心脏长轴旋转V5、V6出现V3、V4的波形（RS），称之为顺针向转位V1、V2出现V3、V4的波形（RS），称之为逆针向转位,正常心电图胸前导联QRS波群特点,S-T段,QRS波群终点至T波起点间的线段正常为一等电位线，V1-V3上抬0.3mv，其余导联0.1mv，任一导联下移0.05mv偏移形态：弓背向上，弓背向下上抬，近似水平型，水平型，下垂型下移,T波,心室复极波大多与QRS主波方向一致大于同导联R波的1/10形态有直立、低平、双向、倒置、冠状T等,Q-T间期,心室除极和复极全过程所需时间正常范围：0.32-0.44sBazetts Formula: QTc = (QT)/

20、SqRoot RR (in seconds),U波,意义不完全清楚，多认为代表后继 电位影响与同导联T波方向一致小于同导联T波的1/2正常状态V3最清楚,四、异常心电图,如何阅读心电图？-掌握六步： 1 速率； 2 节律； 3 心电轴； 4有无阻滞； 5有无心脏肥大； 6有无 心肌梗塞。,（一）、速率,1、窦房结位于右心房的后壁；2、正常情况下，窦房结决定了心博速率。它发出规律的冲动，导致心房收缩，描记了P波。 窦房结是“市长”（正常心脏起博点）3、如果正常的起博机制不能发挥作用时，心脏其他部位就可能会取代窦房结成为起博点，我们称之为“代理市长”4、代理市长在心电图上又叫“异位起博点”,心房内

21、有潜在的异位起博点，任何一个都能以75次/min的速率接任“代理市长”（起博活动）但在紧急或病理情况下，一个异位心房起博点能突然以150250次/min的极快速率激动！,同样道理，房室结、心室也存在异位起博点，在血液（氧）供应不好或者紧急情况下，异位起博点能以150250次/min极快速率激动！小结：1、窦房结是正常起博点，它决定了心博速率。这样的心电图叫“窦性心电图”2、在紧急情况下，心房内、房室结、心室内潜在的异位起博点就会取而代之。补充：异位兴奋灶的出现可能提示心脏疾患,心率快速估算法,一个RR间期大格(5小格)数 心率 1 300 2 150 3 100 4 75 5 60 6 50,

22、100次/min的速率叫窦性心动过速60次/min的速率叫窦性心动过缓问题：如何判断为窦性心律？1、窦性心律一定是由窦房结发出来的！2、窦性心律一定有P波3、P波在II、III、aVF直立，在aVR倒置 （用电轴系统很容易理解）,窦性心律 1、P波规律出现，后面跟有QRS波群，P-P间隔相等。II、III、avF导联P波直立。 通常P 波的振幅在II导联和V1导联最高， 2、心率在60-100次/分，心率高于100次/分称窦性心动过速，心率低于60次/分时称窦性心动过缓，,（二）、节律,心脏的正常节律是有规律的换句话：正常节律就是各种同类波距离相等复习心脏传导系统：窦房结（p） 结间束 房室结

23、（停留1/10s形成 PR段） 心室（QRS） 左右束支 房室束,心脏特殊传导系统示意图,窦房结,结间束,左右束支,浦肯野氏纤维,房室结,希氏束,心脏解剖及生理功能,窦房结发出规律的冲动，导致心房收缩（P波）。当心房除极的兴奋通过房室结时，有一个停留间歇，约1/10s， 心电图上表现为平坦的一条基线（PR段）。房室结激动后将电冲动下传到左右束支。左右束支迅速传到两个心室，使之同时除极收缩（QRS波）！心室复极是产生T波,当心脏有疾患时，或者在非紧急的情况下，异位起博点（代理市长）偶尔发出一个电冲动，心电图上就记录了一个心律失常！,心律失常,因为冠状动脉或者心肌疾患等原因，正常的心律会被打乱，而

24、出现心律失常。分类： a房性早博1、期前收缩（早博） b室性早博 c 结性早博2、逸博与窦性停博3、快速节律 a 阵发性心动过速（房性、室性） b 心房纤颤 心房扑动 c 心室纤颤 心室扑动4、无规律节律 窦性心律失常、游走心律,1.1房性早搏 特点：1、提前出现一个变异的P波，与正常P波不同。2、QRS波不变形，P-R0.12s;3、代偿间歇常不完全。,1.2室性早搏 特点： 1、提早出现一个宽大畸形的QRS-T波群， QRS时限0.12s（3小格）2、QRS前面无相应的P波，T波方向多与主波相反3、常有完全的代偿间歇,1.3（房室）交界性早搏1、QRS波与窦性者略有变异，因为交界区的激动也

25、能同时逆行上传达心房，所以QRS波前会产生一个逆行P波， PR0.12s2、常有完全性代偿间歇,二、阵发性心动过速 来源：由异位起博点连续快速发出电冲动而形成1、阵发性房性心动过速 阵发性室上性2、阵发性交界性心动过速 心动过速3、阵发性室性心动过速,二、阵发性心动过速 来源：由异位起博点连续快速发出电冲动而形成1、阵发性房性心动过速 阵发性室上性2、阵发性交界性心动过速 心动过速3、阵发性室性心动过速,2.2、阵发性室上性心动过速： 心率通常在160-220bpm。P可以埋藏于QRS波中而不可见，也可能为倒置的逆行P波，与T波融合。 理应分为房性与交界区性，但因P波常不易明辩，故将两者统称之

26、为室上性。,2.3、阵发性室性心动过速 A、QRS波宽大畸形0.12s，ST-T改变，T波与QRS主波方向相反，呈连续室性早博B、心室律稍不齐，频率为140200次/分,3.1心房颤动： 1、P波消失，代之以“f”波（在V1和II导较易识别）2、“f”波频率在350-600bpm ，RR绝对不等（脉搏短绌）,3.2心房扑动：1、房波规则，P波消失，代之以“F”波，呈锯齿样。（II、III、avF导联清晰）2、扑动波较规则，频率在240-430 bpm，3、由心房内一个固定的异位兴奋灶发出冲动。,3.3心室扑动与颤动： A、室扑的心电图特点是无正常QRS-T波群，代之以连续快速而相对规则的大振幅

27、波动，呈正弦波，频率达200250次分，心脏失去排血功能。 B、室扑常不能持久，很快便会转为室颤（大小不等、极不匀齐的低小波，频率达200500次分）而死亡。它的出现往往是心脏停跳前的短暂征象。,心室扑动与颤动,补充： 心房内游走心律： P波形态各不相同，直立和倒置出现在同一导联内。,（三）、心电轴,心电轴 心肌细胞在除极时候的平均电势方向的强度！换言之：电轴就是电兴奋的合力方向,心肌的除极是由窦房结开始，通过房室结、束支向心室方向除极，所以心脏的除极的总方向是由右上向左下除极！ 窦房结 房室结（V2） 心室,小知识： 心室比心房要肥厚，而左心室最显著，左心室位于胸腔中偏左、后、下的位置。 所

28、以，心脏除极的向量指向左后下方！ V2对着房室结，它除极的方向是左后下，因为后背部是负极，所以V2的QRS波一般向下（负极）！,注意三个导联： I导联、AVF导联、V2导联小结：1、I导联 （左手正极、右手负极）代表左右方向的电轴。2、 AVF导联（人体上半部为负极、下半部为正极），代表上下方的电轴。3、V2导联 （V2导联对着房室结），所以窦房结向V2发出电冲动时，为正向波，向后背发出电冲动时为负向波。 代表前后方向的电轴。,2、平均心电轴的目测法,口诀：口对口左边走,尖对尖向右偏,电轴的意义,患一侧心室肥厚者，该侧较强的电活动，电轴就偏向该肥厚侧； 心肌梗塞时，心脏存在一个坏死区，丧失了血

29、液供应，不能产生电兴奋，故QRS向量就会背离此梗死区；总结：电轴可以用来判断心室肥大和心肌梗塞。,（四）、肥大,肥大：指心肌壁厚度增大超过了正常的厚度。P波：代表两侧心房的收缩QRS波：代表两个心室同时的激动V1在心房、V2对着房室结V5、V6对着心室,V1导联位于右侧胸骨旁第4肋间，刚好在心房上，这样V1的P波变为我们提供了心房肥大的最好指征。注意：1、胸部的皮肤电极均是正极。 2、心房分为左心房、右心房。,如果心房肥大，则呈现双向P波（正极和负极）出现双向p波 心房肥大！, 如果V1导联中P波呈双向，我们便可知道一定右一侧的心房肥大。,4.1、右房肥大,特点：1、右心房比左心房先除极，P波

30、的宽度增加，出现双向P波，并且P波的初始部分比较高大。2、 P波尖而高耸，其振幅0.25mV，在II、III、aVF导联表现最突出；3、补充知识：此心电图称为“肺型P波”，常见于慢性肺原性心脏病及某些先天性心脏病。,右心房肥大,4.2、左房肥大,心电图表现：1、为P波增宽0.11s，呈双向/峰型，以在V1导联上最为显著。2、双向P波的终末部分比较大而宽3、补充知识： 该心电图典型者多见于二尖瓣狭窄，故称为“二尖瓣型P波”。,左心房肥大,小结：出现双向p波 心房肥大！特点：P波增宽0.11s，呈双向型，以在V1导联上最为显著。P波的初始部分比较大而宽 右房肥大P波的终末部分比较大而宽 左房肥大,

31、4.3、双房肥大,心电图可见既异常高大，又增宽呈双峰型的P波，常见于风湿性心脏病及某些先天性心脏病。,双侧心房扩大,4.4 右室肥大,复习 ：V1导联探查电极为正，然而左心室除极是背离V1电极的，所以V1导联中QRS波一般以负波为主。 右心室肥厚时，较大的正向除极波就朝着V1的探查电极移动，所以，V1导联中QRS波会出现较大的正向波！ （一定要明白这一点）,右室肥大的表现1、V1导联出现正向波，RS。2、V1导联的大R波在V2V6逐渐变小，V5导联中S R 。 （右胸至左胸导联逐渐变小）3、电轴右偏,右心室肥大及心肌劳损,4.5 左室肥大,复习：1、左心室是所有心腔中最厚的。 2、除极的方向是

32、由窦房结指向左心室，而背离右心房、右心室。 左心室肥厚时可产生在高度、深度都增大的QRS综合波，在胸导联中最明显。,我们知道： V5导联是面向左心室的，故左心室肥厚时，增大的除极波必然朝着V5导联移动，结果就出现V5出现高大的正向波（R波）。 V1面向心房，和V5除极的方向刚好相反，所以，V1导联必然会出现深深的S波！具体数字：V5的R波高度V1的S波深度 35mm时，就存在左心室肥厚。,左心室肥大,总结：阅读心电图，要想知道是否存在某侧心腔肥厚。怎么办？首先，要检查V1中P波是否是双向；第二，检查V1中的R波及S波，再检查V5中的R波。 这非常重要，请紧记！,(五)、传导阻滞,心脏传导阻滞按

33、发生的部位分为窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞。,就阻滞程度可分为I度（传导延缓）、II度（部分激动发生漏搏）、III度（传导完全中断）。阻滞部位有：窦房阻滞、房室阻滞、束支阻滞,5.1-窦房传导阻滞 窦房阻滞使起博点至少暂停一个周期，随后又再次恢复起博活动。,窦房传导阻滞,5.2-房室传导阻滞,1、I度房室传导阻滞：主要表现：P-R间期延长，在成人若 P-R0.2s（5小格），则可诊断为I度房室传导阻滞。,I度房室传导阻滞（P-R间期0.27s） 5小格,2、II度房室传导阻滞（需要两个或多个心房激动才能兴奋心室） 莫氏型 莫氏II型,莫氏I型（Morbiz）传导阻滞：表现为P波规律

34、地出现，P-R间期逐渐延长。直至一个P波不能引出一个QRS波，即脱漏一个QRS波群。 周而复始。 称为“文氏现象”。,II度房室传导阻滞（莫氏I型）,莫氏II型（Morbiz II）表现为P-R间期恒定不变，部分正常的P波后偶尔无QRS波群。莫氏II型往往提示有严重的房室结问题或者结性传导进行性加重。,II度房室传导阻滞（莫氏II型）,3、III度房室传导阻滞：又称完全性房室传导阻滞。P波与QRS波毫无相关性，各保持自身的节律，房率高于室率，我们称“房室分离”。,III度房室传导阻滞,5.3-束支传导阻滞复习：束支分为左、右束支。右束支将激动迅速传到右心室，左束支将激动迅速传到左心室。 任何一

35、束支存在阻滞都会导致该侧心室的激动延迟。,一般情况下，左右心室同时除极，产生QRS波，如果一侧心室存在阻滞，该侧除极的时间就会延长，心电图上就会出现“增宽的QRS波”。复习：正常的QRS波：0.060.10s所以，如果心电图上看到“增宽的QRS波”0.12s （3小格），则证明存在阻滞！,1、右束支传导阻滞（RBBB）： （1）QRS波群时限0.12s（3小格）；（2）在对应的V1、V2导联中发现RR导联。最有特征性的是V1导联，呈rsR型的M波。,完全性右束支传导阻滞,2、左束支传导阻滞（LBBB）：,（1）QRS时限0.12s （3小格）,（2）主波（R波）增宽，顶峰粗纯或有切迹，呈RR导

36、联“马鞍波”，以V5、V6导联最明显。 （3）ST-T方向与QRS主波方向相反。,完全性左束支传导阻滞,左前分支传导阻滞,左后分支传导阻滞,6、心肌缺血,在正常情况下，心室的复极过程是从心外膜开始向心内膜方向推进的。当心室肌某一部分发生缺血时，将影响心室复极的正常进行，从而产生心电图ST-T的异常改变。,6.1、心内膜下心肌缺血,心内膜缺血时，这部分心肌的复极较正常更为推迟，导致出现与QRS主波方向一致的高大T波。,心内膜面缺血T对称性高直立,6.2、心外膜下心肌缺血（包括透壁心肌缺血或透壁心肌梗塞）,心外膜缺血时，可引起心肌复极顺序的逆转，即心内膜复极在先而心外膜复极在后，此时膜外尚未复极（

37、为负电荷），于是即出现与正常方向相反的T波（负波）。,如：前壁外膜下心肌发生缺血时，在V2导联可见倒置的T波， 下壁外膜下心肌发生缺血时，在II、III、aVF导联可出现深倒置的T波。,心外膜面缺血T对称性倒置,6.3、心肌损伤ST段异常改变,心肌缺血时除可出现T波的改变外，还可出现ST段的改变。典型的缺血型ST改变，往往表现为ST呈水平和下垂形下移0.1mv。,（一）典型心绞痛，心电图出现一时性的ST段下移，T波低平，双向或倒置。（二）变异性心绞痛，心电图可出现ST段抬高而常伴有高耸的T波。,（五）心室肥厚及束支传导阻滞等情况时出现的ST-T改变，是由于心肌除极时间延长，与心肌已开始进行的复

38、极时间相重叠所致，通常称为继发性ST-T改变。,6.4 心肌梗塞,6.4.1“缺血性”改变,若缺血发生于心内膜面，T波呈对称性，高而直立；若发生于心外膜面，使外膜面复极延迟晚于内膜面，复极程序反常，就出现对称性T波倒置；,6.4.2 “损伤性”改变,缺血时间进一步延长，缺血程度进一步加重，就会出现“损伤性”图形改变，主要表现为S-T段偏移。一般地说，损伤不会持久，要么恢复，要么进一步发生坏死。,2、内膜面或对侧心肌损伤时S-T段平直压低，外膜面心肌损伤时S-T段抬高，明显抬高可形成单相曲线。,6.4.3“坏死性”改变,一般认为坏死的心肌细胞不能恢复为极化状态和产生动作电流，所以心电图主要表现“

39、坏死型Q波，病理性Q波”。即Q波增宽0.04s、加深同一导联1/3R波。,6.4.4、心肌梗塞的图形演变及分期,心肌梗塞除了具有特征性图形改变外，它的图形演变也具有一定的特异性，因此随访观察心电图演变对诊断更有意义。,发生急性透壁性心肌梗塞时，如果观察及时，可以见到早期（也称超急性期或梗塞前期）、急性期、近期（也称亚急性期）和陈旧期（愈合期）的典型演变过程（见下图）,（一）早期：见于急性心肌梗塞的很早期（数分钟或数小时）（二）急性期：是一个发展过程，见于梗塞后数小时或数日，持续数周。,（三）近期：见于梗塞后数周至数月。（四）陈旧期：常出现在急性心肌梗塞3-6个月之后或更久。,急性心肌梗塞的图形

40、演变,6.4.5、心肌梗塞的定位诊断：以“异常Q波”出现的导联为定位标准,下壁,侧壁,前间壁,前壁,广泛前壁,（膈面）,五、心内电图与心脏三维系统,术前准备：镇静 不同部位电极导管的选择及塑形。穿刺点的选择：股静脉、锁骨下静脉、颈内静脉等，其他穿刺点少用。电极导管的放置：RA，HBE，CS，RVA等，其他部位少用。,心内电生理检查的步骤和方法电极导管的放置,RA HBE RV CS,多导电生理记录仪的设置 及顺序排列：体表心电图滤波：0.0530Hz 心内滤波30500Hz刺激脉宽：2 ms刺激能量：两倍起搏阈值， 特殊刺激部位的要求不同,电生理检查的步骤和方法记录仪及刺激仪设置,IAVFV1

41、HRAHBEpHBEdABLCS7-8CS5-6CS3-4CS1-2RV,RAO,HRA,CS,HIS,RV,1、S1S2: 600/500, 500/400, 500/350, ，-10ms 递减S2。到达ERP后 应该继续两次递减刺激。 2、S1S2S3: 600、500/ERP+2030ms/350400ms,，-10ms 递减S3。如果 S2不应期小于250-280ms时，此时常出现S-A/V延迟，特别在使用 冠状窦刺激的时候，应该考虑使用S3，有利于更清楚显示慢径路 的传导。 3、RS2: 在感知心动过速R波的基础上，发放期前刺激S2，S2可从心 动过速周长，或稍长开始，-10ms递

42、减S2，直到S2刺激明显提前H 波时即可，然后回放逐跳分析。常常用于间隔心律失常鉴别诊断。,电生理检查的步骤和方法电生理刺激方法,电生理检查的步骤和方法心房程序刺激,诱发出逆向折返SVT,RAO,患者男性，26岁间断心悸13年，加重一天入院。幼年时患过“心肌炎”。窦性心律心脏彩超发现二、三尖瓣轻度返流，心功能正常。,临床病例:临床心律失常心电图之一,逆传最早心房处局部隔离消融,三维电解剖标测系统的应用3-D Eletroanatomic mapping system,RVOT体表心电图与定位,Sandeep Joshi,et al. J Cardiovasc Electrophysiol, Vol. 16, pp. S52-S58, Suppl. 1, September 2005,总结：一、心电图历史 二、心电图原理-理解5个概念：除极 极化状态 复极 心向量 六轴系统 三、正常心电图四、读图-掌握六步：1 速率； 2 节律；3 心电轴；4有无阻滞；5有无心脏肥大；6有无 心肌梗塞。五、异常心电图；六、心内电图与心脏三维系统,欢迎参加2014年7月18日-7月20日由株洲市医学会心血管专业委员会、株洲市心脏中心主办的“株洲市心血管病急救会议”！ 谢谢,