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1、-,1,胃早癌,四院 韩玉珊,-,2,中国恶性肿瘤发病率、死亡率排名前六位中，胃肠道恶性肿瘤占据“半壁江山”，高于世界平均水平；食管癌、胃癌、结直肠癌列第5、2、6位,-,3,-,4,-,5,-,6,-,7,定义及术语,本共识意见所称的胃癌包括食管胃交界部癌(贲门癌)1.早期胃癌：癌组织仅局限于胃粘膜层或粘膜下层，不论有无淋巴结转移。微小胃癌：病灶最大径 5mm，小胃癌：病灶最大径5-10mm2.胃癌前状态：癌前疾病和癌前病变癌前疾病：临床概念，与胃癌相关的胃良性疾病，有发生胃癌的危险性，如慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、手术后胃、Menetrier病(肥厚性胃炎)、恶性贫血等癌前病变：病理学
2、概念，已证实与胃癌发生密切相关的病理变化，即异型增生=上皮内瘤变,-,9,-,10,-,11,危险因素,-,12,报警信号,-,13,为了早期诊断，应对以下高危人群进行重点检查。 40岁以后开始出现胃部不适、疼痛或食欲不振者； 慢性萎缩性胃炎伴有肠化生及异型增生者； 胃溃疡经严格内科保守治疗，症状不缓解，或大便潜血不阴转者； 胃息肉特别是多发性息肉和菜花样息肉者； 恶性贫血患者。,-,14,病理学,-,15,根据我国国情和胃癌流行病学，以下符合第1项和2-6项中任一项均应列为胃癌高危人群年龄40岁以上，男女不限胃癌高发地区人群H.pylori感染者既往患有慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、手术后
3、残胃、肥厚性胃炎、恶性贫血、等胃癌前疾病胃癌患者一级亲属存在胃癌其他高危因素（高盐、腌制饮食、吸烟、重度饮酒等）,-,16,-,17,内镜诊断,-,18,-,19,-,20,-,21,-,22,白光胃镜下主要特点： 1.病变有明确边界 2.病变有色泽及表面微细结构变化，发红者多为高分化腺癌，发白者多为低分化腺癌 3.多数早癌合并明显的萎缩和肠化生,-,23,-,24,-,25,-,26,-,27,-,28,-,29,-,30,-,31,-,32,-,33,-,34,-,35,-,36,-,37,-,38,-,39,-,40,-,41,-,42,-,43,超声内镜,-,44,-,45,-,46,
4、早期胃癌,-,47,-,48,-,49,-,50,-,51,-,52,-,53,-,54,-,55,-,56,56,-,57,-,58,-,59,-,60,-,61,-,62,-,63,-,64,-,65,超声：粘膜层、粘膜肌层、粘膜下层、肌层、浆膜层,-,66,-,67,早癌深度划分,-,68,-,69,-,70,-,71,-,72,-,73,-,74,-,75,-,76,-,77,-,78,-,79,-,80,-,81,-,82,-,83,-,84,-,85,-,86,-,87,-,88,-,89,-,90,-,91,-,92,-,93,-,94,-,95,-,96,-,97,-,98,-
5、,99,-,100,内镜检查组织病理学,如内镜观察和染色等特殊内镜技术观察后未发现可疑病灶，可不取活组织检查如发现可疑病灶，应取活组织检查，取活组织块数视病灶大小而定。按照以下标准进行：病变最大径1 cm，取标本数2块；2 cm，取标本数3块；3 cm，取标本数4块。标本应足够大，深度应达粘膜肌层,-,101,早期胃癌内镜检查及随访流程,严格内镜检查前准备,多处检查,取活组织检查,取活组织检查和随访,根除Hp治疗,每3年精查,每年精查,每12个月精查,内镜下未发现局灶病变,内镜下发现局灶病变,低级别上皮内瘤变,高级别上皮内瘤变,胃癌,内镜切除,内镜切除或外科手术,内镜随访,普通内镜检查、染色或
6、放大内镜等检查技术,注：虚线表示可能性,萎缩或肠上皮化生,低级别上皮内瘤变,高级别上皮内瘤变,-,102,术前评估 病灶浸润深度、范围及转移,本共识推荐EUS和CT作为评估早期胃癌是否存在淋巴结转移的方法,-,103,基于肿瘤宏观形态的深度预测,-,104,-,105,治疗治疗原则,内镜下切除 vs外科切除：创伤小、并发症少、恢复快、费用低等优点，且疗效相当，5年生存率90%,国际及本共识均推荐内镜下切除为早期胃癌的首选治疗方法,已有淋巴结转移或尚未发现淋巴结转移但风险较高的SM2、SM3，以及有远处转移的病变仍首选外科手术,-,106,治疗内镜下治疗,-,107,（1）病灶最大经2cm，无溃
7、疡的分化型黏膜内癌（2）病灶直径 3cm，有溃疡的分化型黏膜内癌（3）病灶最大经 2cm，无溃疡的未分化型黏膜内癌；（4）病灶直径 3cm，无溃疡的分化型黏膜下癌,绝对适应症：,国内较为公认的早期胃癌内镜切除适应证,（1）病灶最大径2cm，不合并溃疡（2）胃黏膜高级别上皮内瘤变,相对适应症：,除以上条件外的早期胃癌，伴有一般情况差、外科手术禁忌证或拒绝外科手术可视为ESD相对适应证,-,108,国内较为公认的早期胃癌内镜切除禁忌症,明确有淋巴结转移的早期胃癌癌症侵犯固有肌层凝血功能障碍ESD相对禁忌症：抬举征阳性；但随着ESD技术熟练，即使抬举征阳性也可安全的进行ESD手术,-,109,内镜下
8、治疗,内镜下黏膜切除术（EMR） 内镜下黏膜剥离术（ESD） 内镜激光治疗 内镜射频消融治疗 内镜冷冻治疗 内镜药物治疗 等等,-,110,EMR,内镜下粘膜切除术（Endoscopic Mucosal Resection，EMR）是对扁平隆起性病变（早期胃肠癌、扁平腺瘤）和广基无蒂息肉经内镜下措施（注射和吸引）使病变与其固有层分离，造成一假蒂，然后圈套电切的技术。最常用的是透明帽法和套扎器法。内镜下分片黏膜切除术（endoscopy piecemeal mucosal resection，EMPR）指将病灶分几部分多次切除，适用于病变最大径2cm的巨大平坦病变且传统EMR法无法一次性完整切除
9、。,-,111,EMRC 的基本手法,治疗EMR,-,112,治疗EMR,贲门部息肉,病灶分次切除PEMR,-,113,ESD,内镜下粘膜剥离术（Endoscopic Submucosal Dissection，ESD)。切除深度可包含粘膜全层，粘膜肌层及大部分粘膜下层。整块切除：内镜下一次性整块切除病变。完整切除：整块切除标本在病理学水平达到水平、垂直切缘均为阴性。治愈性切除：无或低淋巴结转移风险的完整切除。,-,114,ESD流程,-,115,早期胃癌ESD,-,116,ESD疗效评估,ESD治疗胃早癌可实现较高的整块切除率（92%97%）和完整切除率（73.6%94.7%），5年总生存率
10、和5年疾病生存率分别为96.2%97.1%和100%。,-,117,ESD适应症（胃）,1.不论病灶大小，无合并溃疡的分化型黏膜内癌。2.肿瘤直径30mm、合并溃疡的分化型黏膜内癌。3.肿瘤直径30mm、无合并溃疡的分化型SM1黏膜下癌。4.肿瘤直径20mm、无合并溃疡的未分化型黏膜内癌。5.20mm的胃黏膜高级别上皮内瘤变。6.EMR术后复发、再次行EMR困难的黏膜病变。7.高龄、有手术禁忌证或疑有淋巴结转移的黏膜下癌，拒绝手术者可视为ESD相对适应证。,-,118,术后随访,对癌前病变患者，在ESD术后定期随访，第1年及第2年各行内镜检查1次，以后每3年连续随访1次。早癌ESD术后3、6、12个月定期内镜随访，并行肿瘤指标和影像学检查；,无残留或复发者术后每年连续随访1次；残留或复发者视情况继续行内镜下治疗或追加外科手 术切除，每3个月随访1次；病变完全清除后每年连续随访1次。,-,119,如何提高早期胃癌诊断,重视病史（现病史、既往史、家族史、体征）临床医生责任心，细致观察，杜绝漏诊胃癌认识早期胃癌的特点必要的检查+特殊检查（色素内镜、放大内镜、超声内镜、共聚焦内镜等）正确的取材部位与合格的标本高危人群的密切跟踪随访，特别是癌前疾病与癌前病变,-,120,-,121,TRAVEL NOTES,1.早期胃癌定义；2.胃癌癌前变化包括什么？。,-,122,
