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1、类风湿关节炎(Rheumatoid arthritis，RA),浙医一院 风湿免疫科张新华,是一种病因不明的自身免疫性疾病主要侵犯关节多见于中年女性我国患病率约为 0.32-0.36%,病理,滑膜炎症反应衬里细胞层增厚间质层大量炎症细胞侵润，血管翳形成 软骨和骨破坏微血管新生滑膜细胞表达多种激活抗原,正常滑膜,滑膜增生血管翳形成,软骨、骨破坏,基本病理改变滑膜炎,临床特征,以对称性、慢性、进行性多关节炎为特征病程和病情有个体差异有时伴有多系统损害关节滑膜慢性炎症、增生形成绒毛状突起，侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等最终导致关节畸形和功能丧失,骶髂关节,髋关节,颞下颌关节,颈关节,胸锁关节,
2、肩关节,肘关节,腕关节,掌指关节,近端指间关节,膝关节,跖趾关节,踝关节,跟距关节,掌趾关节,早期常累及的关节晚期受影响的关节,通常侵犯的关节,RA的关节表现,僵痛肿畸障,关节长时间静止后出现的僵硬现象，如胶粘样感觉,95 RA有晨僵持续6周，每天1小时以上 时间和炎症程度成正比RA活动性指标之一,意义,机制,水肿液积聚在关节内,概念,1.晨僵,多发性,特征,对称性,活动后加重减轻,自发痛与活动痛,周围性,2.关节痛与压痛,原因,意义,关节腔积液软组织炎症 滑膜肥厚,确定关节炎 的主要体征,特征,多发性周围性对称性,3.关节肿,纤维/骨性强直 肌腱韧带损伤,钮扣花,尺侧偏斜,原因,天鹅颈,4.
3、关节畸形,天鹅颈,RA足,级 能胜任日常生活中各项活动级 生活自理和工作，非职业活动受限级 生活自理，但职业和非职业活动受限级 生活不能自理，且丧失工作能力,5.关节功能障碍,（ACR 1991年关节功能分级）,诊断要点临床表现,近端指间、掌指、腕、膝和足趾关节受累最为多见可有颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节受累，髋关节受累少见关节呈对称性肿胀、压痛伴晨僵常见关节畸形是腕关节强直、掌指关节的半脱位、手指向尺侧偏斜和呈“天鹅颈”样表现除关节症状外，还可出现关节周围或内脏的类风湿结节，并可有心、肺、眼、肾、周围神经等病变 类风湿结节：是类风湿关节炎较特异的皮肤表现，出现在20%30%的病人。浅表结节
4、多位于肘鹰嘴附近、枕、跟腱等关节隆突部及受压部位的皮下。结节呈对称分布，质硬无压痛，大小不一，直径数毫米至数厘米不等，其出现提示病情活动。深部结节可出现在肺部。,类风湿结节,诊断要点实验检查,活动期有轻至中度正细胞低色素性贫血，白细胞数大多正常，有时可见嗜酸性粒细胞和血小板增多IgG、IgM、IgA可升高补体多数正常或轻度升高60%-80%患者有高水平RF其他自身抗体，如抗角蛋白抗体（AKA）、抗核周因子抗体（APF）、抗环瓜氨酸多肽抗体（抗CCP)、等对RA的诊断有较高的特异性,诊断要点X线检查,疾病初应摄包括腕关节的双手相，双足相，胸片或其他受累关节的X线相X线早期表现为关节周围软组织肿胀
5、，关节附近轻度骨质疏松，继之出现关节间隙狭窄，关节破坏，关节脱位或融合根据关节破坏程度将X线改变分为期,RA 期,软组织肿胀，关节端骨质疏松,X线检查,RA 期,软骨下囊样破坏，骨侵蚀改变,X线检查,RA 期,关节间隙狭窄，关节脱位,X线检查,RA 期,骨质破坏，纤维和骨性强直,X线检查,X线检查,诊断要点诊断标准,诊断主要依靠临床表现、自身抗体及X线改变（及早摄包括腕关节在内的双手相和受累关节）典型病例按1987年美国风湿病学会分类标准进行诊断（不利于早期诊断）对不典型、早期RA患者，可进行MRI，以求早期诊断,诊断要点活动性判断,疲劳的严重性晨僵持续的时间关节疼痛和肿胀的程度关节压痛和肿胀
6、的关节数关节功能限制程度急性炎症指标血沉或反应蛋白,诊断要点缓解标准,晨僵时间低于15分钟无疲劳感 无关节痛 活动时无关节痛或关节无压痛无 关节或腱鞘肿胀血沉（魏氏法）女性小于30mm小时，男性小于20mm小时。符合五条或五条以上并至少连续2个月者为临床缓解,疾病缓解,下列情况不能认为病情缓解活动性血管炎心包炎胸膜炎肌炎近期无原因的体重下降或发热,特殊类型RA,缓和的血清阴性对称性滑膜炎伴可凹性水肿综合征（RS3PE）回纹性风湿症（Palindromic rheumatism）Felty综合征并发淀粉样变性,缓和的血清阴性对称性滑膜炎伴可凹性水肿综合征（RS3PE）,临床表现为对称性腕关节、屈
7、肌腱鞘炎及手关节的急性炎症，伴手背部可凹性水肿肘、肩、髋、膝、踝及足关节可受累RF阴性,回纹性风湿症（Palindromic rheumatism）,反复发作的急性关节炎，数小时内迅速波及多个关节好发于手指、腕、肩及膝关节所有症状在数小时或数天内完全消退实验室检查和X线均正常，滑膜液及滑膜组织无RA急性期的特征性改变50%的患者在初次发作的多年之后发展为持续性滑膜炎，并出现RA的特征性表现,Felty综合征,关节炎脾肿大中性粒细胞减少多伴有淋巴结肿大、贫血、血小板减少、发热及体重减轻。,并发淀粉样变性,RA并发淀粉样变性常见于RA晚期淀粉样物质沉积于脾脏、肾、胃肠道及全身小血管等部位肾活检或肠
8、粘膜作病理诊断预后不良的征象。,诊断要点鉴别诊断,骨性关节炎痛风银屑病关节炎强直性脊柱炎其他结缔组织病其他：感染性和反应性关节炎等,足,痛风X线表现,银屑病关节炎,强直性脊柱炎X线特点,骨关节炎,RA和OA的鉴别要点(1),RAOA发病年龄中老年，高峰30-50岁原发性OA多在50岁以上性 别女性优势女性优势诱发因素HLA-DR4损伤，肥胖，先天异常起病方式多数缓慢，有时急性缓慢全身症状有几乎不存在早期症状晨僵，关节肿痛活动后疼痛加剧受累关节掌指，腕，MCP关节负重关节(膝、髋、颈腰椎)DIP关节(Heberden结节),RA和OA的鉴别要点(2),RAOA体征软组织肿胀，关节梭形变有骨贽，软
9、组织肿胀少见受累关节呈对称性非对称性肌肉萎缩明显肌肉萎缩不明显可有皮下结节无皮下结节化验ESR快，WBC有时高ESR、WBC正常RF多数阳性RF阴性X 线骨质疏松，间隙变窄间隙变窄，骨贽，骨硬化骨侵蚀，半脱位，强直无强直病程两头(进行性及缓进性)小 缓进性中间(反复发作性)大,治疗原则,迅速给予NSAIDs缓解疼痛和炎症尽早使用DMARDs，以减少或延缓骨破坏。防止关节破坏，保护关节功能，最大限度的提高患者的生活质量，是最高目标,治疗方案药物治疗,NSAIDs(非甾体类抗炎药) DMARD(慢作用抗风湿药)糖皮质激素(肾上腺皮质激素)植物药,NSAIDs,具有抗炎、止痛、退热、消肿作用。选择性
10、COX-2抑制剂（如昔布类）与传统的NSAIDs比，能明显减少胃肠道不良反应其他不良反应：肾脏、外周血细胞减少、凝血障碍、再生障碍性贫血、肝损害等剂型、剂量个体化避免两种或两种以上NSAIDs同时服用， 只有在一种NSAIDs足量使用12周后无效才更改为另一种不能更改病程和预防关节破坏,治疗方案-DMARDs,较NSAIDs发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需1-6个月，故又称慢作用药(SAARD)有改善和延缓病情进展作用一般首选甲氨蝶呤,糖皮质激素,迅速减轻关节疼痛、肿胀。在关节炎急性发作、或伴有心、肺、眼和神经系统等器官受累的重症患者，剂量视病情而调整。小剂量能缓解多数患者的症状，可作为D
11、MARDs起效前的“桥梁”作用，或疗效不满意时的短期措施须纠正单用激素的倾向，应同时服用DMARDs。,糖皮质激素,激素治疗RA的原则：不需用大剂量时则用小剂量；能短期使用者，不长期使用；治疗过程中，注意感染、补充钙剂和维生素以防止骨质疏松 关节腔注射激素有利于减轻关节炎症状，改善关节功能。但一年内不宜超过3次伴关节外损害及Still病者用常规剂量,植物制剂,雷公藤 青藤碱白芍总甙,其他治疗,生物制剂TNF-单克隆抗体（infliximb）人可溶性TNF受体融合蛋白（Etanercept） 干细胞移植基因治疗,RA的外科治疗,滑膜切除术人工关节置换术其他软组织手术关节融合术,心理和康复治疗,教
12、育注重心理治疗治疗方案的选择和疗效评定应结合患者精神症状的改变,治疗策略,治疗时机非常重要推荐首选甲氨蝶呤（MTX）、柳氮磺吡啶、羟氯喹 视病情可单用或选用两种或两种以上的DMARD联合治疗 为防止疾病复发原则上不停药,治疗中注意！,经治疗后的症状缓解，不等于疾病的根治近期有效不等于远期有效DMARDs可以延缓病情进展，但亦不能治愈RA为防止病情复发原则上不停药，但可依据病情逐渐减量维持治疗,直至最终停用。,预后,大多数患者病程迁延头2-3年致残率较高，3年内关节破坏达70%积极、正确治疗使80%以上的患者病情缓解只有少数患者最终致残,影响预后的指标,尚无准确预测预后的指标，通常认为：男性比女性预后好发病晚者较发病早者预后好起病时关节受累数多，或病程中累及关节数大于20个预后差持续高滴度类风湿因子阳性、持续血沉增块、C反应蛋白增高、血中嗜酸性粒细胞增多均提示预后差,影响预后的指标,有严重周身症状（发热、贫血、乏力）和关节外表现（类风湿结节、巩膜炎、间质性肺病、心包疾病、系统性血管炎等内脏损伤）预后不良短期激素治疗症状难以控制或激素维持剂量不能减至10mg/日以下者预后差未接受合理治疗者预后差,
