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1、糖尿病的基础知识,本文由医学百事通高端医生网提供在线咨询医生,内 容,1 糖尿病的基本概念2 糖尿病的实验室检查3 糖尿病并发症及危害4 糖尿病的管理策略5 中国2型糖尿病的治疗策略,正常人胰岛素与血糖的关系,细胞的胰岛素分泌增加,促进脂肪、蛋白质合成,血糖升高,血糖下降,胰岛素分泌减少,始终保持血糖的动态平衡,胰岛素,血糖,促进糖原合成,促进葡萄糖氧化、代谢,生理性胰岛素分泌模式,Polonsky KS et al.N.Engl.J.Med.1996;334:777-783.,抑制餐后血糖的急剧升高,降低空腹高血糖,糖负荷后胰岛素分泌的双时相,糖尿病学许曼音,2004；6465,第一时相：快
2、速分泌相细胞接受葡萄糖刺激,在分钟的潜伏期后,出现快速分泌峰,持续5-10分钟后下降第二时相：延迟分泌相快速分泌相后出现的缓慢但持久的分泌峰,位于刺激后30分钟左右,早相（第1时相）胰岛素分泌的生理意义,餐后血糖升高幅度血糖升高持续时间(-)后期高胰岛素血症,糖尿病的定义,IDF Diabetes Altas,4th edition.International Diabetes Federation,2009,糖尿病的自然病程,正常血糖,糖 尿 病,糖尿病发生并发症出现,并发症发展,残废,死亡,失明 肾衰 心血管病 截肢,糖尿病前期,其它异常：,胰岛素脉冲样分泌受损,胰岛素抵抗,病理 基础：,
3、胰岛素第一相分泌缺失,细胞衰竭,细胞缺失？,血脂紊乱 高血压 凝血功能异常 炎症,潘长玉，Joslin糖尿病学.第14版.人民卫生出版社.,糖尿病的进展实质：胰岛细胞功能持续的丧失,1型糖尿病,2型糖尿病,N Engl J Med.1986 May 22;314(21):1360-8.UK Prospective Diabetes Study(UKPDS)Group.Diabetes.1995 Nov;44(11):1249-58,糖尿病的典型症状和其他症状,典型症状,其他症状,陆再英，钟南山主编.内科学.第七版.人民卫生出版社.,糖尿病的分型,中国2 型糖尿病防治指南2010 讨论稿,1型糖
4、尿病的发病机制,廖二元等.内分泌学,2004,1436-1438,2型糖尿病的发病机制,DeFronzo RA.Diabetes 1988;37:667687.,1型与2型糖尿病的比较,刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1254,妊娠糖尿病,妊娠中初次发现的糖尿病或糖耐量减低妊娠前已知有糖尿病者称之为糖尿病合并妊娠产后6周需复查OGTT，重新确定诊断正常IFG或IGT糖尿病重新分型,糖尿病的高危人群,中国2型糖尿病防治指南2010 讨论稿,最重要的高危人群，每年有1.5-10%的IGT患者进展为T2DM,糖尿病前期糖调节受损的诊断标准,International Commi
5、ttee,American Diabetes Association&International Diabetes Federation 2009年7月,单位,项目,糖调节受损（IGR，即糖尿病前期）包括IFG或IGT或IFG+IGT,糖尿病的诊断标准WHO1999年标准,中国2型糖尿病防治指南2010 讨论稿,内 容,1 糖尿病的基本概念2 糖尿病的实验室检查3 糖尿病并发症及危害4 糖尿病的管理策略5 中国2型糖尿病的治疗策略,糖尿病常用检测指标,廖二元等.内分泌学,2004,1411-1434;人卫第5版、第6版内科学,口服葡萄糖耐量试验（OGTT）,中国2 型糖尿病防治指南2010 讨
6、论稿,血浆胰岛素和C肽测定,廖二元等.内分泌学,2004,血糖和糖化血红蛋白（HbA1C）,血糖：血液游离葡萄糖浓度反映瞬间血糖状态抽静脉血（静脉血糖）或 毛细血管血（手指血糖）测得糖化血红蛋（HbA1C）：反映患者近2-3个月平均血糖水平 正常值4-6%检测时间与进食无关,廖二元等.内分泌学,2004,1411-1434;,糖尿病认识误区（一）,重空腹血糖 轻餐后血糖,中国2型糖尿病的特点,餐后高血糖合并空腹高血糖,单纯空腹高血糖,餐后高血糖合并空腹高血糖,单纯餐后高血糖,J WP.Diabetologia,2007 Feb;50(2):286.,2002年-2004年间随访2666例年龄在
7、20-94岁的上海市居民,餐后高血糖导致心血管死亡风险增加,Nakagami T,et al.Diabetologia.2004;47:385-94.,心血管死亡风险增加主要归因于餐后高血糖,空腹血糖（mmol/l）经2小时血糖校正,2小时血糖（mmol/l）经空腹血糖校正,心血管死亡多变量风险率（%）,DECODA研究（n=6.817）,P=0.81P=0.83,P0.001P=0.001,重视餐后高血糖的意义,餐后高血糖是大血管病变独立危险因素，危害性大，引起的不良后果严重以控制餐后高血糖作为治疗目标能获得更好的医治效果更有利于HbA1C的达标血管内皮细胞的结构和功能得到更好地保护降低心血
8、管并发症的死亡率IGT及早干预预防并延缓2型糖尿病的发生,Ceriello A et al.Nutr Metab Cardiovasc Dis.2008.18(4):S17-33Bastyr et al.Diabetes Care 23:1236-1241,2000Haller H:Diabet Med,1997;Ceriello A:Diabet Med,1998Lancet,August 1999;354:617-621,糖尿病认识误区（二）,重血糖 轻糖化血红蛋白,是临床医生决定是否需要更换治疗方案的重要依据糖化血红蛋白能反映近23个月的平均血糖水平；血糖仅能反应10-15分钟内的变化空
9、腹血糖和餐后血糖与HbA1C关系密切HbA1C50%HbA1C7.3-8.4，餐后及空腹血糖贡献各占50%HbA1C8.5%，空腹血糖对总体血糖贡献50%,Soonthornpun et al.,Diabetes Res Clin Pract。1999。46:23-27,Monnier，Endocr Pract.2006。12 Suppl 1:42-6.,糖化血红蛋白（HbA1C）意义,糖尿病认识误区（三）,重血糖 轻其他必要检查,中国2型糖尿病防治指南,科普版.2009年,糖尿病患者除明确诊断以外，应进一步明确是否合并高血压、高血脂、肥胖以及其他代谢紊乱，有无糖尿病引起的各种急、慢性并发症，
10、定期复查便于及时监测并发症的出现：尿常规、微量白蛋白 检查视力及眼底 足背动脉搏动及神经病变 血脂 血肝肾功能 测量血压、体重 心电图,明确诊断外的其他检测的意义,内 容,1 糖尿病的基本概念2 糖尿病的实验室检查3 糖尿病并发症及危害4 糖尿病的管理策略5 中国2型糖尿病的治疗策略,严重低血糖和急性并发症危及生命,低血糖,中国2 型糖尿病防治指南2010 讨论稿,定义,分类,危害,中国2 型糖尿病防治指南2010 讨论稿,低血糖的表现,低血糖的诱因和对策,胰岛素或胰岛素促泌剂,诱 因,对 策,中国2 型糖尿病防治指南2010 讨论稿,低血糖的诊治流程,中国2 型糖尿病防治指南2010 讨论稿
11、,低血糖纠正：了解发生低血糖的原因，调整用药。伴意识障碍者，可放松短期内血糖控制目标。注意低血糖诱发的心、脑血管疾病。建议患者经常进行自我血糖监测。有条件者可动态监制血糖。对患者实施糖尿病教育，携带糖尿病急救卡。儿童或老年患者的家属要进行相关培训。,低血糖未纠正：静脉注射5%或者10%葡萄糖，或加用糖皮质激素。注意长效磺胺类药物或中、长效胰岛素所致低血糖不易纠正持续时间较长，可能需要长时间葡萄糖输注。意识恢复后至少监测血糖24-48小时.,血糖在3.9mol/L以上，但距离下一次就餐时间在1小时以上，给予含淀粉或蛋白质食物,血糖3.9mol/L,再给予15g葡萄糖口服,血糖仍3.0mol/L,
12、继续给予50%葡萄糖60ml,每15分钟监测血糖1次,意识清楚者,给予50%葡萄糖液20ml静推,口服1520g糖类食品（葡萄糖为佳）,意识障碍者,怀疑低血糖时立即测定血糖水平，以明确诊断：无法测定血糖时暂按低血糖处理,糖尿病酮症酸中毒（DKA）,中国2 型糖尿病防治指南2010 讨论稿,糖尿病酮症酸中毒（DKA）,治疗 胰岛素：小剂量持续静脉滴注，0.1U/kgh 血糖降至13.9mmol/L，减至0.050.1U/kgh 补液：纠正失水，恢复肾灌注，降低血糖，清除酮体 纠正电解质紊乱和酸中毒：血钾低于5.5mmol/L时补钾；血pH7.0以下时适当补碱 去除诱因，治疗并发症 预防 有效控制
13、血糖 预防和及时治疗感染及其他诱因 加强糖尿病教育 增强糖尿病患者和家属对疾病的认识,中国2 型糖尿病防治指南2010 讨论稿,高渗性高血糖状态（HHS）,中国2 型糖尿病防治指南2010 讨论稿,慢性并发症严重影响患者生活质量,大血管并发症,中国2 型糖尿病防治指南2010 讨论稿,糖尿病足坏疽,特点 发生心血管疾病和中风的危险性增加2-4倍 病变更严重、更广泛、预后更差、发病年龄更早 发生心绞痛或心肌梗塞时可为无痛性 持续血糖、血脂等达标可以延缓心脑血管并发症的发生 筛查 每年评估，包括：当前或以前心血管病史、年龄、腹型肥胖，常规的心血管危险因素，血脂谱和肾脏损害，房颤 治疗 控制高血糖、
14、控制高血压、纠正血脂异常、抗血小板治疗,中国2 型糖尿病防治指南2010 讨论稿,伴发心脑血管病,特 点是导致成年人群失明的主要原因可出现视网膜内出血，视网膜内微血管异常，黄斑水肿等 危险因素 主要：糖尿病病程；血糖控制不良；高血压及血脂紊乱 其他：妊娠；糖尿病肾病 首诊建议 全身指标：糖尿病病程、血糖、血脂、血压、肥胖、肾病及用药史 眼部指标：视力、眼压、房角、眼底,伴发视网膜病变,中国2 型糖尿病防治指南2010 讨论稿,是导致肾功能衰竭的常见原因约34.7%的2型糖尿病并发肾病,中国2 型糖尿病防治指南2010 讨论稿,糖尿病肾病(DN),糖尿病肾病（DN）,中国2 型糖尿病防治指南20
15、10 讨论稿,特点 糖尿病诊断后的十年内常伴糖尿病神经病变发生近60%90%的病人有不同程度的神经病变30%40%的人无症状 吸烟、年龄40岁及血糖控制差的发病率更高 良好的血糖控制可延缓发生与进展,中国2 型糖尿病防治指南2010 讨论稿,糖尿病神经病变,预防 一般治疗：控制血糖，纠正血脂异常，控制高血压 定期进行筛查及病情评价 加强足部护理 治疗,中国2 型糖尿病防治指南2010 讨论稿,糖尿病神经病变,血糖控制,神经修复,抗氧化应激,改善微循环,改善代谢紊乱,营养神经,改善疼痛症状,可用：甲钴胺-硫辛酸传统抗惊厥药,糖尿病足,中国2 型糖尿病防治指南2010 讨论稿,控制血糖；足部减压；
16、改善下肢缺血 去除感染和坏死组织 有效的抗菌素治疗,是最痛苦的一种慢性并发症 是致残的主要原因,有足溃疡或截肢病史、独居、经济条件差、老年、合并肾脏病变等 有神经病变症状；血管状态不佳；足部皮肤异常；骨/关节畸形；不合适的鞋袜,特点,危险因素,治疗,糖尿病足,教 育 每天检查脚，特别是足趾间 定期洗足，水温合适，低于37-40 不宜热水袋电热器等物品直接保暖足 避免赤足 不穿过紧或毛边的袜子或鞋 对干燥的皮肤可以用油膏类护肤品 专业人员修剪胼胝或过度角化的组织 有问题及时找专科医生或护士,中国2 型糖尿病防治指南2010 讨论稿,内 容,1 糖尿病的基本概念2 糖尿病的实验室检查3 糖尿病并发
17、症及危害4 糖尿病的管理策略5 中国2型糖尿病的治疗策略,Yang WY,Lu JM,Weng JP,et al.N Engl J Med.2010;362:1090-101,中国糖尿病流行趋势严峻,糖尿病前期,糖尿病,患病率9.7%人数0.92亿,患病率15.5%人数1.48亿,患病率（%）,Yang WY,Lu JM,Weng JP,et al.N Engl J Med.2010;362:1090-101,糖尿病严重威胁人类健康,Source:WHO and IDF,2000年,2030年,全球糖尿病患者（百万）,流行性日益加剧,糖尿病每年给全世界带来的影响：死亡 3+百万截肢 1+百万肾
18、衰 500,000+失明 300,000+医疗开支 USD 1500+亿,81%的糖尿病医疗费用用于治疗并发症,中国糖尿病患者数居全球之首,N中国医学论坛报,2010-11-8陈兴宝等:中国卫生经济,2003,22(12):21,UKPDS:早期控制血糖显著减少并发症,Stratton IM et al.BMJ 2000;321:40512,HbA1c每下降1%,血糖达标能降低经济负担,Shetty S,et al.J Manag Care Pharm,2005,11(7):559-64.,T2DM相关总费用（美元/例患者）,来自美国大型医疗保健组织的数据，所有患者均为T2DM患者,(n=31
19、21),(n=3559),T2DM相关总费用（美元/例患者）,仅41%的中国2型糖尿病患者HbA1C小于7%,Panchangyu，et al.CURRENT MEDICAL RESEARCH AND OPINION.2009;25(1):3945.,目前血糖控制不达标的原因,1.Mansour AA.Confl Health.2008 Jun 24;2:7,心理性胰岛素抵抗,1.Polonsky WH,et al.Clin Diabetes 2004;22:14750 2.UKPDS 13.BMJ 1995;310:8383.Korytkowski M.Int J Obes Relat Me
20、tab Disord 2002;26:S1824 4.Polonsky WH,et al.Diabetes 2003;552:1811P 5.Nam S.,et al.Diabetes Care.2010 Aug;33(8):1747-9.,回避胰岛素治疗的原因经常是由于患者对胰岛素和糖尿病本质未理解所致1,心理性胰岛素抵抗是指患者不愿意选择胰岛素治疗或者故意延迟起始胰岛素治疗的时间1UKPDS研究显示，随机选取的患者中27%最初都会拒绝胰岛素治疗2一半以上的T2DM患者担心将会使用胰岛素治疗3最近的研究调查，即使医生处方要求使用胰岛素，43.8%的患者也不愿意选择胰岛素治疗4其与病人的知识、
21、自我效能、与医生的沟通密切相关5,糖尿病的管理策略,糖尿病是一种不可根治但能控制的疾病,早诊断,治疗方案随病情变化不断改变,长期高血糖状态会加速并发症的发生、发展,并发症给患者带来沉重经济负担,早治疗,早达标,早获益,内 容,1 糖尿病的基本概念2 糖尿病的实验室检查3 糖尿病并发症及危害4 糖尿病的管理策略5 中国2型糖尿病的治疗策略,亚裔人种细胞功能低于白种人,Torrens JI et al.Diabetes Care 2004,27(2):354-61,p=0.0011,华裔美国人 Vs.,非西班牙裔白种人,日裔美国人 Vs.,非西班牙裔白种人,p=0.0025,（校正腹围、血糖、甘油
22、三酯、居住地等因素）,亚洲人群早相胰岛素分泌受损较白种人更为明显,Seino,Y:Japanese Journal of Clinical Medicine 52:2686,中国糖尿病前期患者，胰岛素分泌量明显减少,LeiQian,et al.Diabetes Metab Res Rev 2009;25:144149,糖尿病早期，胰岛素敏感性降低不明显,P 0.05 vs NGT,P 0.05 vs IGT,P 0.05 vs IFG,糖尿病早期，胰岛素分泌量已明显下降,中国糖尿病患者腹型肥胖少于美国,USA data from Earl S.et al.JAMA2002；287：356-35
23、9China data from Dongfeng Gu,et al.Lancet 2005;365:1398405,中国人碳水化合物摄入高于西方人 东西方人三大营养素饮食供能比,BF Zhou et al.Journal of Human Hypertension(2003)17,623630,碳水化合物与脂肪相比可更快、更高的升高餐后血糖,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14,碳水化合物,脂肪,血 糖 値,时间,Jia WP et al.Dibetologia 2007;50(2):286-92,中国患者以餐后血糖升高为主要特点,超过4/5的糖尿病及糖尿病前期患者餐后血糖升高,孤立的空腹高血糖（IFG）,孤立的餐后高血糖（IGT）,空腹餐后高血糖（IFG+IGT）,总的新诊断糖尿病发病率:4.9%,总的糖尿病前期发病率:11.7%,中国2型糖尿病治疗策略,尽早保护细胞功能,一个中心,中国2型糖尿病患者主要的病理生理特点：细胞功能减退严重，早时相胰岛素分泌缺陷更为突出胰岛素敏感性相对较好，腹型肥胖更少血糖异常分布以餐后血糖升高更为特点,特点,两个基本点,实现血糖全面达标，同时控制餐后和空腹血糖,不增加低血糖、体重增加等风险,谢 谢！,
