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1、类风湿关节炎患者健康教育,郑州大学第一附属医院风湿免疫科 贺玉杰,什么是类风湿关节炎？,一种慢性进行性自身免疫性疾病以侵袭性滑膜炎为基本病理改变持续性关节炎，主要对称性累及小关节同时可有大关节侵犯,伴有全身多系统、多器官损害，以肺 间质纤维化最多见 若不及时诊断治疗，最终关节侵蚀破 坏，功能丧失。,侵袭性滑膜炎血管翳,Pannus （血管翳）,多以小关节起病，多为对称性,6,炎症的持续进展，导致关节破坏,7,Protrusio Acetabuli,髋臼突出,病 程,进展型：65%-70%间歇性病程：15-20%长期临床缓解：10%,11,长期临床缓解型,间歇性病程,进展型,类风湿关节炎病程,3
2、/1989,11/1990,3/1992,11/1993,1/1995,6/1996,3/1989,11/1990,3/1992,11/1993,1/1995,6/1996,流行病学,影响大约全球成人人口的1%估计每年发病率男性: 0.10.2 每1000人女性: 0.20.4 每1000人女性发病率是男性的2-3倍发病率与人种和地理位置密切相关 发病高峰在45-65岁之间,患病率,RA年龄性别分布,病 因,尚不明确，可能与以下因素有关：遗传易感性：同卵双生共患病3050%；HLA-DR4基因感染：EB病毒、支原体、分支杆菌等内分泌自身免疫环境,16,关节表现,晨僵痛与压痛关节肿胀关节畸形关节
3、功能障碍,17,Rheumatoid Arthritis: Hand, Fusiform Swelling,（梭形）,Arthritis Mutilans,Arthritis Mutilans,关节外表现,21,血管炎多发生于关节炎明显、类风湿因子滴度高的患者累及中、小动脉，有时包括小静脉其发生是循环免疫复合物沉积诱导的结果可导致下肢慢性溃疡、肢端坏疽、肠穿孔、心肌梗死、脑血管意外等是疾病严重的表现类风湿结节心、肺、眼、肾、周围神经等累及,Subcutaneous Nodule, Olecranon,鹰嘴,Rheumatoid Nodules,Rheumatoid Nodules in the
4、 Lung,Vasculitis and Gangrene,（坏疽）,Scleromalacia Perforans（穿孔性巩膜软化）,相关检查,类风湿因子（rheumatoid factor，RF）RF-lgG、RF-lgA、RF-lgM升高约70%阳性，儿童只有30%健康成年人也有1%-5%的人阳性老年人阳性率更高其他结缔组织病也可阳性，但滴度较低其它基本也可阳性：乙肝、结核、肿瘤应检测其滴度,27,相关检查,抗环状瓜氨酸多肽（CCP）抗体较高的特异性，达90%以上敏感性不如RF，仅在30%左右对RF阴性或不典型及早期患者的诊断和预后判断均有重要意义,28,相关检查,红细胞沉降率（ESR）
5、，简称血沉不具有诊断特异性，但有助于反映组织损伤和炎症的存在和程度定期反复检查血沉，有助于推测疾病的发展。 正常值（魏氏法） ： 成年男性0-15mm/h 成年女性0-20mm/h,29,相关检查,C反应蛋白（CRP)CRP升高见于各种感染、创伤、炎症状态。在风湿性疾病中提示疾病活动正常值 5mg/L,30,RF = RA,?,正常人有5%左右类风湿因子阳性，老年人比率更高，达10%左右类风湿因子阳性还可见于其他疾病风湿性疾病类风湿关节炎（70%）系统性红斑狼疮干燥综合症硬皮病多发性肌炎幼年型类风湿关节炎,类风湿因子阳性的其他情况,感染：急性病毒感染、SBE、TB、梅毒、接种疫苗慢性肝病肺纤维
6、化骨髓细胞肿瘤输血后良性淋巴肉芽增生正常人群（5%）老年人（65岁，10-20%）类风湿关节炎患者的亲属,放射学检查,确立诊断 监测疾病发展监测药物治疗效果,Progressive Right PIP3 Erosions in a 60-year Old Lady Suffering From RA,3/1989,Rheumatoid Arthritis: Knees,1987年ACR修订的RA诊断标准,1、晨僵: 至少1小时 (6周)2、3个（或以上）关节炎: 持续6周 3、手关节炎: 腕或掌指或近端指间关节肿胀(6周)4、对称性关节炎：(6周)5、类风湿结节6、影像学改变: 手和腕关节的X
7、线有骨质侵蚀或骨质疏松7、类风湿因子: 阳性(滴度正常人阳性率 5%),37,* 具备4条以上,2009 ACR/EULAR的RA分类标准,38,总分6分即可分类为RA,早期RA的概念,6个月 5年不等,一般6-24个月未出现放射学改变前（2年后5070%有改变）持续3个月以上的关节炎应高度疑诊eRA抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体阳性的关节炎应视为eRA,如何早期诊断RA,症状特征血清学抗CCP, RF影像学关节骨质破坏的早期识别普通X线首次就诊时80%完全正常MRI首次就诊时80%发现异常 可预测早期RA关节破坏，尤其是骨髓水肿 高分辨率超声对滑膜炎和骨质破坏的检出率是普通X线的7倍 能检测滑膜
8、炎和骨侵蚀 能鉴别滑膜增厚与积液 鉴别活动性与纤维性的滑膜增厚 PDUS检测血流,RA早期诊断：MRI,滑膜增厚或强化 骨侵蚀（早于X线平片） 骨髓炎（骨髓水肿） 肌腱炎 关节积液等,滑膜增厚（腕）：MRI上RA的标志性改变,滑膜炎和骨髓炎（箭头）,超声：滑膜炎,治 疗,类风湿关节炎能根治吗？,46,正规治疗进展型：65%-70%， 病情反反复复，需要长期治疗间歇性病程：15-20%，需时时关注，定期到医院随访长期临床缓解：10%，不再复发,所以，一定要坚持正规治疗！,为什么要系统治疗？,类风湿患者若不及时进行合理治疗3年内70%患者出现关节病变5-10年致残率60%30年致残率90%伴有关节
9、外受累者：病死率50%,47,类风湿关节炎治疗的目的,减轻或消除症状（如：关节肿痛、压痛、晨僵、关节外症状等）控制疾病进展，防止和减少关节、骨的破坏，达到较长时间的临床缓解，尽可能的保持受累关节的功能促进已破坏的关节、骨的修复,目标治疗（Treat-to-Target）,早期强化治疗密切随访，根据病情活动度调整治疗方案（Tight Control），直至临床缓解精确的疾病活动评价体系个体化治疗,目标治疗的目标,临床缓解或低度活动（ 目前主要指DAS28 2.4-3.6 ）,治疗方法,一般治疗药物治疗外科手术治疗,一般治疗：休息，关节制动（急性期），关节功能锻炼（恢复期），物理疗法等药物治疗：非
10、甾体类抗炎药改善病情药（慢作用药）肾上腺皮质激素中医药（雷公藤多甙片）外科手术治疗：关节置换、滑膜切除术,药物治疗：NSAIDs,具有抗炎、止痛、退热、消肿作用。其中选择性COX-2抑制剂（如昔布类）与非选择性NSAIDs相比，能明显减少胃肠道不良反应不良反应：胃肠道，心脏、肾脏等不良反应，外周血细胞减少，凝血障碍，再生障碍性贫血，肝功损害等剂量个体化，品种个体化避免两种或两种以上NSAIDs同时服用， 只有在一种NSAIDs足量使用12周后无效才更改为另一种高危人群慎用或禁用,镇痛退热抗炎,NSAIDs：不同化学结构，具有相同功能,一项来自美国2002年的调查数据显示，在5277岁的女性患者
11、中，有10.8%的患者每周6-7天都在接受NSAIDs进行镇痛、抗炎治疗，还有26.7%的患者每周至少有1天接受这种治疗2,NSAIDs：兼备镇痛、抗炎作用，临床应用广泛,对乙酰氨基酚,NSAIDs(除对乙酰氨基酚),镇痛,镇痛+抗炎,镇痛,阿片类药物,临床常用镇痛药1,孙燕等，麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材,2004:28-29Recommendations for Use of Selective and Nonselective Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs: An American College of Rheumatology Whit
12、e Paper. 2008:1058-1073,ACR2008白皮书,树立风险评估观念 遵循风险评估流程,年龄 65岁,与心血管不良反应相关的高危因素脑血管病史（有过中风史或目前有一过性脑缺血发作的病人）心血管病史肾脏病史同时使用ACEI及利尿剂冠脉搭桥术围手术期（禁用NSAIDs）,与胃肠道不良反应相关的高危因素长期应用口服糖皮质激素上消化道溃疡、出血病史使用抗凝药酗酒史,其他相关危险因素：男性、吸烟者、高血压、高血脂、糖尿病或外周动脉疾病,常用于治疗类风湿关节炎的NSAIDs,分类,每日总剂（mg）,每次剂量（mg）,半衰期（h）,次/d,丙酸衍生物,布洛芬 ibuprofen 2 120
13、0-3200400-600 3-4 萘普生 naproxen 14 500-1000250-500 2 洛索洛芬 loxoprofen 1.2 180 60 3 苯酰酸衍生物 双氯芬酸 diclofenac 2 75-150 25-50 3-4 吲哚酰酸类 吲哚美辛 indometacin 3-11 75 25 3 舒林酸 sulindac 18 400 200 2 阿西美辛 acemetacin 3 90-180 30-60 3 吡喃羧酸类 依托度酸 etodolac 8.3 400-1000400-1000 1,常用于治疗类风湿关节炎的NSAIDs,分类,每日总剂量（mg),每次剂量（mg
14、),半衰期（h),次/d,非酸性类 萘丁美酮 nabumetone 24 1000-2000 1000 1-2 息康类 炎痛喜康 piroxicam 30-86 20 20 1 烯醇酸类 美洛昔康 meloxicam 20 15 7.5-15 1 磺酰苯胺类 尼美舒利 nimesulide 2-5 400100-200 2 昔布类 塞来昔布 celecoxib 11 200-400100-200 1-2 罗非昔布 rofecxib 17 25 25 1,常用于类风湿关节炎的DMARDs,药物 起效时间 常用剂量 给药途径 毒性反应,甲氨蝶呤,1-2个月,7.5-15 mg Qw,胃肠道症状、口
15、腔炎、皮疹、脱发，偶有骨髓抑制、肝脏毒性，肺间质变（罕见但严重，可能危及生命）,柳氮磺吡啶,1-2个月,1000 mg Bid-Tid,皮疹，偶有骨髓抑制、胃肠道不耐受。对磺胺过敏者不宜服用,来氟米特,1-2个月,50mg Qd 第1-3天 20 mg Qd,腹泻、搔痒、可逆性转氨酶升高，脱发、皮疹,氯喹,2-4个月,250 mg Qd,头晕、头痛、皮疹、视网膜毒性、偶心肌损害，禁用于窦房结功能不全，传导阻滞者,口服肌注静注,口服,口服,口服,常用于类风湿关节炎的DMARDs,药物 起效时间 常用剂量 给药途径 毒性反应,羟氯喹,2-4个月,200mg Bid,偶有皮疹、腹泻，罕有视网膜毒性，
16、禁用于窦房结功能不全，传导阻滞者,金诺芬,4-6个月,3 mg Qd-Bid,可有口腔炎、皮疹、骨髓抑制、血小板减少、蛋白尿，但发生率低，腹泻常见。,硫唑嘌呤,2-3个月,50-150 mg Qd,骨髓抑制、偶有肝毒性、早期流感样症状（如发热、胃肠道症状、肝功能异常）,青霉胺,3-6个月,250-750 mg Qd,皮疹、口腔炎、味觉障碍、蛋白尿、骨髓抑制、偶有严重自身免疫病,口服,口服,口服,口服,药物选择：MTX首选,MTX：核心药物（Anchor Drug）小剂量（7.5-20mg/w）每周使用是长期最有效和安全的药物大剂量（2030mg/w）时有细胞毒和其它副作用，根据个体差异决定是否
17、使用大剂量初始治疗可单用MTX快加：5mg/w；慢减：2.5mg/w合并使用叶酸明显减少胃肠副作用,Chan ESL, Cronstein BN. Molecular action of methotrexate in inflammatory diseases. Arthritis Res 2002;4:26673.Donahue KE, et al. Systematic review: comparative effectiveness and harms of disease-modifying medications for rheumatoid arthritis. Ann Int
18、ern Med 2008;148(2):12434.Pincus T, Yazici Y, Sokka T. Are excellent systematic reviews of clinical trials useful for patient care? Nat Clin Pract Rheumatol 2008;4(6):2945.,ACR对非生物制剂和生物制剂DMARD治疗RA提出建议，目的不是取代患者的个体化治疗、放弃恰当的治疗，而是希望有助于指导临床治疗。 上述建议将定期更新。,类风湿关节炎患者糖皮质激素能用吗？,上市纪50年代，用于关节炎的治疗 Philip Hench Re
19、ichstein Kendall此后50年，贬褒不一经10年，得到进一步认识,RA中激素的使用- 最可靠、最有效和最迅速的药物缓解疼痛和晨僵优于NSAIDs- 早期RA(病程2年)使用小剂量激素(强的松 7.5mg/日)可有效的控制炎症和避免关节破坏,早期RA(病程2年)使用小剂量激素(强的松7.5mg qd，10mg qod)可有效的控制炎症和避免关节破坏,大剂量或超大剂量激素并联合DMARDs： 作为桥治疗(bridge therapy)可以更有效 的控制病情- 激素冲击治疗(甲强龙 1g/day)尚有待验证,TNF抑制剂 - 目前最有效和最有希望的 生物制剂 - 已在中国上市,国内已上市
20、治疗RA的TNF拮抗剂,TNF拮抗剂-融合蛋白依那西普（益赛普 、恩利 、强克 ）(etanercept)TNF拮抗剂-单克隆抗体阿达木单抗（修美乐 ）（adalimumab)英夫利昔单抗（类克 ）（infliximab),69,IL-1 R拮抗剂 IL-6 单抗 CTLA4-Ig融合蛋白 抗CD20单抗 等,已上市治疗RA的其他生物制剂,药物选择：生物制剂,TNFa抑制剂首选，联合MTX使用MTX和其它传统DMARDs治疗不理想者应加用TNFa抑制剂有预后不好因素者可初始使用MTX+TNFa抑制剂,手术治疗,滑膜切除术 人工关节置换术 其他软组织手术 关节融合术,祝各位：身体健康！ 万事如意！谢谢！,
