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1、类风湿性关节炎 中医治疗,1,类风湿性关节炎,类风湿性关节炎（RA），是一种以关节和 关节周围组织为主的全身性自身免疫性疾 病。以对称性侵犯手、足、腕等小关节为主， 呈慢性过程，发作与缓解交替，晚期关节 变形，功能障碍，致残率高。,2,3,其关节症状特点为关节腔滑膜发生炎症、渗液、细胞增殖、血管翳（肉芽肿）形成，软骨及骨组织破坏，最后 关节强直，关节功能丧失。,类风湿性关节炎,4,5,类风湿性关节炎,常表现为全身多系统受损，可累及肺脏、 肾脏、心脏、血液系统损害，以及眼部疾 患（如巩膜炎、虹膜炎），还可并发血管 炎以及末梢神经损害等等。,6,其关节症状特点为关节腔滑膜发生炎症、渗液、细胞增殖、
2、血管翳（肉芽肿）形成，软骨及骨组织破坏，最后 关节强直，关节功能丧失。,类风湿性关节炎,7,RA的发病原因至今尚未完全明确，目前认为主要与遗传及感染因素有关。患病率约0.3%。女性发病多于男性，约为3.5：1。任何年龄均可发病，但以30岁以上多见。起病形式多样，可缓可急，可单关节也可多关节，可只有关节症状，也可同时有关节外症状。,类风湿性关节炎,8,RA主要临床表现,1.关节疼痛，以多发性、对称性小关节疼痛为主，掌指、近端指间关节、腕、跖趾关节以 及膝、踝、肘、肩关节等；2.肿胀；3.晨僵，至少l小时；4.关节外表现：包括类风湿结节、血液系统、肺、心、肾、眼、类风湿血管炎、神经系统、消化系统损
3、害等等；5.全身症状：可以有发热、乏力、食欲不振、 体重减轻等。,9,RA诊断标准：1987年(ARA)RA的诊断标准,l、晨僵至少l小时，持续6周以上。2、3个或3个以上的关节肿胀持续至少6周以上。3、手关节炎6周以上。4、对称性关节炎六周以上。5、类风湿结节。6、类风湿因子阳性。7、放射学改变。 具备上述4条或4条以上标准可诊为类风湿性关节炎。,10,RA鉴别诊断,其他关节疼痛伴有RF（）患者（如SLE、原发性SS）；骨性关节炎；银屑病关节病；,11,RA西医治疗原则,(一) 一般疗法: 发热及关节肿痛、全身症状严重者应卧床休息，至症状基本缓解为止。待病情改善两周后应逐渐增加活动，以免过久
4、的卧床导致关节废用。饮食中蛋白质和各种维生素要充足。(二)西药治疗 1、非甾体类消炎止痛药 (NSAID)又称为一线药物。 2、改善病情药物，又称为二线药物，包括金制剂、青霉胺、MTX、羟氯喹、爱若华、柳氮磺胺吡啶、雷公藤多甙片 3、糖皮质激素（三）手术治疗,12,中医对类风湿性关节炎认识,痹：痹证： 痹病：顽痹： 厉节病：尪痹：,13,中医对类风湿性关节炎认识,痹：狭义的“痹”即今之所称 “痹证”、 “痹病”。 痹证：指感受风寒湿热之邪气，阻滞人体经 络脏腑，气血运行失于畅通而致肢体 关节、肌肉、筋骨等处疼痛，或伴肿 胀、酸楚、重着、麻木不仁、屈伸不 利，甚至累及脏腑的一类疾患。痹病：,14
5、,厉节,痹病的一种。其病因病机为气血亏虚，卫外不固，风寒湿 邪侵及经脉，流注关节所致。症见关节肿痛，游走不定，痛势剧烈，屈伸 不利，昼轻夜重。邪郁化热，则关节红肿 热痛。,15,顽痹,多由于人体营卫先虚，腠理不密，外邪乘虚 侵袭，日久不愈，失治或误治演变而来。症见痹病日久不愈，骨节变形，关节功能障 碍，肌肉瘦削，形体衰疲，甚则卧床不起 或肢体强直畸形。,16,尪痹,独立的病名。尪：指足跛不能行，胫曲不能伸，身体羸 弱的残疾而言。又表示出本病病情深 重，缠绵难愈，重者可使劳动力丧失， 生活不能自理。,17,尪痹,尪痹：指具有关节变形、肿大、僵化，筋 缩肉卷，不能屈伸，骨质受损症状 的痹病。 尪痹
6、：十分形象的反映了类风湿性关节炎 的中晚期临床表现。,18,病因病机,素问痹论曰：“风寒湿三气杂至合而为 痹”素问评热病论曰：“风雨寒热，不得 虚，不能独伤人” 内因 正气不足，是本。 外因 风、寒、湿等邪气侵袭，是标。,19,内经提出三气杂至合而为痹论。气候骤变、冷热交错、居处潮湿、冒雨 涉水等因素导致外感风寒湿之邪。受邪有先后，三气有偏盛。,1.外感六淫之邪,20,除风寒湿之外，尚有热邪（包括湿热、 火热、毒火之邪）、燥邪等，导致热 痹及燥痹。,1.外感六淫之邪,21,2.营卫气血失调,“诸痹，良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘 虚内袭，正气为邪气所阻，不能宣行，因而 留滞，气血凝涩，久而为
7、痹。”“寒痹之因，营气不足，卫外之阳不固，皮毛 空疏，腠理不充， 则寒邪袭之，寒痹 作矣。”,22,2.营卫气血失调,营行脉中，卫行脉外，阴阳相贯，气畅 血调，濡养四肢百骸。营卫失和，邪气乘虚而入，气血运行不 畅，不通则发为痹证。,23,3.脏腑阴阳内伤,先天禀赋不足病后、产后,气血不足脏腑阴阳虚损功能低下,机体防御能力低下,外邪乘虚而入,24,3.脏腑阴阳内伤,肺虚：皮腠失密，卫外不固，风寒湿邪入侵；脾虚：肌肉不丰，四肢关节失养，且运化无 力，水湿积聚为痰浊，壅滞经络关节；肝虚：筋爪不荣，筋骨不韧，且阴血不足，化 生郁热，瘀热阻遏经络关节；肾虚：骨髓失充，骨质不坚。,25,3.脏腑阴阳内伤,
8、五脏皆有所合，病久而不去者，内舍其合也。外邪内传，形成脏腑痹则更伤五脏。,26,4.痰浊瘀血内生,“痹非三气，患在痰瘀” 类风湿性关节炎慢性过程，迁延难愈 病邪由表及里 病情由轻而重,痰浊与瘀血由内而生,脏腑功能失调,患病既久,27,4.痰浊瘀血内生,风寒袭肺，肺失肃降肺气不宣，肺津凝聚成痰,寒湿困睥，脾失运化湿聚成痰；,痹证日久，伤及肾阳，气化不利 水湿上泛， 聚而为痰 伤及肾阴，虚火灼津 变成痰浊,肝气郁滞，气郁化火炼津为痰,痰,28,4.痰浊瘀血内生,久痛必瘀久病入络,气血运行不畅,血脉凝滞,血瘀之证,29,4.痰浊瘀血内生,痰瘀互结，则胶着于骨骱，闭阻经络， 遂致疼痛加剧，关节肿大、变
9、形，皮 下结节，麻木不仁，躯体僵硬等。其证多顽固难已。,30,正虚是发病的根本原因,因正虚而感受风寒湿热等外邪；因正虚无力驱邪外出，使病邪入里，阻滞气血经络；因正虚脏腑功能失调，使痰瘀等有形之邪自内而生，与外邪互结，胶着于关节、骨骱，加重气血经络阻滞。,31,病机：不通与不荣,痹病,不通则痛 不荣则痛,互为因果,基本病机,32,不通与不荣,不通则痛：六淫之邪外袭、痰湿瘀浊内 生，气血经络闭阻，流注关节肌肉。不荣则痛：气血津液亏虚，不能温煦、 荣养四肢关节、肌肉筋骨。,33,辨症施治,(一)急性活动期l.卫阳不固，痹邪阻络证2.邪郁而壅，湿热痹阻证(二)慢性活动期l.痰瘀互结，经脉痹阻证2.肝肾
10、同病，气血两损证3.脾肾阳虚，寒湿阻络证4.寒热错杂证,34,急性活动期,症状: 发热、恶风、畏寒、汗出，晨僵明显， 周身关节疼痛剧烈，甚则骨骱屈曲不 利，遇冷则痛甚，得热则缓。舌淡、苔 薄、脉浮紧或沉紧。,l.卫阳不固，痹邪阻络证,35,卫阳不固，痹邪阻络证,治法: 祛寒除湿，和营通络方药: 防己黄芪汤合防风汤加减 防己10g 防风10g 生芪15g 白术10g 秦艽10g 羌活10g 独活10g 桂枝10g 当归10g 茯苓10g 甘草10g 生姜3片 大枣10g,36,急性活动期,2.邪郁而壅，湿热痹阻证。症状: 恶风、发热，关节红肿热痛，得凉则痛 减，关节活动受限，手不能握，足难以 履
11、步，骨骱灼热、肿胀、疼痛、重着 感，晨僵，口渴或渴不欲饮，溲黄赤， 大便不爽或不实。苔腻或黄腻，舌质偏 红，脉数。,37,邪郁而壅，湿热痹阻证,治法: 清热除湿，宣痹通络方药: 宣痹汤合三妙散加减 防己10g 苡仁30g 连翘15g 银藤30g 苍术15g 黄柏10g 牛膝20g 赤小豆30g 滑石30g 萆薢20g 桂枝10g 蛇舌草30g,38,(二)慢性活动期,l.痰瘀互结，经脉痹阻证症状: 关节肿痛且变形，活动时痛，屈伸受限， 肌肉刺痛，痛处不移，肌肤紫黯，面色发 黑，或有皮下结节，或肢体顽麻。舌质暗 红或有瘀斑、瘀点，苔薄白，脉弦涩。,39,痰瘀互结，经脉痹阻证,治法: 活血化瘀，祛
12、痰通络方药: 身痛逐瘀汤合二陈汤加减 当归10g 秦艽10g 桃仁10g 红花10g 香附10g 桂枝10g 山甲10g 白芥子10g 半夏10g 陈皮10g 牛膝20g 甘草10g 生芪20g,40,(二)慢性活动期,2. 肝肾同病，气血两损证症状: 形体消瘦，关节变形，肌肉萎缩，骨 节烦疼，僵硬活动受限，筋脉拘急，或 筋惕肉瞤，常伴腰膝酸软无力、眩晕、 心悸、气短。舌淡无华，苔薄，脉细 弱。,41,肝肾同病，气血两损证,治法: 益肝肾、补气血，通经络方药: 十全大补汤合独活寄生汤加减 生芪20g 独活10g 桑寄生30g 秦艽10g 防风10g 细辛6g 当归10g 白芍20g 熟地20g
13、 杜仲15g 牛膝15g 肉桂6g 茯苓15g 白术10g 甘草10g,42,(二)慢性活动期,3.脾肾阳虚，寒湿阻络证症状:关节疼痛肿胀，屈伸受限，怕风怕 冷，畏寒喜暖，四肢不温，乏力气 短。舌质淡胖，苔白滑，脉沉细。,43,脾肾阳虚，寒湿阻络证,治法：补益脾肾，温经逐寒，活血通络方药: 附子加阳和汤加减 附片10g 麻黄10g 肉桂6g 熟地20g 当归10g 生芪20g 山甲10g 白芥子10g 牛膝15g 甘草10g 防己10g 骨碎补10g 白芍20g 鹿角胶10g,44,(二)慢性活动期,4.寒热错杂证症状:关节疼痛肿胀，屈伸受限，自觉局 部灼热，口渴不喜饮，畏风恶寒。 舌质淡或红
14、，苔白或黄，脉弦紧或 数。,45,寒热错杂证,治法：清热除湿，温经散寒方药: 热重于寒，白虎加桂枝汤加减 桂枝10g 知母30g 石膏20g 甘草10g 防己10g 防风10g 当归10g 白芍20g 生芪20g 银藤20g 山甲10g 白芥子10g,46,寒热错杂证,治法：清热除湿，温经散寒方药: 寒重于热，桂枝芍药知母汤加减 桂枝10g 麻黄10g 附子10g 熟地20g 防风10g 知母20g 白芍20g 当归10g 甘草10g 防己10g 山甲10g 白芥子10g 生芪20g 生姜3片,47,(四) 其他疗法,l.穴位注射2.针灸、拨罐疗法3.理疗(1)中药离子导入疗法(2)中药药浴、
15、中药熏蒸法(3)超声波、短波、微波疗法(4)激光治疗,48,中医治疗原则,1.扶正祛邪是根本大法2.调和营卫3.顾护脾胃4.痹病后期应培补肝肾5.适时应用虫类药,49,中医治疗原则：扶正祛邪,正虚感邪,正气充盛,外邪退却痰湿瘀浊等内生之邪自灭,驱邪外出,气血精津自然充盛,50,中医治疗原则：扶正祛邪,补气血益脏腑,正本之法,充而通之,祛除外邪利湿蠲饮化痰逐瘀,达标之法,通而通之,扶正,祛邪,51,中医治疗原则：调和营卫,营卫失调，外邪容易内侵，调和营卫，祛 邪外出。桂枝汤：桂枝、芍药是调和营卫之首选。补肾气：扶正气、调营卫、抗外邪之功。,52,中医治疗原则：顾护脾胃,五脏六腑皆禀气于胃脾为后天
16、之本，气血生化之源脾主肌肉四肢脾主运化水湿，无湿则无痰，无痰则少瘀,53,中医治疗原则：顾护脾胃,脾胃强健则五脏六腑俱旺，气血充盈则筋脉关 节得以濡润，四肢肌肉有所禀受也。脾胃功能的强弱与痹病的疗效、转归、预后有 密切关系。不论实痹、虚痹、顽痹、尪痹，只要脾胃健 旺，则疗效明显，愈后较好。所以顾护脾胃要贯彻治疗始终。,54,中医治疗原则：后期应培补肝肾,痹病后期，邪气多已由肌表、经络深入筋 骨，邪盛正衰，病邪乘虚而入。肝主筋、肾主骨，筋骨既赖肝肾精血的充 养，又赖肾阳之温煦。肝肾精亏，肾阳虚弱，不能滋养温煦筋骨， 使筋挛骨弱而留邪不去，遂致痹病迁延不 愈，甚或关节变形。,55,中医治疗原则：后
17、期应培补肝肾,类风湿后期,培补肝肾,阴充阳旺,驱邪外出之力御邪再侵之功,增强,强筋壮骨,56,中医治疗原则：适时应用虫类药,类风湿性关节炎常呈慢性过程，病程长，正 气虚馁，邪气深伏。久病入络，中后期因痰浊瘀血互结，阻闭脉 络，停滞于骨骱而致关节肿大、变形、疼痛加 剧，皮下结节，肢体僵硬，麻木不仁，其证多 顽固难已。,57,中医治疗原则：适时应用虫类药,此时非草木之品可以宣达，必借虫蚁之类搜 剔窜透，方能浊祛凝开，经络气血通畅， 伏邪外达驱除。,58,中医治疗原则：适时应用虫类药,清代叶天士云：“风寒湿三气合而为痹，经 年累月，外邪留著，气血俱伤，化为败瘀凝 痰，混处经络，须用虫类搜剔，以动药使
18、血 无凝着，气可宣通。”,59,中医治疗原则：适时应用虫类药,用于治疗类风湿性关节炎的虫类药主要有： 全蝎 白花蛇 蜈蚣 土鳖虫 蜂房 地龙 僵蚕 穿山甲 蚕砂 乌梢蛇 蕲蛇,60,全虫 5-6g 辛平 肝经 通络止痛，解毒散结， 熄风止痉。蜈蚣 3-4g 咸温 肝经 通络止痛，通调督脉。山甲 6-10g 咸微寒 肝胃经 搜风通络，祛瘀散结，消 肿溃痈地龙 10g 咸寒 肝肺经 祛风通络，清热镇惊，平 喘利尿。水蛭 6-10g 咸苦干 破血逐瘀，通经活络。蜂房 6-10g 辛平 肝胃 祛风通络，消肿止痛。乌蛇 20-30g 甘平 肝经 祛风通络，定痛。,61,中医治疗原则：适时应用虫类药,虫类
19、药,性多燥烈易伤阴耗血,佐以养血补肝肾之品 时时顾护胃气,熟地、当归、白芍、牛膝川断、杜仲、阿胶、龟板,味多腥膻易碍胃滞脾,制其偏性，防其耗血之弊，使之燥而不伤，滋而不腻。,62,中医治疗原则：适时应用虫类药,类风湿性关节炎有正虚一面，故不宜久服、 过服虫类药。阴虚火旺及脾胃虚弱者宜慎用。,63,中药治疗类风湿性关节炎的适应症,多数患者，我们主张中西医结合治疗，提高临 床疗效。少数存在各种禁忌症、不能用西药的患者（如 严重的肝肾功能损害、严重的消化道疾病、严 重的血液系统病变），给予积极的中药治疗。极少数完全拒绝用西药的患者。病情非常稳定，西药全部停用，继续服用一个 阶段中药，巩固疗效，预防复
20、发。,64,中药治疗类风湿性关节炎的作用,1.改善关节炎症状，消肿止痛，缓解晨僵；2.控制疾病活动，防止骨质破坏，阻断进 展，预防复发；3.调整机体免疫功能，抑制异常免疫反应， 清除炎性因子；,65,中药治疗类风湿性关节炎的作用,4.减少非甾类抗炎药及免疫抑制剂的副作用 （肝肾功能、消化道反应）；5.调整脏腑，改善全身症状（食欲不振、怕 冷、乏力、失眠、烦躁抑郁等）；6.治疗合并症（贫血、类风湿结节、类风湿 肺、血管炎等）；,66,RA调摄护理,1.生活起居：避免潮湿与受寒，预防感冒。在病变活动期，适当卧床休息。2.饮食调摄：RA常有营养不良，保证足够的热量、蛋白质及维生素，补充钙质。避免过食生冷，伤及脾胃。若高热、皮疹、咽喉肿痛，忌食肥甘厚味、辛辣刺激之品。3.精神调护：RA属慢性疾病，迁延难愈，易反复发作，应保持乐观的情绪，既不要意志消沉，也不要焦虑急躁。4.服药护理：注意一些中药也有副作用，如马钱子及川、草乌过量，或未经炮制，或煎煮时间不足，均可出现中毒现象。5.功能锻炼：应该进行功能锻炼，避免关节强直、功能障碍及肌肉萎缩，并能增强体质，提高机体抵抗力。,67,谢谢,68,
