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1、糖尿病医学营养治疗的解读与应用南京医科大学第一临床医学院营养教研室江苏省人民医院临床营养科李 群,中国糖尿病医学营养治疗指南(2010) 丰协匿孩伞缆屺砖孩切伞专丰图匿希卓伞裸冼匿希且丛威周伞关名脑西碍我国首个队寻缆屺砖舱刷宛碍裸冼浦石提博 举脑署素冠、普 图顺脑威杧先年(至图)、杧铎(狂天别些),中华医学会糖尿病分会中国医师学会营养医师专业分会M N T 对预防糖尿病的发,生、治疗已发生的糖尿病、预防或至少延缓糖尿病并发症的发生均有非常重要的作用。同时M N T 也是糖尿病自我教育中一个不可或缺的,部分, M N T 应该贯穿于糖尿病预防的所有阶段。3,MNT：糖尿病三级预防,第三阶段帮助糖
2、尿病患者预防及延缓并发症的产生,第二阶段帮助糖尿病早期患者预防合并症的发生,第一阶段帮助糖尿病易患人群防止疾病的产生,正确使用医疗营养治疗American Association of Clinical Endocrinologists. American DiabetesAssociation Guidelines, 2011.4,5,正确的医学营养治疗可以更好的控制血糖良好的血糖控制有利于纠正代谢紊乱代谢紊乱的纠正有利于预防并发症,MNT是糖尿病治疗的主要组成部分,CPG医疗营养治疗对于预防和治疗糖尿病以及预防和延缓并发症有着举足轻重的作用。医疗营养治疗在预防糖尿病的各个环节都很重要。医疗
3、营养治疗包含适当的,CPG糖尿病前期和糖尿病患者需要接受专业营养师提供的医疗营养治疗方面的指导。医疗营养治疗能够改善病情并减少医疗费用的支出。,美国医学学会推荐医疗营养治疗,日常健康饮食和营养支持方案。MNT = medical nutrition therapy; AACE = American Association of Clinical Endocrinologists;CPG = clinical practice guidelines; ADA = American Diabetes Association.American Association of Clinical Endo
4、crinologists. American Diabetes Association.6 Guidelines, 2011.,American Diabetes Association.,ADA重视医学营养治疗（MNT）,Page 7,首次颁布 “糖尿病患者营养与饮食推荐原则”,1971年,率先提出医学营养治疗（MNT）的概念，旨在更好地阐明营养治疗重要性及工作流程,1994年,由于MNT可节约医疗花费并改善糖尿病临床结局，相关保险公司或其他医疗保障应该支付MNT的费用,糖尿病患者应接受注册营养师指导下的个性化营养治疗，以达到理想的治疗目标,2006年,首次提出“基于循证的糖尿病营养供给量标
5、准”，并制定出证据分级标准，此后每2年更新一次,2002年,7,2010年,2007年ADA营养推荐与干预指南,9,糖尿病的治疗：五驾马车驾 辕之 马MNT,众多医学会的一致推荐MNT应作为糖尿病综合管理的措施美国临床内分泌医师协会（AACE）1美国糖尿病学会（ADA） 2国际糖尿病联合会（IDF） 3加拿大糖尿病学会4欧洲糖尿病研究学会（EASD）5,3.,1.Endocr Pract. 2011;17:1-53;2.American Diabetes Association. Diabetes Care. 2011;33:S11-S61;IDF Clinical Guidelines Ta
6、skforce. Global guideline for Type 2 diabetes. Brussels: International Diabetes Federation, 2005;4. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Can J Diabetes. 2008;32:S1-S201;5.Nathan DM, et al. Diabetologia. 2009;52:17-30.,MNT在中国的研究也逐渐深入,中国糖尿病医学营养治疗指南（2010）,1971年,1
7、994年,美国糖尿病学会（ADA）首次颁布“糖尿病患者营养与饮食推荐原则”,ADA率先提出营养治疗的概念,ADA首次提出“基于循证的糖尿病营养供给量标准”,ADA强调对糖尿病患者进行“个性化营养治疗”2006年,ADA指出医学营养治疗可节约医疗花费并改善糖尿病临床结局2010年,2002年2010年底，我国首部糖尿病医学营养治疗指南发布,我国第一部实用性MNT共识糖尿病医学营养治疗专家共识发表2013年,糖尿病医学营养治疗专家共识, 取词云丰协冈切泠令跨柜忘碍缆屺砖匿孩裸冼浦石且容关贾强调医学营养治疗（MNT）是防治糖尿病的基础管理手段与今洁戏予夜麻赏费审MNT寻云缆屺砖浦石碍,闲诺任倾郑寻M
8、NT碍釜看亿致友典何普涂停予赢耐赶替 举脑登印床、它克、匈痕偟、油之替 、杧罗、顾后铺、顾璑璑、顾传、蝴骤、,丧劲、纠博传 取词曳露2013并5极,6年糖尿病累积发病率（%）,%,糖尿病医学营养治疗专家共识指出：医学营养治疗(MNT)是糖尿病治疗的基石MNT管理，可以使糖尿病患者补足各种微量元素和维生素的同时不增加额外能量摄入，有利于血糖控制，改善患者的,整体健康状况,MNT具有良好的成本效益比，可节省医,疗开支，减轻家庭和社会负担MNT已成为糖尿病管理的及其重要的组,MNT有效降低糖尿病前期患者糖尿病发病风险夜中天椎柏颜柔寻球突粗坎朝竹归北眉温普弓平鼠台宋八构旧碍顿住缆屺砖剑枢亿致取眉缆屺砖
9、碍颇。,大庆研究,DPS研究,DPP研究,30-50%,58%,58%,累,积,不,发,病,患,者,比,例,成部分，是所有糖尿病综合治疗（饮食、运动、药物、患者教育和血糖监测）的基础，也是贯穿疾病全程的一种基础管理手段王卫庆, 等. 糖尿病医学营养专家共识. 中华内分泌代谢杂志, 2013, 29(5): 357-362.MNT降低糖尿病发病率干预组，n=265,对照组，n=257P0.001时间（年）,Diabetes Care 1997;20:53744; N Engl J Med 2001;344:134350,P0.05*合审而6并缆屺砖罐篓取砖症坎住云寻球而P0.05,577名糖耐量
10、受损患者随机分配到对照组、MNT组、运动治疗组，或MNT联合运动治疗组，共530名患者完成研究。,522名糖耐量受损患者随机分配到对照组、干预组。对照组接受普通饮食和运动建议，干预组接受营养学家的个体化MNT治疗。,大庆研究：对照组和生活方式干预组（接受MNT、运动或饮食加运动的干预）DPS研究：对照组接受普通饮食和运动建议以及每年进行体格检查，强化生活方式干预组接受营养学家的个体化饮食咨询（MNT）DDP研究：第一组为生活方式干预组，受试者接受MNT、运动和行为矫正等方面的强化训练；第二组受试者每天服用850mg二甲双胍；第三组受试者服用安慰剂；第四组受试者服用曲格列酮。第二组和第三组同时也
11、接受饮食和运动方面的建议但非主动强化实行。Diabetes Care 1997;20:53744; N Engl J Med 2001;344:134350; N Engl J Med,2002,346(6):393-403.MNT降低糖尿病发病率,累,积,发,病,率,安慰剂二甲双胍生活方式,年,P0.001,N Engl J Med,2002,346(6):393-403,3234名空腹血糖升高或餐后血糖升高患者被随机分配到三个实验组：第一组为生活方式干预组，n=1082第二组服用850 mg二甲双胍Bid，n=1073；第三组受试者服用安慰剂，n=1079。,研究结果显示：接受强化生活方式
12、干预的患者糖尿病发病率显著降低，效果甚至有优于药物的趋势。,MNT的目标,17,降低血糖，改善症状改善血脂、血压，延缓并发症热量合理，维持理想体重均衡营养，满足生理需要提高生活质量，延长寿命,中国糖尿病MNT指南略读,MNT的循证基础糖尿病的营养素推荐糖尿病相关并发症的MNT特殊时期的MNTMNT的执行与贯彻18,糖尿病营养素的推荐意见,Page 19,能量蛋白质脂肪碳水化合物膳食纤维,无机盐及微量元素维生素植物化学物甜味剂膳食结构,19,2.蛋白质控制量和质,Page 21,21,3.脂 肪控制量和质推荐意见,推荐级别,证据,1234567,每日摄入的脂肪总量占总能量比不超过30%,对于超重
13、的患者，脂肪摄入占总能量比还可进一步降低应限制饱和脂肪酸、反式脂肪酸摄入饱和脂肪酸和反式脂肪酸占每日总能量比不超过10%进一步降低饱和脂肪酸及反式脂肪酸（7%），更有利于控制血胆固醇及LDL-C水平可适当提高多不饱和脂肪酸摄入量，但占比不宜超过总能量摄入的10%每周可吃2-3次鱼（最好是-3脂肪酸含量丰富的海鱼）或富含-3的植物油类（如葡萄籽油、坚果及某些绿叶蔬菜）单不饱和脂肪酸是较好的膳食脂肪来源，在总脂肪摄入中的占比宜达到10%-20%，同时应强调脂肪占总能量摄入不应超过30%,AAAADBC,Meta-分析Meta-分析Meta-分析Meta-分析专家意见Meta-分析，研究间有异质性M
14、eta-分析，纳入研究有异质性,8,限制胆固醇摄入，每天不超过300mg,C,非糖尿病患者群,中的Meta-分析，队列研究Page 22,4.碳水化合物控制量和质,1234,推荐意见与正常人群相似，糖尿病患者每日总能量摄入的50%-60%应当来自于碳水化合物低碳水化合物饮食有助于降低血糖，但可能对血脂代谢有不利影响低血糖指数食物有助于血糖控制蔗糖引起的血糖升高幅度并不比相等能量的淀粉引起的升幅更高果糖可能不利于血脂代谢，不推荐在糖尿病饮食中常规添加大量果糖作为甜味剂,推荐级别BABBD,证据膳食指南Meta-分析Meta-分析，RCT间有一定异质性膳食指南专家意见,5,如果糖尿病患者想要饮酒，
15、最好咨询医生或营养师后进,行，并严格控制每日饮酒量（女性不超过1个酒精单位,/d，男性不超过2个酒精单位/d），每周不超过2次,D,专家意见,6,不推荐糖尿病患者饮酒，或者在饮酒时把饮酒量计算入总能量范围内,D,专家Page见,意 23,5.膳食纤维增加,Page 24,24,推荐意见,A,C,C,C,1234,6.无机盐及微量元素有增减推荐级别对于本身无矿物质缺乏的糖尿病患者，没有明确证据表明补充矿物质是有益的症状性心力衰竭的糖尿病患者，膳食钠摄入量应少于每天2000mg，可减轻症状糖尿病患者缺乏钙及维生素D可能对血糖产生负面影响，联合补充有助于改善糖代谢不建议常规大剂量补充硒制剂，目前缺乏
16、足够证据支持该措施的有效性和安全性,证据RCT研究、指南推荐指南推荐Meta-分析队列研究,567,常规补充铬是否有益于糖尿病患者目前尚有争议。基于现有RCT证据，对于存在铬缺乏的糖尿病或肥胖症患者，补充铬元素是有益的应注意铁摄入过量可能引发或加剧糖尿病及其并发症的发生一些促氧化的微量元素如铜的过多摄入可能是糖尿病并发症的危险因素未得到控制的糖尿病常常容易引起微量元素的缺乏，在某些人群中，如幼儿、老年人、孕妇、严格的素食者和严格限制饮食的肥胖者，可能需要补充部分微量元素,CBDD,国内RCT研究队列研究专家意见专家意见Page 25,123,7.维生素不确定推荐意见尚无明确的证据表明，本身无维
17、生素缺乏的糖尿病患者大量补充维生素会产生代谢的益处糖尿病患者口服补充VitD3有助于改善胰岛素抵抗不建议常规大量补充抗氧化维生素，例如维生素E、维生素C和胡萝卜素，因为缺乏证据证明这种措施的有效性，而且还需顾虑其长期安全性,推荐级别ABA,证据指南推荐RCT研究指南推荐,4567,但孕期补充叶酸及钙除外烟酰胺与糖尿病发生的风险降低相关，降低1型糖尿病的胰岛素需求量维生素B1及B12常用于糖尿病神经病变，尤其是痛性神经病变的治疗联合补充维生素C和维生素E、Mg和Zn有助于糖尿病患者的血糖控制，并改善肾小球功能，降低血压补充复合维生素和微量元素制剂，有利于减少糖尿病患者发生感染的风险,CCBBB,
18、指南推荐队列研究RCT研究RCT研究RCT研究Page 26,8.植物化学物待研究,推荐意见,推荐级别,证据,12,糖尿病合并高脂血症患者膳食中每日补充2g植物甾醇酯或甾烷醇酯，可降低血浆中LDL-C的水平，以降低冠心病的发病风险糖尿病患者合并心脏、肾脏并发症时可能存在肉碱缺乏，补充左旋肉碱可能有益于脂代谢，但最佳剂量、补,充方式均无强有力证据支持,BD,RCT研究专家意见,34,海洋胶原肽在糖尿病患者中可见到有改善代谢相关指标的作用茶多酚、叶黄素、海洋胶原肽以及玉米肽等特殊营养素目前尚缺乏以临床结局为目标的干预性研究,CD,RCT研究专家意见,Page 27,27,9.甜味剂可用,1,推荐意
19、见糖尿病患者适量摄入糖醇和非营养性甜味剂是安全的,推荐级别A,证据RCT研究，指南推荐,Page 28,28,10、膳食结构关键,推,123,推荐意见低碳水化合物或低脂肪限制能量的饮食在短期内（1年内）可有效减轻体重低碳水化合物饮食患者，应当监测血脂、肾功能、蛋白质摄入情况(对于伴有肾病的个体)，必要时调整降糖措施坚持地中海膳食模式能够获得代谢益处，保护心脏功能,荐级别BDA,证据RCT研究，指南推荐专家意见RCT研究,29,指南主要结构,MNT的循证基础糖尿病的营养素推荐糖尿病相关并发症的MNT特殊时期的MNTMNT的执行与贯彻,30,糖尿病并发症的医学营养治疗,Page 31,糖尿病神经病
20、变糖尿病合并脂代谢紊乱糖尿病合并高尿酸血症糖尿病合并肥胖者应激性高血糖,糖尿病肾病透析前糖尿病肾病透析期糖尿病视网膜病变糖尿病合并肝功能损害糖尿病合并高血压,31,1,3.糖尿病视网膜病变推荐意见具有抗氧化损伤作用的微量营养素，如类胡萝卜素、叶黄素、B族维生素、维生素C、维生素E、锌、镁、铬、硒等对晶状体氧化损,伤具有保护作用，但缺乏以临床结局为指标的随机对照研究证据,推荐级别D,证据专家意见,2,C,动物研究Page 34,适当补充牛磺酸可以提高视神经传导及视觉机能34,4.糖尿病合并肝功能损害,Page 35,1234,推荐意见合并肝功能不全的患者可能有更高的营养风险，应常规接受营养评估对
21、于已发展为NAFLD的患者，应给予营养咨询和膳食指导，并加强体育锻炼，以降低体重合并肝功能不全的患者经肠道摄入的目标是：能量35-40kcal/kg/d，蛋白质0.8-1.0g/kg/d存在肝硬化失代偿或肝性脑病的患者，摄入量不足时可给予富含BCAA的肠内营养制剂。,推荐级别BBDA,证据队列研究小样本对照研究专家意见Ib: 随机对照研究,35,5.糖尿病合并高血压,Page 36,123,推荐意见糖尿病患者合并高血压的营养管理措施与普通高血压患者相同平衡饮食和适量运动有助于血压控制每日食盐摄入量5g(钠1700mg)，有助于血压控制,推荐级别DBB,证据专家意见饮食与生活方式指南饮食与生活方
22、式指南,36,6.糖尿病神经病变,Page 37,12,推荐意见营养摄入不足的糖尿病患者适量补充复合维生素和无机盐对预防糖尿病神经病变可能有益维生素B12的衍生物（甲钴胺）可改善糖尿病患者自发性肢体疼痛、麻木、神经反射及传导障碍,推荐级别DA,证据专家意见RCT研究，指南推荐,37,7.糖尿病合并脂代谢紊乱,Page 38,12,推荐意见推荐常规给以合并脂代谢异常的患者膳食指导；应用低GI指数膳食模式，有助于降低LDL-C水平对于调整血糖及调整膳食后仍然存在高LDL-C和/或高TG血症的患者，应考虑使用降脂药物,推荐级别BA,证据随机交叉试验Meta-分析,38,8.糖尿病合并高尿酸血症,Pa
23、ge 39,123,推荐意见高尿酸血症是心血管疾病和糖尿病的危险因素，作为胰岛素抵抗的一项组分嘌呤摄入量与血尿酸水平呈正相关应关注果糖高摄入量对血尿酸水平的影响，但尚缺乏临床证据通过限制嘌呤降低血尿酸水平的有效性尚缺乏证据,推荐级别BBDD,证据队列研究小样本对照研究专家意见专家意见,39,9.糖尿病合并肥胖者,Page 40,1234,推荐意见无论体重是否减轻，中等强度以上的运动有益于改善胰岛素抵抗超重肥胖是2型糖尿病的高危人群，改变生活方式，可有效减少2型糖尿病的发病风险体力活动和行为改变是减重计划的必须组成部分，并且，在减重成功后的体重维持阶段，具有重要作用胃减容手术适用于BMI35kg
24、/m2，尤其适用于采用其他减重措施无效的糖尿病患者。但是，目前尚无有关其长期益处、成本效益分析，以及是否具有远期不良影响的研究，因此，,仍需要设计良好的对照研究，以评估其长期效果,推荐级别ABBBD,证据Meta 分析指南队列研究小样本量RCT专家意见,12,推荐级别AA,证据IbIbPage 41,10.应激性高血糖推荐意见应采用静脉输入胰岛素以控制危重病患者的应激性高血糖胰岛素治疗的目标为：控制血糖不超过10mmol/L，防止低血糖风险41,指南主要结构MNT的循证基础糖尿病的营养素推荐糖尿病相关并发症的MNT特殊时期的MNTMNT的执行与贯彻42,Page 43,特殊状态糖尿病儿童糖尿病
25、妊娠期糖尿病患糖尿病的老年人糖尿病前期糖尿病与肠外肠内营养支持,指南主要结构MNT的循证基础糖尿病的营养素推荐糖尿病相关并发症的MNT特殊时期的MNTMNT的执行与贯彻,44,医学营养治疗的执行与贯彻,Page 45,营养教育糖尿病医学营养治疗管理MNT提出的意义,45,营养教育专业、持续、个性推,推荐意见1.营养教育有助于降低糖耐量减低患者发展成为糖尿病的风险，并有助于减少糖尿病者患者慢性并发症2.营养教育的目标应包括：体重管理（超重/肥胖患者）能量及脂肪摄入控制3.应采用结构化方式设计营养教育计划，即包括：个体化营养咨询-营养处方运动处方适度的咨询-随访频率,荐级别AAB,证据大样本多中心
26、RCT大样本多中心RCT大样本多中心RCT，但经济学评估尚不明,确,Page 46,糖尿病医学营养治疗管理,1,推荐意见糖尿病前期或糖尿病的患者，应常规进行医学营养治疗评估，并由具备糖尿病和临床营养经验的营养医师给或糖尿病医师给以个体化MNT,推荐级别B,证据Meta-分析，结果有异质性大样本队列研究,营养咨询应考虑患有糖尿病前期或糖尿病患者的2 营养需求、个人对营养及生活方式改变的意愿，以及其做出改变的能力糖尿病医学营养干预项目的开展，需要形成具备3 营养治疗、糖尿病医学治疗及行为干预等专业背景的多学科团队,DB,专家意见队列研究,4,在控制糖尿病血脂相关指标方面，植物蛋白质较动物蛋白质更有优势,C,描述性研究,Page 47,影响指南推广与应用的因素,比“制定指南”更重要的是“应用指南”缺少中国人的证据,缺少实际可操作性缺少营养（医）师缺乏临床干预-营养治疗密切结合工作模式,48,糖尿病发病率高，形势严峻。,糖尿病医疗费用高，我们任重道远。在征服糖尿病的道路上，我们（临床营养医师）与你们同行！,49,
