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1、心血管介入治疗护理,常见介入治疗护理,介入治疗,起搏器植入冠状动脉造影射频消融,起搏器植入术,人工心脏起搏：是通过人工心脏起搏器发放脉冲电流，通过导线和电极的传导刺激心肌，使之兴奋和收缩，从而替代正常心脏起搏点，控制心脏按脉冲电流的频率有效地搏动。分类,临时起搏器 埋藏式起搏,单腔：AAI ，VVI 双腔：DDD 特殊,ICD（埋藏式心律转复除颤器） CRT（心脏再同步化治疗），CRT-D,什么是起搏器,起搏器其实由两部分组成： 脉冲发生器：一个内含电路和长效电池，体积较小的钛壳； 导线：一段绝缘电线,什么是起搏器？,起搏器的特征,大小：如男式手表 重量：20-80克 外壳：钛金属 控制：程控
2、仪遥控,起搏器类型,非生理性起搏器 单腔VVI起搏生理性起搏器 心房起搏 DDD起搏 频率适应性起搏器,单腔起搏：一根导线安置在心房或心室,一根导线安置在心房一根导线安置在心室,两个导线的双腔起搏系统,北美和英国起搏及心电生理学会代码,锁骨下动脉,锁骨下静脉,头静脉,主动脉,肺动脉,颈外静脉,颈内静脉,上腔静脉,下腔静脉,膈肌,肺,起搏器植入,1）永久起搏器植入适应症,1）心脏传导阻滞：完全性房室传导阻滞、二度型房室传导阻滞、双侧分支和三分支传导阻滞、伴有心动过缓引起的症状尤其有阿-斯综合征发作或心力衰竭者。2）病态窦房结综合征心室率极慢引起心力衰竭、黑矇、晕厥或心绞痛，伴有心动过缓-心动过速
3、综合征者。3）反复发作的颈动脉窦性昏厥和/或心室停搏。4）异位快速心律失常，药物治疗无效者，应用抗心动过速起搏器或自动复律除颤器。,（2）临时起搏器植入适应症：,1）可逆病因导致的有血流动力学障碍的心动过缓，如急性心肌梗死、急性心肌炎、电解质紊乱、药物过量等。2）外科手术前后的“保护性”应用（防止发生心动过缓）。3）心脏病的诊断包括快速起搏负荷试验，协助进行心脏电生理检查。,埋藏式起搏器的安置,病人仰卧在造影台上，常规皮肤消毒后，穿刺针从锁骨下静脉区（锁骨中点下方紧贴锁骨刺入）插入静脉，然后经针头送入导引钢丝，退出针头。将一个带有塑料鞘的扩张管套上钢丝插入，退出扩张管。鞘留在静脉内。送入心室电
4、极、心房电极，然后将鞘退出。起搏满意后固定电极导线，固定起搏器，缝合伤口。,冠状动脉造影术,是将导管经主动脉依次选择性地送入左、右冠状动脉开口处，并注射造影剂，从而显示冠状动脉的走行和病变的一种心血管造影方法。是目前诊断冠心病最为可靠的方法。,左心室造影,可定性判断有无心室壁运动异常，有无心室壁瘤形成，还可借左室造影计算左室收缩末期容量、左室舒张末期容量、每搏输出量、左室射血分数、心排血量和心排指数等，还可对室壁运动进行定量分析,冠状动脉介入术,冠心病介入治疗(percutaneous coronary intervention , PCI)是指对冠心病患者的狭窄冠状动脉实施的经皮冠状动脉内球
5、囊成形术、支架置入术等冠脉内治疗的总称,概 念,PCI术包括两大步骤： 1. 诊断性的冠状动脉造影术 2. 冠脉内治疗术PCI术发展经历三个阶段： 1. 单纯的球囊扩张术(PTCA)，1977.9 2. 裸金属支架(BMS)置入术, 1988 3. 药物洗脱支架(DES)置入术, 2000,冠心病介入治疗适应证,1. 急性冠脉综合征-不稳定性心绞痛、NSTEMI和STEMI 2. 缺血性心肌病，经系列检查提示梗死区有存活心肌 3. 稳定性心绞痛经正规抗缺血治疗，心肌缺血发作频繁，或转成不稳定状态,常用英语缩写,CAG 冠状动脉造影检查术 PTCA 经皮冠状动脉腔内成形术Stent 冠状动脉腔内
6、支架植入术PCI 冠状动脉介入治疗术LV 左心室造影,冠脉造影术的基本过程,患者平卧导管床选择穿刺部位-桡动脉、股动脉常规消毒成功穿刺血管0.035导引钢丝引导下，送入造影导管分别至左右冠状动脉开口，选择不同的体位分别行选择性的冠状动脉造影术,PCI术的基本过程,0.035导引钢丝引导下，送入导引导管至预行介入治疗冠状动脉开口，沿导引导管送入0.014PTCA导丝，调整导丝使其通过病变至血管的远段，沿导丝送球囊扩张病变，而后置入与病变相匹配的支架。,EPS心脏电生理检查,是利用心脏电刺激技术和记录心内电图明确心律失常的心病机制及其严重程度和实施射频消融手术前应进行的详细检查。,心脏电生理检查适
7、应证,缓慢性心律失常快速性心律失常指导药物治疗指导非药物治疗: RFCA ICD PM,CS,His,RVA,HRA,电生理检查的导管放置,冠状静脉窦电极 （右颈内，锁骨下静脉） -左心激动顺序希氏束电极（股静脉） -间隔部激动顺序Halo或高右房电极（股静脉） -右心激动顺序心房或心室起搏电极（股静脉） -模拟激动顺序,射频消融治疗快速心律失常,导管消融能源分类直流电消融-过去首选化学消融-现在仅用于HCM射频消融-目前首选微波消融激光消融 冷凝消融超声消融,试验阶段,射频消融治疗快速心律失常,适应症室上速 （AVNRT、 AVRT ）房速（AT）房扑（AF ）房颤（Af）左室特发性室速（I
8、LVT）器质性心脏病的室速不适当窦速,PFCA 射频消融术,原理：射频(RF) 是一种在消融导管顶端和皮肤电极之间产生的电能（频率100-2000kHz），根据输出功率和波形的不同，可以手术切割、止血、干燥组织治疗心律失常 射频电流（低频率）经过心肌表面因阻抗而产热能，超过50（理想60-70），会导致热损伤（脱水、凝固性坏死），60秒钟就产生永久性坏死,以破坏心动过速病灶及折返途径，达到根治或控制心律失常发作消融导管：普通消融导管冷盐水灌注消融导管,术前护理,术前护理比较,不需要禁食者：不可过饱，禁饮牛奶等胀气的食物，术日晨尽量能排便一次,介入治疗术中监护,心理疏导心电监护及血压监测保证静脉
9、输液通畅备好急救药品：硝酸甘油、多巴胺、阿托品、肾上腺素、激素除颤器完好备用供氧系统及时更换造影剂,手术日,术日晨测生命体征更换手术衣裤可服早餐药,介入,交接内容,术后护理起搏器植入,安置卧位，指导肢体制动,沙袋压迫6h测血压,心电图心电监护,遵医嘱用药观察切口及全身情况,术后一天换药,一周内安排胸片7d拆线，联系DCG,根据起搏器类型指导卧床时间，VVI,单腔ICD 6h；DDD,AAI,CRT,双腔ICD 24h，更换起搏器不换电极或更换的是心室电极6h，心房电极24h,术后护理冠脉造影（桡动脉）,安置卧位观察伤口,肢体制动做心电图指导宣教,观察伤口,予松宽胶布一圈,伤口护理肢体制动3d,
10、4h,stent,根据医嘱皮下注射低分子肝素记尿量,术后护理冠脉造影（股动脉）,CAGPCI,肢体制动做心电图指导宣教,取沙袋,取宽胶布,卧床12h,安置卧位观察伤口足背动脉,术后即可拔除鞘管沙袋压迫,4h左右可拔鞘沙袋压迫,取沙袋,取宽胶布,制动12h卧床24h,6h,6h,2h,2h,12h或根据医嘱皮下注射低分子肝素,记尿量,根据医嘱用药补液、消炎,第2日晨伤口护理（注）,活动指导,术后护理-射频消融术,安置卧位，指导肢体制动,沙袋压迫6h测血压,第2日晨伤口护理,遵医嘱用药观察切口及全身情况,心电图心电监护,2h,制动12h,6h,取宽胶布,取沙袋,活动指导,房颤术后护理,监测意识、心
11、律、心率、血压心超检查：有无心包积液抗凝治疗：术后3天皮下注射低分子肝素，3天后服用华法令，抗凝治疗1个月，定期复查INR（每周），维持INR在2.03.0，注意有无出血倾向、皮肤淤斑、鼻衄及牙龈出血等情况术后冷流质饮食1天，2周内进温凉软食，避免进食过热、过硬的食物，以免损伤食管。（食管和左心房紧贴着以免造成食管左房漏 )戒烟、酒、咖啡。,术后宣教,活动饮食：卧床期间禁食油腻、辛辣等难消化食物，避免产酸产气食物，如牛奶、豆制品、甜饮料等，预防低血压，手术后即可进食、饮水，绝对不可因怕在床上大小便而不饮水、不进食。用药,起搏 支架：拜阿司匹0.3（13月）后0.1终身服用； 波利维75mg至少
12、1年； 他汀类（肝功能）终身服用 射频：拜阿司匹13月,常见术后症状及护理,（1）腹胀。大部分病人术后都会出现。原因有卧床引起胃肠蠕动减慢，进食不易消化食物，手术消毒时受凉等，应给予腹部保暖、腹部热敷及腹部按摩，严重腹胀时，可用药物或肛管排气缓解症状。（2）腰痛。医院的病床较硬或床垫过软，卧床时间较长会出现腰痛，此外，年龄 较大的病人，多数合并骨质增生和腰椎病变。可定时做腰部按摩可以缓解腰痛症，必要时使用止痛剂、镇静剂。（3）失眠。介入术后失眠原因有精神紧张、长时间卧床身体不舒服、探视人员多等。可以通过自我精神调整、减少探视、保持环境安静解决，必要时可以使用镇静剂。（4）排尿困难。原因有术前未
13、能很好的训练床上使用便器，以及术后要求绝对卧床引起。可采用诱导排尿的方法，必要时行导尿术。,术后补液,按医嘱补液，常规先输林格液，根据心功能情况调节输液速度，以促进造影剂排泄。如有维持泵针，注意安排维持大量。除输液外鼓励患者尽量饮水，以促进造影剂排泄，但不可勉强。,拔鞘护理-血管迷走反射,床边监护，观察面色、心电监护、血压等情况。需要时局部用利多卡因麻醉，减轻疼痛刺激。相关因素：与疼痛、紧张、脱水等因素有关。表现为不同程度的胸闷、头晕、恶心、便意、面色苍白、出冷汗、血压心率下降等。出现血管迷走神经反射时，给予阿托品针0.51mg静脉注射、快速补液、暂停硝酸酯类药物、心理安慰等措施。,术后并发症
14、,安置人工心脏起搏器的并发症,1）电极移位，起搏失效2）局部切口感染3) 囊袋出血4) 电极断裂5) 胸壁、膈肌或腹壁肌肉跳动6) 起搏器综合征7) 血栓栓塞,（一）、电极脱位,多发生在术后48小时内,与过早下床、上肢活动等有关,应让患者平卧位休息。并嘱患者术后早期头、颈及手术侧肢体要少活动，避免右侧卧位，防止牵拉起搏电极。1 个月内上肢不要过度外展或上举, 注意保持大便通畅,避免排便用力引起电极脱位。此外,放便器和更换床单时均应注意患者体位,动作轻柔,以防发生电极脱位。术后加强对心律及心率的观察。,（二）局部切口感染,多发生在术后24天。应采取的措施是: 术前认真备皮,严格导管室空气消毒及皮
15、肤消毒; 术中严格无菌操作; 术后保持局部皮肤清洁干燥,注意观察切口及时换药; 术后3 天内监测体温、脉搏、呼吸、血压,常规使用抗生素3天。一旦发现体温升高、切口红肿、发热、疼痛，应及时处理，定时换药，密切观察。,（三）囊袋出血,护理措施: 配合医生完善各项辅助检查,特别是术前出、凝血时间的检查。提醒医生术前停用抗凝剂。术后皮囊部位予0. 5kg 砂袋压迫46 小时,用砂袋压迫时要注意确保砂袋准确置于切口下方囊袋上,而不是在皮肤切口缝合处,以便于囊袋内有积血时及时从切口处渗出。注意压力应均匀,放置要稳固,防止滑脱。适当延长砂袋压迫时间。严格交接班。,（四）电极折断,当导线折断，而有时断离有时接
16、触时，可出现间歇性起搏，当电极完全断裂时，起搏完全失效。因此安装起搏器的病人勿进行剧烈的活动，特别是上臂过度运动。指导患者每年拍胸片一次，检查电极有无折断。如出现胸闷、眩晕、一过性视力模糊，应及时就医。,（五）胸壁、膈肌或腹壁肌肉跳动。,常因心室扩大，室壁肌较薄，电极插入过深，电极靠近膈神经所致。局部肌肉跳动是因为起搏器外壳的无关电极刺激胸大肌所致。可通过起搏程控降低输出电压后症状消失，或重新改变电极位置而缓解症状。,（六）起搏器综合征。,安置起搏器后，虽然起搏功能正常，但病人仍出现心悸、头胀、头晕、易疲劳、活动耐力下降，为起搏器综合症。通过调整起搏器工作状态、药物对症治疗，使症状缓解,（七）
17、血栓栓塞,通常发生在术后3天2周左右，患者出现同侧上肢肿胀明显、伴疼痛。处理上宜抬高患肢15-30，促进静脉回流并降低静脉压。密切观察患肢皮肤颜色、温度、水肿程度，禁止热敷、针灸、按摩，尽量减少病人搬动。予富营养、易消化、富维生素及纤维素食物，多饮水，预防便秘。遵医嘱予抗凝治疗。,冠脉介入术后的并发症,1）死亡。2）急性心肌梗死。3) 脑血管并发症。4) 心律失常。5) 穿刺部位血管并发症。6) 血管迷走反射。7) 其他并发症。,死亡是冠脉介入治疗最为严重的并发症，发生率约0.03%-0.08% 。几十年来，由于在导管设计(如软头导管损伤小)、影像质量和造影剂上的改进以及操作技术的成熟，死亡率
18、不断降低，从60年代时的0.1%，降至90年代的0.08%,、死 亡,死亡相关危险因素 1. 60岁老年人 2. 心功能不全：心功能、级、 LVEF30% 3. 左主干病变，死亡率危险最大，主要是造影导管直接损伤的结果,左主干病变致死亡的直接原因分析 1. 造影导管直接进入极易损伤，产生夹层或急性闭塞，导致心血管崩溃而死亡 2. 在左主干严重狭窄时，导管极易嵌顿阻断血流，注入造影剂从冠脉内排空困难，很易进入广泛心肌缺血低血压更严重缺血心血管崩溃这一恶性循环，引发死亡 3. 在左主干极短或造影导管进入过深的情况下，也极易造成左冠前降支起始部的损伤或夹层，导致死亡或AMI,防 治 措 施, 及时发
19、现左主干病变，避免导管损伤或嵌顿，切忌使导管一次进入过深，避免损伤左冠前降支起始部是预防的关键 右冠脉造影时，也应特别注意避免压力嵌顿和造影剂注入过多，以免出现全心心肌缺血而导致死亡,、 急性心肌梗死,1. 心肌梗死是冠脉介入治疗少见而严重的并发症。原因主要是操作技术不当，导管直接损伤左主干和左冠前降支近端至夹层，异物或空气栓塞，还与冠脉严重多支病变和临床不稳定有关 2. 预防MI的关键是术前充分准备，稳定病情，控制心绞痛发作和术中使用肝素，注意细致操作，避免导管尖端直接损伤左主干起始部,并避免冠脉栓塞和压力嵌顿等,、 脑血管并发症,1. 脑卒中(Stroke)是冠脉介入治疗少见并发症，发生率
20、约为0.07%，主要是栓塞所致 2. 栓子来源于导管内、大动脉内和心腔内 3. 40%-60%是严重粥样硬化斑块的碎片、胆固醇 4. 操作失误如气栓 5. 引导钢丝和导管误进颈内动脉 6. 钢丝在体内停留时间过长，钢丝未经肝素盐水浸泡或肝素水纱布擦过后再用直接相关, 当然，对于已接受积极抗凝、抗血小板甚至溶栓治疗的患者行冠脉造影时，也不除外自发性脑出血的可能性 可见，与导管检查有关的脑栓塞的预防关键是针对上述原因的操作轻柔和规范,、心律失常,1. 冠脉介入治疗过程中出现心律失常很常见，多数呈一过性，不产生临床后果 2. 有些(如Af或AF)会产生血流动力学异常，需积极处理 3. 严重心律失常(
21、如Vf或心室停搏)可危及患者的生命，需紧急处理, 心室颤动(Vf):室颤是冠脉介入治疗中最严重的并发症之一，多数是在右冠造影时发生，其原因:1)压力嵌顿堵塞大冠脉或小分支的血流引起缺血；2)推注造影剂时间过长，量过多；3) 右冠粗大或伴有严重病变使造影剂排出不畅，长时间淤滞于冠脉内；4)使用高渗离子造影剂, 避免压力嵌顿和造影剂一次注入过多即能预防Vf的发生 一旦发现造影剂已推注过多、时间过长时，应立即嘱患者用力咳嗽，以促使造影从冠脉内排出，同时密切观察ECG的变化 一旦出现Vf，则应立即除颤,、穿刺部位血管并发症,1. 类型：穿刺部位出血，腹膜后出血或血肿、假性动脉瘤和动静脉瘘，动脉夹层，血
22、栓形成、急性肺动脉栓塞2. 原因：多由于穿刺部位过高或过低、血管损伤、过度抗凝和压迫止血不当所致,出 血 或 血 肿,若穿刺位置过高，穿刺点在腹股沟韧带以上，动脉前、后壁穿透或损伤时，出血或血肿延至腹膜后引起腹膜后血肿。此时一般出血量大，早期难以发现，往往等到有血压下降，快速补液后血压仍不能维持时，才引起怀疑；若有贫血貌、血红蛋白或红血球压积降低伴穿刺侧下腹部疼痛或压痛，则基本可确诊，腹部超声发现腹膜后有积血,腹膜后出血的处理： 治疗应立即给予升压药、扩容和输血，同时在腹股沟韧带上方高位动脉穿刺点处 压迫止血。经此处理，大多数患者的出血均能得以控制，若无效，则应立即请外科行动脉缝合止血。,假
23、性 动 脉 瘤,如果血肿在动脉穿刺处与动脉腔相通，则可形成假性动脉瘤 ,收缩期血流从动脉内流出到血肿腔内，舒张期则可回流到动脉内。体检时局部有搏动性肿块，伴血管杂音即可诊断，血管超声多普勒有确诊价值。多在拔出鞘管后数小时至数天内形成, 由于此瘤壁无动脉壁组织，故称为假性动脉瘤,往往不断长大甚至最终破裂。所以，假性动脉瘤一经诊断就应积极处理 先用血管压迫器或手加压迫假性动脉瘤的瘤颈部30-60min， 然后加压包扎24-48h，应确认是压住了瘤颈部，压迫或包扎后血管杂音消失。同时避免压迫静脉引起静脉血栓形成和肺栓塞，也应避免压迫力量过大，引起下肢缺血 经压迫处理无效时，请外科行假性动脉瘤切除和动
24、脉修补术,动- 静 脉 瘘,穿刺部位出血也可进入临近静脉穿刺点，形成动-静脉瘘。它和假性动脉瘤一样，多在拔管后数小时至数天内出现，也有破裂的危险，常需要外科修补，也可先试用压迫的方法治疗，效果不确定 诊断依据穿刺区域听到连续性血管杂音。动-静脉瘘与穿刺部位过低并同时穿透了临近的小静脉分支有关 , 其预防在于准确的穿刺技术,、血管迷走反射,发生率：3%-5%临床表现：血压降低，心率进行性减慢、面色苍白、出汗、打呵欠、恶心和呕吐发生机制：穿刺血管时发生与疼痛和紧张有关；术后拔管时发生则与疼痛和血容量偏低有关，血容量不足绝对不足（禁饮食、恶心呕吐、出汗、利尿剂）和相对不足（扩血管药物的应用）,紧急处
25、理,心率减慢为主，阿托品0.5-1mg静注血压降低(90/60mmHg时并恢复到导管检查前为止给予快速补液，并抬高双下肢增加回心血，必要时需多巴胺维持静滴预后：一般为良性过程，但若处理不积极在严重瓣膜病和冠心病患者，血压过低可能会出现不可逆的严重后果，甚至死亡,预防主要针对病因和诱因 (1)导管检查前消除患者的紧张和焦虑，并给予镇静剂如安定10mg肌注(2)穿刺血管应充分局麻，无疼痛剌激(3)拔管前注意血容量，必要时停用扩血管药物，并注意局麻止痛，同时行心电、血压监护(4)拔管后1-2h内特别是10min内应密切观察心率、血压、面色、出汗与否等变化，以及时发现和处理血管迷走反射,、其它并发症,
26、1.过敏反应 冠脉造影过程中所使用的药物均可能产生过敏反应，包括局麻药、造影剂、肝素和鱼精蛋白。对局麻(如普鲁卡因、利多卡因)的过敏反应很少见，有时实际上是紧张而产生的血管迷走反应,碘造影剂过敏约1%表现为组胺释放反应如喷涕、麻疹、口唇或眼险血管性水肿、气管痉挛或严重者因全身血管的扩张而出现过敏性休克术中使用非离子造影剂也能增加过敏体质患者的安全性，它与离子造影剂发生严重交叉过敏反应的发生率也低于1% 术中一旦出现过敏反应，可给予激素和组胺受体拮抗剂治疗,2.低血压 原因：1）低血容量：术前因禁食水入量不足、术中造影剂渗透性利尿和失血的结果2)心输出量下降:与心肌缺血、瓣膜返流、心包压塞和心律
27、失常有关3)血管过分扩张:见于血管迷走反应、扩张剂过量4)急性肺栓塞,5)心包填塞发生率：冠脉造影术中少见，但冠脉介入治疗中不少见，占0.5%-1% 原因：钢丝冠脉损伤、穿孔，球囊或支架过大或压力过高，合并肌桥的病变置入支架所致表现：进行性低血压(90/60mmHg)伴心动过速且对扩容和升压药无反应诊断：床旁超声检查发现心包积液处理：一旦发现应立即行心包穿刺引流，或请外科行心包切开引流预防：操作轻柔和技术熟练，贵在早发现(术后低血压时都应想到此并发症)和及时处理,3.肾功能损害 常见的潜在的严重并发症。冠脉造影后约5%的患者有一过性Cr升高 伴糖尿病、多发性骨髓瘤、血容量不足、已有肾功能损害以及正使用对肾功能有害药物的患者一过性肾功能损害者高达50% 一般术后Cr即开始升高，1-2d到高峰，约一周回到基础水平，尿不少。真正发展到明显肾功能损害需要肾透析者不到 1% 主要是造影剂的肾毒性作用所致,肾功能损害预防措施 (1) 尽可能减少造影剂用量 (2)对于已有肾功能损害患者，控制造影剂用量，强调水化(输液或口服)，使严重肾功能损害或衰竭的发生率可减少一半,
