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1、1,第三节 心律失常病人护理,第三章 循环系统疾病病人护理,2,一、疾病概要,正常心律起源于窦房结，并沿正常房室传导系统顺序激动心房和心室，频率每分钟60100次（成人）节律基本规则。心律失常是指心脏冲动的起源部位、频率、节律、传导速度和激动次序的异常。,3,心脏传导系统的组成：由负责正常冲动形成和传导的特殊心肌细胞所组成。包括窦房结、结间束、房室结、希氏束、左右束支及浦肯野纤维组成。心肌细胞的生理特性：自律性：指在没有外来刺激的条件下，能自动而有节律地产生冲动的特性。兴奋性：具有在受到刺激时产生兴奋的能力传导性：具有将激动自一处传向相邻部位的性能收缩性：具有在受到刺激时产生收缩的能力,复习,
2、4,5,6,7,正常心电图波形,电压,时间,8,心电图仪,9,10,正常心电图波形,11,12,按发生原理,按心率快慢,冲动形成异常,冲动传导异常,快速型,缓慢性,窦房结心律失常,异位心律失常,窦速,窦缓,窦性心律不齐,窦性停搏,传导阻滞,预激综合征,被动性,逸搏,逸搏心律,主动性,期前收缩,扑动、颤动,阵发性心动过速,窦房阻滞,房内阻滞,房室阻滞,室内阻滞,早搏、扑动、颤动、心动过速等,病窦、窦缓、房室传导阻滞等,心律失常的分类,13,【窦性心律失常】,窦性心律：心脏正常起搏点位于窦房结，由窦房结冲动引起的心律叫窦性心律。频率60100次/分。正常窦性心律心电图:窦性P波：P波在、aVF导联
3、直立，aVR导联倒置P-R间期在0.120.20sP-P（或R-R）间期之差0.12s,14,15,窦性心律失常 当心律仍由窦房结所发出的冲动所控制，但频率过快、过慢或不规则称之:窦性心动过速窦性心动过缓窦性停搏病态窦房结综合征,16,（一）窦速指窦性心律的频率超过100次/分。,病因：交感神经兴奋性增高或迷走神经张力降低 生理：情绪激动、剧烈运动、烟、酒、茶、咖啡等 病理：发热、贫血、休克、甲亢、心肌缺血、心衰 药物：肾上腺素、阿托品等药物亦可引起。,临床表现：十分常见，多属生理现象，无症状或有心悸感，听诊心率快而规则。,治疗：一般无需治疗，对因治疗并去除诱因受体阻滞剂如普奈洛尔（心得安）减
4、慢心率,17,窦速 心电图表现,ECG特性：1、窦性心律，速率100次/分 （P-P间隔0.6S）2、每个窦性P波 后都有一个QRS波群,18,（二）窦缓指成人窦性心律的频率低于60次/分,病因：多见于迷走神经张力增高所致： 生理：健康青年人、运动员、睡眠状态等 病理：颅内高压、甲减、高钾、心肌炎、心肌病 冠心、病窦、急性心梗等 药物：洋地黄及抗心律失常药物等,临床表现：过慢心排血量不足可引起头晕、胸闷甚至晕厥,听诊慢而规则,治疗：HR不 分50次/ 分无症状的（生理性）无需治疗 HR 40次/ 分有症状可用阿托品、麻黄碱、异丙肾等,19,窦缓 sinus bradycardia,ECG特性：
5、1、窦性P波 2、P波速率1.0S）,20,（三）窦性停搏指窦房结冲动形成暂停或中断，导致心房及心室活动相应暂停的现象，又称窦性静止。,病因：1、功能性：迷走神经张力过高（气管插管、咽部受刺 激、按压颈动脉窦或眼球）。2、病理性：多见，各种病因（炎症、缺血、损伤、退行性变等）所致的窦房结功能低下3、药物：洋地黄、奎尼丁、阻滞剂、胺碘酮 过量,治疗：功能性不需治疗，有晕厥史者安装人工起搏器。,临床表现：头晕，抽搐、黑蒙或短暂意识障碍； 严重可发生阿-斯综合征，甚至死亡,21,窦性停搏,ECG特征： 1、很长一段时间内无P波发生，或P波与QRS波群均不出现 2、长的PP间期与基本的窦性PP间期无倍
6、数关系 3、长时间的窦性停搏后，下位的潜在起搏点，如房室交界处或心室可发出单个逸搏或逸搏性心律。,22,（四）病态窦房结综合征 （sick sinus syndrome, SSS）,定义：由于窦房结或其周围组织的器质性病变，导致窦房结起搏和/或传导功能障碍，引发以心动过缓为主要特征的多种心律失常，并引起相应症状体征的临床综合征。,常见病因：心脏病变(风心、冠心、心肌炎、心肌病等)损害窦房结。病理：SA周围神经或心房肌病变，窦房结动脉供血,23,ECG主要表现：1、持续而显著的窦缓，HR2秒）3、窦房传导阻滞，房室传导阻滞并存（双结病变）4、慢-快综合征5、交界性逸搏心律,病态窦房结综合征心电图
7、表现,24,病态窦房结综合征,临床表现：起病隐匿，进展缓慢。心动过缓，重要脏器供血不足（头晕、乏力、胸痛、失眠、反应迟钝等）严重时阿-斯综合征,治疗：1、病因治疗 2、无症状者应定期随诊观察，HR过慢可用阿托品、异丙肾或麻黄素提高心率 3、症状明显者应选择起搏器治疗（用后病人若仍有症状，抗心律失常药物）,辅助检查：EKG不能确诊者可行阿托品实验、运动实验、食道调搏（检查窦房结恢复时间 ）,25,【房性心律失常】,房性期前收缩房性心动过速心房扑动和心房震颤,26,（一）房性期前收缩 （房早）,病因1、生理性：健康人过劳、情绪紧张、过度吸烟、饮酒、浓茶、咖啡时出现2、病理性：各种心脏病，如冠心、风
8、心、心肌炎、心肌病、二尖瓣脱垂等3、药物影响：洋地黄中毒、奎尼丁、普鲁卡因胺、肾上腺素、麻醉药等。电解质紊乱、心脏手术、心导管检查等,房性期前收缩是指起源于窦房结以外心房的任何部位的过早异位搏动。正常人房性期前收缩发生率60以上。,27,28,房早临床表现偶发可无症状，部分可有漏跳或心跳暂停感，头晕、心悸、胸闷。,听诊：1、心律不齐，基本心律在早搏后出现较长的停歇2、早搏的S1增强，而S2相对减弱甚至消失3、绌脉,29,房性期前收缩心电图表现,ECG特点：1、提前出现的P波，形态与窦性P波稍有差别2、P-R间期0.12S3、P波后的QRS波多正常，可畸形，可无QRS4、P后代偿间歇多不完全,房
9、性早搏,30,房早治疗要点,寻找病因，治疗原发病。一般无需治疗频繁发作伴有心脏病者，可选镇静剂、普罗帕酮、阻滞剂。,31,（二）房性心动过速,简称房速，是室上性心动过速的一种，是指起搏点在心房的异位心动过速。按发病机制分为三种：自律性房性心动过速；折返性房性心动过速；紊乱性房性心动过速。病因和发病机制：房速可发生在无器质性心脏病者，与情绪激动、疲劳、饮酒、浓茶有关。也可发生于各种器质性心脏病，洋地黄中毒。,32,房性心动过速的临床表现 症状取决于发作时的心率及持续时间大多有心悸、胸闷、乏力等症状无器质性心脏病的年轻人（20-40岁）多见突发突止，持续数秒、数小时、甚至数日不等听诊：心率快而规则
10、，心尖部S1强度一致心率150250次/分,33,房性心动过速心电图特点,房性P波，心率160220次/分，节律规则；P波可以直立（PR0.12S），也可以重叠于前一T波内；QRS波形态与窦性心律相似，伴室内差传时可宽大畸形；RR规则，伴有房室传导阻滞时，下传比例不规则时RR可不相等可继发ST-T改变。起止突然，通常由一个期前收缩触发,34,房性心动过速心电图,35,房性心动过速心电图,36,治疗要点：积极治疗原发心脏病，去除诱因刺激迷走神经药物：腺苷为首选药 无效可采用同步直流电复律，但已用洋地黄者不应接受电复律治疗射频消融术安全、迅速、有效且能治愈,37,（三）心房扑动和心房颤动,心房扑动
11、（简称房扑）和心房颤动（房颤）在病因和发病机制上密切相关，有时可互相转化。两者即可持续存在也可短暂发生。房颤是最常见的心律失常之一，远较房扑多见。1、病因和发病机制绝大多数为器质性，风心二狭最常见，其次冠心病、甲亢心等。手术后、急性酒精中毒、心包炎、心肌病等。,38,2、临床表现：房扑房颤的症状取决于有无心脏病、基础心功能及心室率的快慢。如无心脏病心室率不快，可无症状；心室率快者可有心悸、头昏、胸闷等。房颤时心房有效收缩消失，心排血量减少2530，导致冠脉循环和脑供血减少，引起心力衰竭、心绞痛或晕厥；房颤是心房内附壁血栓形成，脱落可引起体循环动脉栓塞，以脑栓塞最常见。房颤体检：心音强弱不等；心
12、律绝对不齐；脉搏短绌。,39,3、心电图特征,（1）房扑心电图：P波消失代之以锯齿状心房扑动波（F波），频率250350次/分。F波与QRS成固定比例，最常见比例为2:1房室传导，有时也可比例不固定。QRS波群形态一般正常，伴差异性传导时可宽大变形。,40,（2）房颤 心电图特征,ECG特点： 窦性P波消失，代之以大小、形态、间隔不一的f波 频率350600次/分； R-R间隔绝对不规则，心室率约100-160次/分 QRS波群形态一般正常当发生室内差异性传导时，QRS可宽大变性。,41,快速率房颤,慢速率房颤,100160次/分,100次/分,42,4、治疗要点积极寻找原发病和诱发因素，作出
13、相应处理。有复律指证者应尽量争取药物或电复律；不能复律者应控制心室率。抗凝治疗,43,【室性心律失常】,室性期前收缩室性心动过速心室扑动和心室颤动,44,（一）室性期前收缩,室性期前收缩（室早）是指起源于心室的过早异位搏动，是最常见的心律失常。室早可以起源于一个异位起搏点（单源性室早），也可以于多个异位起搏点（多源性室早）；可成对、可单发、也可频发；出现在两个窦性搏动之间的期前收缩，称间位性或插入性期前收缩；每隔1、2、3个窦性搏动出现一次期前收缩，分别称为二联律、三联律、四联律。,45,1、病因和发病机制期前收缩可见于健康人，多与疲劳、激动、饮酒等有关。冠心病、心肌病、风心病、心肌炎等各种心
14、脏病常可引起。药物毒性作用，电解质紊乱，心导管检查或心脏手术均可引起期前收缩。2、临床表现偶发室早，病人可无症状，也可有心跳暂停感或心悸；频发室早，可影响心排量，有头晕、乏力等；原有心脏病者可诱发或加重心衰或心绞痛。听诊：心律不规则，有较长代偿间期。,46,3、室性期前收缩心电图表现,房性早搏,ECG特点1、提前出现的QRS波群宽大畸形，QRS时限0.12s2、QRS波群其前无相关P波3、T波与QRS主波方向相反4、大多有完全性代偿间歇,47,48,4、治疗要点（1）病因治疗：积极治疗原发病，解除诱因。（2）无症状或偶发室早，一般无需治疗，或用镇静剂。严重可选美西律、胺碘酮。洋地黄中毒引起用苯
15、妥英钠；AMI引起用利多卡因。,49,（二）室性性心动过速,室性性心动过速是指发生于希氏束分支以下部位的心动过速，简称室速。1、病因和发病机制：多见于心肌病变广泛而严重的病人，最常见为冠心急性心梗。2、临床表现：症状轻重取决于室速发作的频率和持续时间。非持续室速（30秒）有心悸或无症状；持续室速引起血流动力学障碍与心肌缺血，有晕厥、心绞痛、休克或急性肺水肿等症状。,50,（1）3个或3个以上连续而迅速出现的室早。（2）QRS波宽大畸形，时限0.12S。（3）ST-T波方向与QRS波群主波方向相反。（4）心室率一般为100250次/分，心律可稍不规则。（5）P波与QRS波无固定关系，形成房室分离
16、，可有心室激动逆传夺获心房，出现逆行P波。（6）心室夺获与室性融合波，是确诊室速最重要依据。,3、室性心动过速心电图特征,51,52,室性融合波,53,4、室性心动过速 治疗要点,一般原则是：无器质性心脏病者发生非持续室速，可不治疗；持续性室速，无论有无器质性心脏病，均应治疗；器质性心脏病的非持续性室速亦要治疗。抢救要点：1、首选利多卡因静注或静滴 2、如病人已发生低血压、休克、心绞痛等，应迅速用同步直流电复律术3、洋地黄中毒引起的室速，不宜用电复律，应给予药物治疗,54,（三）心室扑动和心室颤动,心室扑动（室扑）和心室颤动（室颤）是最严重的致命性心律失常。前者为心室快而微软的无效收缩；后者为
17、个部心室肌无效而不协调的乱颤。室扑多为室颤前奏，室颤是导致心源性猝死的常见心律失常，也是其他疾病临终前表现。,55,1、病因和发病机制：常见于冠心病、急性心梗、心肌病等。药物毒性作用：洋地黄中毒，胺碘酮，奎尼丁等。电击、雷击、溺水等。创伤性心脏检查和心脏手术。2、临床表现：室扑、室颤对血流动力学的影响等于心室停搏！其特征为：病人意识丧失、抽搐、继之呼吸停止甚至死亡。 体格检查：心音消失，脉搏触不到，BP测不到，瞳孔散大。,56,3、心电图特征心室扑动：P-QRS-T波群消失，代之以波幅大而较规则的正弦波图形，频率150300次/分。心室颤动：P-QRS-T波群消失，代之以形态、振幅与间隔绝对不
18、规则的颤动波（室颤波），频率150500次/分。,57,室颤,室颤,P-QRS-T波群完全消失 形态、频率及振幅完全不规则的室颤波（波浪曲线） 频率为150500次/分,58,59,4、室扑室颤动治疗要点,应争分夺秒进行抢救，按心肺脑复苏原则进行，力争在4分钟内建立有效呼吸和循环。具体抢救步骤顺序如下：A.保持气道通畅，清除呼吸道异物。B.建立有效呼吸，立即进行人工呼吸C.建立有效循环，进行心前区叩击和人工心脏按压。D.药物治疗，用肾上腺素，酌情用利多卡因等。E.实施心电监护。F.立即直流电非同步电击除颤。G.对病情全面评估。H.实施低温疗法。I.对病人连续进行重症监护。,60,【房室心脏传导
19、阻滞】,房室传导阻滞（AVB）是指冲动从心房传到心室的过程中，冲动传导延迟或中断。根据病因不同，阻滞部位可发生在房室结、房室束以及束支系统内，阻滞程度可分三类。1、病因和发病机制：最常见器质性心脏病。如冠心（心梗）、心肌炎心肌病、先心、高血压、甲减等药物中毒：洋地黄、-阻滞剂、CCB、奎尼丁等电解质紊乱：如高钾心脏手术迷走神经张力过高：正常人或运动员可发生文氏,61,房室传导阻滞 （atrioventricular block, AVB）,按其阻滞程度分三度：度：窦性冲动自心房至心室的时间延长（全部下传）度：窦性冲动中有一部分不能传至心室度：窦性冲动均不能下达心室 （完全性）,定义：窦性冲动在
20、房室传导过程中被异常地延迟或阻滞,阻滞可在房室结、希氏束、束支等,62,一度房室传导阻滞,度： 除原发病症状外，无其他症状 听诊S1减弱（收缩时房室瓣接近关闭）,ECG特点： P-R间期0.20S 每个P波后都有QRS波群（无脱落）,63,二度I型房室传导阻滞,ECG特点： P-R间期逐渐延长，直至QRS波群脱落,度型（文氏现象） 心悸或心搏脱漏感 听诊S1强度逐渐减弱并有心搏脱落,64,二度型房室传导阻滞,ECG特点： P-R间期固定，可正常或延长 有间歇性的QRS波脱落，常呈21或32 QRS波群形态一般正常，亦可有形态异常,度型（莫氏现象）乏力、头晕、心悸、胸闷等症状 （易发展为完全性）
21、听诊：亦有间歇性心搏脱落，但S1强度恒定,65,三度房室传导阻滞,ECG特点： P-P相等，R-R相等，P与QRS无关（房室分离）P波频率大于QRS波频率（P-P间隔R-R间隔）QRS波群形态取决于阻滞部位，可正常，也可畸形,度：症状:阿-斯听诊：S1强度不一，心律慢而规则，HR2040次/分,66,治疗要点,（1）病因治疗：一度和二度型AVB：无需治疗 （2）药物治疗：二度型和三度AVB可选用阿托品、异丙肾（3）安装人工心脏起搏器,67,心律失常的护理,68,69,70,（二）护理诊断/问题,1、活动无耐力：与心律失常导致心排血量减少有关2、焦虑/恐惧：与心律失常反复发作、疗效欠佳有关。3、
22、潜在并发症：猝死与心律失常引起心输出量减少有关。4、知识缺乏：缺乏信息或信息有误。,71,（三）护理目标,病人的心悸症状缓解，活动耐力增强。焦虑情绪减轻或消失。不发生严重心律失常或能及时发现和处理各种严重的心律失常。,72,（四）护理措施,1、休息与环境：据病情（有无器质性心 脏病）制定活动计划，避免左侧卧位 晕厥史者避免驾驶、高空作业等2、饮食护理：戒烟酒，避免刺激性食物如咖啡、浓茶等，避免饱餐。,73,（四）护理措施,3、病情观察：A、观察心律失常症状 B、监测临床体征C、提高警惕：意识丧失、抽搐、大A搏动 消失，立即抢救,74,（四）护理措施,4、用药护理：遵医嘱用药，不可自行减量、停药
23、或擅自改药。口服药按时、按量、静脉药用速度缓慢，最好在心电监护中，注意不良反应。,75,（四）护理措施,5、对症护理-心脏骤停（1）保证给氧，保持呼吸道通畅（2）建立静脉通道，准确、迅速、及时给药。 （3）脑缺氧时间较长者，头部可置冰袋或冰帽。 （4）注意保暖，防止并发症。 （5）配合抢救，备好除颤器,76,（五）健康教育,1.向病人及家属讲解心律失常的常见病因、诱因及防治知识。2.嘱病人注意劳逸结合、生活规律，保证充足的休息和睡眠，保持乐观、稳定的情绪。戒烟酒， 3.嘱病人遵医嘱用药，严禁随意增减药物剂量、停药或擅用其他药物。4.教会病人及家属监测脉搏的方法以利于自我监测病情，对反复发生严重心律失常危及生命者，教会家属心肺复苏术以备急用。,77,（六）护理评价,1病人自觉心悸症状缓解，活动耐力增强。2焦虑情绪减轻或消失。 3无严重心律失常发生，或能及时发现和处理各种严重的心律失常,78,小结,心律失常是指心脏冲动的起源部位、频率、节律、传导速度和激动次序的异常。护理方面应严密观察心率、心律及心电图的变化。注意有猝死危险的心律失常，如室性心动过速、心室扑动、心室颤动、三度房室传导阻滞、病态窦房结综合征等。,79,
