手术科室考核标准.docx

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1、 手术科室考核标准医疗考核标准一、 科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，有适用质量与安全管理核心制度、岗位职责、操作规范与质量安全指标，加强围手术期管理，保障患者安全，建立“非计划再次手术”与“手术并发症”监测、原因分析、反馈、改进、控制体系。（一）由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，并有开展工作的记录。1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。2.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。3.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录并落实。4.定期开展手术质量评价。5.将手术并

2、发症的预防措施与控制指标作为科室的质量与安全管理、评价的重点内容。6.进行质量与安全管理培训与教育每年两次7.对科室质量与安全定期自查每周一次,评估、分析，有整改措施每月一次并召开会议。8.本科室质量与安全指标每月进行资料收集与分析,每季度有汇总9.能够用质量管理方法与工具进行持续质量改进.10.对落实改进的意见与成效进行自我评价,提出改进意见.11.对职能部门督导、检查、反馈，资料保存完整，有整改措施。101.一项未达标扣 1 分。2.一项未达标扣 1 分。3.一项未达标扣 1 分。4.一项未达标扣 1 分。5.一项未达标扣 1 分。6.一项无培训扣 1 分；无整改措施扣 1 分。7.一项未

3、达标扣 1 分。8.一项未达标扣 1 分。9.资料保存不完整扣 1 分； 无整改措施扣 1 分。二、住院、转诊、转科服务流程管理评 价 标 准评 价 要 点分值扣分标准扣分原因得分（一） 完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。 完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。1.执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程。2.能为患者入院、出院、转科、转院提供指导和各种便民措施。3.有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，并告知患者原因和处理方案。4.对转科病人必须有医生或护士护送并进行交接，并有记录。5.有对科室

4、员工进行服务流程培训的相关制度并执行，当服务流程变更时对相关人员进行再培训。6.对职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈的，材料保存完整，并有改进措施并落实。51.无服务流程扣 1 分。2.未落实扣 1 分。3.无制度及流程扣 1 分。4.发现无护送扣 1 分；无记录扣 1 分；记录不完整缺一项扣 1 分。5.未落实扣 1 分。6.无改进扣 1 分，资料不全扣 1 分。（二） 为急诊患者入院制定合理、便捷的收入院制度与程序。危重患者应先抢救并及时办理入院手续。 有为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程，危重患者应先抢救并及时办理入院手续。1.有为急诊患者提供合理、便捷的入院制度与流

5、程。2.制度与流程规定危重患者应先行抢救。3.相关人员均知晓，并能履职。4.对职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈的资料保存完整，并有改进措施并落实。51.无制度及流程扣 1 分。2.未落实扣 1 分。3. 随机提问,一人回答不全扣 1 分4.无改进措施扣 1 分，资料不全缺一次扣 1 分。 为患者提供办理入院、出院手续个性化服务和帮助。1.办理入院、出院、转院手续便捷，可分时段或床边办理出院手续，提供24小时服务。2.有为特殊患者（如残疾人、无近亲属陪护行动不便患者等）入院、出院提供多种服务的便民措施。3.对职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，资料保存完整，并有改进措施并落

6、实。51.未落实扣 1 分。2.未落实扣 1 分。3.无改进措施扣 1 分，资料不全缺一次扣 1 分。三、保障患者合法权益评 价 标 准评 价 要 点分值扣分标准扣分原因得分（一） 医院有相关制度保障患者及其家属、授权委托人充分了解其权利。 患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（）1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。2.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。4.患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告

7、知情况能充分理解并在病历中体现。5.对职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈的资料保存完整，有改进措施，持续改进有成效。51.无制度扣 1 分。2.查看医疗风险告知书一项不符合要求扣 1 分。3.随机提问,一人回答不全扣 1 分。4.随机询问病人或家属,不理解扣 1 分,病历无体现扣 1 分5.无措施扣 1 分。（二）主管医师应采取恰当方式、使用易懂语言，向患者、家属或授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处臵，并获得其同意，说明内容应有记录，并履行书面知情同意手续。 向患者、家属或授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录。1.医务人员在诊疗活动中应

8、当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的家属或授权委托人说明，说明内容应有记录，并取得其书面同意，病历有记录。2.相关人员熟悉并遵循上述要求。3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈的资料保存完整，有改进措施，持续改进有成效。51.查看病历医疗知情告知书，一项不符合要求扣 1 分。2.未达标扣 1 分。3.丢失扣 1 分;无措施扣 1 分（三） 开展实验性临床医疗（临床人体试验）应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。 开展实验

9、性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。1.有开展实验性临床医疗管理的相关制度。2.有开展实验性临床医疗的审核程序。3.实验性临床医疗实行个案全程管理。4.参与实验性临床医疗的患者均能签署知情同意书。5.患者和近亲属、授权委托人充分参与诊疗决策。6.有独立的监督部门对相关的实验性临床医疗进行全程监督，并有效履行职责。7.实验性临床医疗项目档案资料完整，对监管情况有整改措施与持续改进。51.无制度扣 1 分。2.无审核程序扣 1 分。3.未达标扣 1 分。4.未达标扣 1 分。5.未达标扣 1 分。6.未达标扣 1 分。7.无资料及措施扣 1 分。（四）

10、 保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。 保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。1.有保护患者隐私权的相关制度和具体措施。2.有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施。3.医务人员熟悉相关制度，了解不同民族、种族、国籍以及不同宗教患者的不同习惯。4.医护人员自觉保守患者隐私，除法律规定外未经本人同意不得向他人泄露患者情况。5.能尽量满足患者特殊合理的需求。6.有完善的保护患者合法权益的协调处理机制。7.对主管职能部门监督检查资料保存完整，并有整改措施及持续改进意见。51.无制度扣 1 分，无措施扣 1 分。2.无制度扣 1 分，无措施扣 1分。3.未达标扣 1 分。4.未达标扣 1

11、 分。5.未达标扣 1 分。6.未达标扣 1 分。7.资料丢失扣 1分;无改进措施扣 1 分。（五） 医院针对医务人员开展维护患者合法权益、医患沟通等培训，相关医务人员能够知晓并遵循。 医院针对医务人员开展维护患者合法权益、医患沟通等培训，相关医务人员能够知晓并遵循。1.科室有对医务人员进行维护患者合法权益、知情同意以及告知方面培训每年2次。2.医务人员掌握告知技巧，采用患者易懂的方式进行医患沟通。3.对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时履行书面知情同意手续并在病历中体现。4.相关医务人员能知晓并遵循。5.对主管职能部门监督检查医务人员遵循

12、的情况，资料保存完整，有持续改进措施。51.查看培训记录、讲稿、签到一项不符合要求扣 1 分。2.未达标扣 1 分。3.查看病历一项不符合要求扣 1 分。4.随机提问，一人回答不全扣 1 分。5.资料丢失扣 分；无措施扣 1 分。四、临床“危急值”报告制度评 价 标 准评 价 要 点分值扣分标准扣分原因得分（一）接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。 有危急值报告制度与处置流程。1.有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。2.接获非书面危急值报

13、告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。3.医生接获临床危急值后及时追踪与处置。4.相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。5.对职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈的资料保存完整，有改进措施。6.科室有危急值报告和接收处置规范，持续改进有成效。51.无制度扣 1 分，无流程扣 1 分。2.一项不符合可扣 1 分。3.查病历及登记未落实扣 1 分。4.随机提问，一人回答不会扣 1 分。5.资料丢失扣 1 分；无改进措施扣 1 分。6.无持续改进表单扣 1 分。 五、特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序评

14、 价 标 准评 价 要 点分值扣分标准扣分原因得分（一） 在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。 按规定开具完整的医嘱或处方。1.有开具医嘱相关制度与规范。2.医护人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清后方可执行的流程。3.对职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，资料保存完整，有改进措施。4.医嘱、处方合格率95%。51.无制度扣 1 分。2.无流程扣 1 分；一项执行不到位扣 1分3.资料丢失扣 1 分；无改进措施扣 分。4、未达标扣 1 分。（二） 在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记。

15、有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。1.有只有在紧急抢救情况下方可使用口头医嘱的相关制度与流程。2.医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。3.下达口头医嘱应及时补记。4.各科室对本科制度的执行力有监管与评价每月至少一次。5.对职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，资料保存完整，有改进措施。6.医嘱制度规范执行，持续改进有成效。51.无制度扣 1 分，无流程扣 1 分。2.未达标扣 1 分。3.补记不及时扣 1 分。4.查看记录一项不符合要求扣 1 分。5. 资料丢失扣 1 分；无改进措施扣 分。6. 无持续改进表单扣 1 分。六、妥善处理医疗安全（不良）事件评

16、 价 标 准评 价 要 点分值扣分标准扣分原因得分（一） 有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分知晓。 有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（）1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。2.每年两次对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。3.发生不良事件及时报告。51.无制度扣 1 分，无流程扣 1 分。2.查看培训记录未落实扣 1 分。3.报告不及时、瞒报、漏报一次扣 1 分。七、患者参与医疗安全评 价 标 准评 价 要 点分值扣分标准扣分原因得分（一） 针对患者疾病诊疗，为患者及其家属、授权委托人提供相关的

17、健康知识教育，协助患方对诊疗方案做出正确理解与选择。 针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属、授权委托人提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。1.科内有对不同疾病的健康教育。2.针对患者病情，向患者及其近亲属、授权委托人提供相应的健康教育，提出供选择的诊疗方案。3.宣传并鼓励患者参与医疗安全活动，如在就诊时提供真实病情和有关信息对服务质量与安全的重要性提供诊疗保障。4.患者及近亲属、授权委托人了解针对病情的可选择诊疗方案。5.对职能部门对患者参加医疗安全活动有监管，资料保存完整，有持续改进。51.查看教育记录并在病历中保存，未落实扣 1 分。2.未落实扣 1 分；一项不符合

18、要求扣 1 分。3.未达标扣 1 分。4.询问患者及家属一人不了解扣 1 分；查看病历记录，无扣 1 分5.资料保存不完整扣 1 分，无整改措施扣 分，无持续改进表单扣 1 分。（二）主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。 主动邀请患者参与医疗安全活动。1.邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前，有具体措施与流程。2.鼓励患者向药学人员提出安全用药咨询。3.对职能部门对患者参加医疗安全活动有定期的检查、总结、反馈，资料保存完整，并提出整改措施。4.科室应用安全信息分析和改进结果，表达“患者主动参与医疗安全活动

19、”取得的成效。51. 无措施扣 1 分，查看相关记录一项为落实扣 1 分。2.无相关沟通记录扣 1 分3.无措施扣 1 分。4.查看信息记录及持续改进表单一项未落实扣 1 分。八、手术安全核查制度及手术治疗管理评 审 标 准评 价 要 点分值扣分标准扣分原因得分（一） 择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。 有手术患者术前准备的相关管理制度。1.有手术患者术前准备的相关管理制度。2.择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。3.各科室对本科制度的执行力有监管与评价每周一次。4.术前准备制度落实，执行率95%。5.职能部门对上述工

20、作进行督导、检查、总结、反馈，资料保存完整，有改进措施，有持续改进。51.无制度扣 1 分。2.一项未落实扣 1 分。3.查看科室日常质控记录表单未落实扣 1 分。4.未达标不得分。5.资料不完整扣 1 分，无整改措施 扣 分，无持续表单扣 1 分。（二）有手术部位识别标示制度与工作流程。 有手术部位识别标示相关制度与流程。1.有手术部位识别标示相关制度与流程。对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。2.对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记。3.患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位。4.涉及双侧、

21、多重结构、多平面手术者手术标记执行率100%。5.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，资料保存完整，有改进措施，有持续改进表。51. 无制度扣 1 分，无流程扣 1 分。2.一项不符合要求扣 1 分。3.随机抽查未达标扣 1 分。4.未达标扣 1 分。5.资料保存不完整扣 1 分，无措施扣 分，无持续改进成效分析扣 1 分。（三） 有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（）1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。2.实施“三步安全核查”，并正确记录：手术安全核查项目填写完整。（1）第一步：麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者

22、身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。（2）第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（3）第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。3.手术院

23、感风险评估表应在手术结束后填写。4.制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在手术室之外的内科和牙科等部门的操作，确保正确部位，正确操作和正确病人。5.手术核查手术风险评估执行率100%。6.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，资料保存完整，有改进措施，科室有持续改进记录表单。101.无制度扣 2 分，无流程扣 2 分。2.无手术安全检查及风险评估1例扣 2 分。3无手术院感风险评估表扣 2 分。4.相关信息一项不符合要求或无填写扣 1 分。5.未达标扣 1 分。6.资料保存不完整扣 1 分，无持续改进表扣 1 分，可以倒扣分。（四） 实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，有

24、定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。 有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件。1.有手术医师资格分级授权管理制度与程序。 （1）手术分级授权管理落实到每一位手术医师。 （2）手术医师的手术权限与其资格、能力相符。 （3）手术医师知晓率100%。2.有本科室重点开展的二、三级手术有明确目录。3.手术医师资格分级授权管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。51.制度不完善扣 1 分 （1）.未达标扣 1 分。 （2）.未达标扣 1 分。 （3）.查看手术目录，无扣 1 分。2.未达标扣 1 分。3.查看手术审批表一例不符合要求扣 1 分。 有定期手术医师能力评价与再授权的机

25、制。1.有手术医师能力评价与再授权的制度与程序。2.手术医师知晓率100%。21.无制度扣 1 分，未落实扣 1 分。2.随机提问，一人回答不全扣 1 分。（五） 实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制定诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。 有患者病情评估与术前讨论制度。1.有患者病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估。2.有术前讨论制度，根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内容，内容包括：（1）患者术前病情评估的重点范围。（2）手术风险评估。（3）术前准备。（4）临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。（5

26、）明确是否需要分次完成手术等。3.对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。中型以上及探查手术要有讨论记录。4.对相关岗位人员进行培训至少每年两次。5.职能部门对制度落实情况定期检查，资料保存完整，有分析、反馈和整改措施，有持续改进表单。6.术前讨论规范，记录完整，至少每月2次术前讨论记录、有术前讨论质量持续改进成效。51.一项落实不到位扣 1 分。2.（1）.无病情评估扣 1 分；（2）.无风险评估扣 1 分；（3）.术前准备不完善，缺一项扣 1 分；（4）.未达标扣 1 分；（5）.未达标扣 1 分；3.查看培训记录一项不符合要求扣 1分。4.不符合要求扣 1 分。5.资料不完整扣 1 分

27、，无持续改进扣 1 分。6.未达标扣 1 分。 根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。（）1.为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。2.手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。3.根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。4.职能部门履行监管职责，并有分析、反馈、资料保存完整和整改措施。5.手术方案完善，术前准备充分，有质量持续改进成效。101.查看病历或不完整、无计划扣 1 分。2.一项不符合要求扣 1 分术前准备不完整缺一项扣 1 分。3.无术前准备扣 1 分。4.无整改措施扣 1 分。5.无持续改进表单扣 1 分， （

28、六） 患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。 在患者手术前履行知情同意。1.有落实患者知情同意管理的相关制度与程序。 （1）手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病历之中。 （2）手术前应向患者或近亲属、授权委托人充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等，并签署知情同意书。 （3）肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要向患者、近亲属、授权委托人充分说明，征得患方同意并签署知情同意书。 （4）手术前应向患者、近亲属、授

29、权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及其他可选择办法等。2.对术前履行知情同意有明确的时限要求，并记录。3.知情同意书应由手术医师先签署，然后由患者或家属、授权委托人签署。4.对临床科室手术医师进行相关教育与培训，每年2次。5.针对不同患者，采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果。6.职能部门履行督导、检查、反馈资料保存完整有整改措施。7.患者及近亲属、授权委托人对知情同意内容充分理解。8.知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%。81. 制度与程序不完善扣 1 分（1）.一项未落实扣 1 分；（2）.无知情同意书扣 1 分； 一项落实不到位扣 1 分（3）.无知情同意

30、书扣 1 分； 一项落实不到位扣 1 分（4）. 一项落实不到位扣 1 分；2.一项不符合要求扣 1 分。3. 一项落实不到位扣 1 分。4.查看培训记录缺一次扣 1 分；资料不完整缺一项扣 1 分。5.未达标扣 1 分。6.资料不完整扣 1 分，无持续改进表扣 1 分。7.询问病人或家属未达标扣 1 分。8. 一项不符合要求扣 1 分。（七） 医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。 有重大手术报告审批制度。1.有重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程。2.有明确需要报告审批的手术目录。3.对临床科室手术医师进行相关教育与培训，每年2次。4.相关

31、人员知晓上述制度与流程。5.职能部门履行监管职责，必要时参加术前讨论。6.审批资料完整，一式2份，一份存病历，一份保存医务科，无违规案例。51.无制度扣 1 分，无流程扣 1 分。2.无手术目录扣 1 分。3.未达标扣 1 分。4. 随机提问，一人回答不全扣 1 分。5.未达标扣 1 分。6.资料不完整扣 1 分。7.一例无审批扣 1 分。 有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。1.有急诊手术管理的相关制度与流程。2.对相关人员进行教育与培训。3.相关人员知晓上述制度和流程。4.有急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制。5.对职能部门督导、检查、反馈资料保存完整和整改措施及持续改进。6.多

32、部门协调机制有效，保障急诊手术及时与安全。51.无制度扣 1 分，无流程扣 1 分。2.未达标扣 1 分。3. 随机提问，一人回答不全扣 1 分。4.无保障措施扣 1 分，无协调机制扣 1 分。5. 资料不完整扣 1 分，无持续改进表扣 1 分，无整改措施扣 1 分。6.未达标扣 1 分。（八） 手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术切除组织必须做病理学检查，明确术后诊断。 按照病历书写基本规范完成手术记录与术后首次病程记录。1.手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）。2.参加手术医师在术后即时完成术后首次病程记录。3.相关人员知晓上

33、述规定。4.职能部门履行监管职责，并有分析、反馈资料保存完整和整改措施及持续改进。5.手术记录和病程记录及时、完整，合格率100%。51.完成不及时扣 1 分。2.不及时扣 1 分。3. 随机提问，一人回答不全扣 1 分。4. 资料不完整一项扣 1 分，无持续改进表扣 1 分，无整改措施扣 1 分。5.记录不合格不符合要求扣 1 分，不及时扣 1 分。 手术离体组织（肿瘤）必须做病理学检查，明确术后诊断，并记录。1.对手术后（肿瘤）标本的病理学检查有明确的规定与流程。2.手术室有具体措施保障规定与程序的执行。3.相关人员知晓上述制度及流程。4.对病理报告（肿瘤）与术中快速冰冻切片检查及术后诊断

34、不一致时，有追踪与讨论的规定与程序，其结果有记录。5.对职能督导、检查资料保存完整，反馈有整改措施及持续改进。6.手术离体组织送检率100%。51.无规定扣 1 分；无流程扣 1 分。2.未达标扣 1 分。3. 随机提问，一人回答不全扣 1 分。4.一项不符合要求扣 1 分。5. 资料不完整一项扣 1 分，无持续改进表扣 1 分，无整改措施扣 1 分。6.发现一例未送病检扣 1 分。（九） 做好患者手术后治疗、观察与护理工作,并记录在相应的医疗文书中。 制定患者术后医疗、护理和其他服务计划。1.有术后患者管理相关制度与流程。 （1）手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具。 （2）

35、每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。 （3）在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、或再手术或放化疗等方案。 （4）对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。2.相关人员知晓上述制度与流程。3.职能部门督导、检查反馈资料保存完整并有整改措施及持续改进。4.术后有医疗、护理、转送等多部门协调服务计划内容完整、统一，有连续性。51.无制度及流程 （1）. 不符合要求扣 1 分； （2）.无记录扣 1 分； （3）. 一项不符合要求扣 1 分；无再次评估扣 1 分 （4）.一项未落实扣 1 分；2.无制度扣 1 分；无流程扣 1 分。3.无持续改进表扣 1 分

36、；无整改措施扣 1 分。4.未达标扣 1 分。 手术后并发症的风险评估和预防措施到位。1.医务人员熟悉手术后常见并发症。2.手术后并发症的预防措施落实到位。3.对骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规与措施。4.对职能部门督导、检查、反馈、资料保存完整并有整改措施及持续改进。5.有重大手术并发症的案例分析报告，持续改进术后质量管理，术后并发症预防有效，并发症降低。51.查看病历预防措施及落实情况，无措施扣 1 分；落实不到位扣 1 分。2.未达标扣 1 分。3.无评估扣 1 分；无措施扣 1 分；未落实扣 1 分。4.无整改措施扣 1 分；无持续

37、改进表扣 1 分。5.查看案例分析及成效 无成效分析扣 1 分。 手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。1.手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理的数据库。 （1）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。 （2）手术后并发症例数。 （3）手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类） （4）围术期预防性抗菌药的使用。 （5）单病种过程（核心）质量管理的病种。2.定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的手术治疗能力与质量水平。3.根据数据分析，采取有针对性的改进措施。4.各项质量与安全指标呈正向变化趋势。

38、51查看统计资料，一项资料不完整扣 1分。2.查看分析报告 无扣 1 分，内容不完整扣 1 分。3.无改进措施扣 1 分。4.未达标扣 1 分。 有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（）1.有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。2.将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。3.把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。4.对临床手术科室医师与护士培训每年2次。5.职能部门对“非计划再次手术”有监测、反馈、整改的资料保存完整，有持续改进。6.有效控制非计划再次手术，持续改进有成效。51.无制度扣 1 分；无流程扣 1 分。2.未达

39、标扣 1 分。3.未达标扣 1 分。4.无培训扣 1 分。5.无改进措施扣 1 分；无持续改进表扣 1 分。6.未达标扣 1 分。九、核心制度的落实（一）会诊制度落实1.急诊、会诊在接到会诊通知后应在15分钟内到位,会诊医师在签署会诊意见时应注明时间(具体到分钟)。2.科内会诊主要对本科疑难病历、危重病历、手术病历、出现严重并发症病历或具有科研教学价值的病历进行全科会诊，应每周举行一次，全科人员参加。3.科间会诊由主管医师提出，应邀科室在24小时内派主治医师以上人员进行会诊，会诊后要填写会诊记录。4.院外会诊邀请院外医师或派本院医师到外院会诊需按照卫生部医师外出会诊管理暂行规定有关规定执行。5

40、1.未在规定时间到位扣 1 分.2.未按规定会诊扣 1 分.3.未在规定时间会诊扣 1 分,无记录1扣分 4.未按规定执行扣 1 分.（二）死亡讨论制度1.死亡病历一般应在一周内组织讨论，特殊病历应在24小时内进行讨论，尸检病历待病历报告发出一周内进行讨论。2.死亡病历讨论由科主任主持，有主管医师汇报病情，讨论记录应详细记录在死亡讨论专业记录本中，并将形成一致性的结论性意见，摘要记入病历中。21. 不达标一项扣 1 分。2.缺一次无记录扣 1 分；内容不规范一项扣 1 分。（三）交接班制度1.病区值班须有一线、二线、三线值班人员，一线值班人员为取得医师资格的住院医师，二线人员为主治医师或副主任

41、医师，三线人员为主任医师或副主任医师。2病区实行24小时值班制，对于急危重病患者值班医师应将急危重患者的病情和所有应处理事项向接班医生交代清楚，有记录并注明日期和时间。3值班人员做好急危重患者的病情观察及医疗措施的记录，遇到困难或疑问时应及时请教上级医师必要时报告医务科。4.每日晨会值班医师应将重点患者情况向病区医护人员汇报，并向主管医师报告为重患者情况及尚待处理的问题，重点病人有记录。51.一项未达标扣 1 分；发现无资质人员值班扣 1 分。2.无记录扣 1 分。3.无记录扣 1 分。4.无记录扣 1 分。（四）三级医师查房制度1医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师（副主任医师）、主

42、治医师和住院医师三级医师查房制度。主任医师（副主任医师）查房每周2次；主治医师查房每日1次；住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。2对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化，并及时处理，必要时请示上级医师，对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者，并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者，并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见，病历中有记录。3查房前要做好充分准备工作，住院医师要报告病历摘要，目前病情检查化验结果及提出需要解决的问题，上级医师可根据情况作必要的检查，提出诊治意见，并作出明确的指示。4. 查房内容包括住院医师

43、查房要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者，主动征求患者对医疗饮食等方面的意见；主治医师查房要求对所管患者进行系统查房，尤其对新入院、急危重、诊断未明及诊断效果不佳的患者进行重点检查与讨论，核查医嘱执行情况及治疗效果；主任医师（副主任医师）要解决疑难病历及问题，审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；决定患者出院、转院等。51.不按规定查房扣 1 分2.无记录扣 1 分3.不达标扣 1 分4.缺少一项扣 1 分（五）疑难病历的讨论制度1.凡遇疑难病历入院3天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论，会诊由科主任或主任医

44、师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，讨论诊断，提出治疗方案。2.主管医师需事先写出病历摘要，做好准备，主管医师应做好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病历讨论记录本中每月2次，确定性或结论性意见记录于病程记录中。51.无会诊扣 1 分2.疑难病历讨论缺一次扣 1 分；内容不规范缺一项扣 1 分；病程无记录扣 1 分。（六）危重患者的抢救制度1制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，建立定期培训考核制度。2对危重患者积极进行救治，重大抢救事件应有科主任，医务科或院领导参加组织。3在抢救危重症时严格执行抢救规程和预案，医护人员要密切配合在抢救过程中要做到变抢救边记录，记录时间应具体到分钟，未能及时记录的有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记并