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1、.,1,发热待查Infectious Diseases with Fever,2,.,概述,发热（fever）是指致热源直接作用于体温调节中枢、体温中枢功能紊乱或各种原因引起的产热过多、散热过少，导致体温升高超过正常范围的情形发热的病因很多，临床上一般分为感染性发热和非感染性发热两大类近40年来国内外仍以感染性发热为多见由于发热的原因极为复杂，尚有不少典型的或疑难的发热病例，一时甚至长期查不出病因，临床上称之为“发热待查”,3,.,发热的基本环节,4,.,图 发热的发病机制,5,.,图 发热的发病机制,6,.,FUO定义,年代1961196319961999,作 者Petersdorf RGS
2、heon RPBannister BA 河野 宏,定 义发热超过3周，最高体温在38.3以上，住院 1周以上仍未明确诊断者发热超过3周，最高体温在38.1以上仍未明确诊断者发热超过3周，最高体温在37.8以上仍未明确诊断者门诊：发热超过2周，最高体温在37.5以上仍未明确诊断者住院：发热超过1周，最高体温在37.5以上仍未明确诊断者,7,.,河野 宏(1999): 56例FUO,定义 发热 1周(住院)或2周(门诊)， 最高体温37.5仍未明确诊断者新加患者38例(68%)-例亚急性坏死性淋巴结炎-例巨细胞病毒(CMV)感染-例风湿性多肌痛(PMR)-例结核病(TB)-例死亡,8,.,病因：组
3、成,总体- 感染病(45%55%)- 肿瘤(12%20%)- 胶原血管疾病(10%-15%)- 变态反应 单病种- 风湿热和系统性红斑狼疮(SLE)少见- 莱姆病、HIV感染、巴通体心内膜炎 及药物热等,9,.,FUO病因构成,10,.,表 发热待查最常见的原因,11,.,表 引起发热待查的疾病,.,12,表 不明原因发热病因分析（%）,.,13,表 不明原因发热病因分析（%）,14,.,诊断：程序,全面的病史采集仔细的体格检查实验室检查特殊检查,15,.,诊断：误诊原因,未正确利用现有发现未及时进行适当检查错误分析检查结果,16,.,诊断：病史,饮酒史医疗史(药物史、输血史及外科手术史)职业
4、暴露史动物接触史旅游史家族史,17,.,诊断：体格检查,约60%的体检异常发现可导致正确诊断轻微肿大的甲状腺(甲状腺炎)牙周病或牙齿松动(牙脓肿)玫瑰疹(伤寒）随体位改变的心杂音(心房粘液瘤)轻度肝脾肿大(伤寒、疟疾）肛门部疼痛（肛周脓肿）,18,.,体格检查,19,.,图 SBE的结膜瘀点,20,.,图 感染性心内膜炎Jane-way 损害,21,.,图 感染性心内膜炎指端Oslers结节,22,.,图 Still 病皮疹,23,.,图 SLE 手部皮疹可见指端出血性皮疹和脱皮,24,.,诊断：临床征象（热型）,热度、热型和热程的诊断意义退热药物的影响- 伤寒和乙脑- 恶性肿瘤(恶性组织细胞
5、病),25,.,26,.,图 常见热型,.,27,诊断：临床征象(相对缓脉),28,.,图 相对缓脉,29,.,诊断：实验室检查,非侵入性实验室检查- 可解决/病例诊断影像诊断- CT- MRI- B超,30,.,图 腰大肌脓肿穿刺抽脓前后核素扫描,31,.,图 普通X光平片下 的腰大肌脓肿,32,.,诊断：实验室检查II,核素扫描镓-67 (67Ga)标记白细胞- 铟-111 ( 111In) - 99Tcm-HMPAO 标记免疫球蛋白 - 99Tcm-IgG-14,33,.,图 脑脓肿的正侧位核素扫描,34,.,诊断：侵入性检查,手术下活检或CT指导下的活检阳性率高于床旁活检CT无局部发现
6、时多无必要行腹腔镜检查,35,.,诊断：诊断思路,临床医生的勤勉和智慧- 勤勉：病史采集、体格检查、实 验室检查- 智慧：推理和逻辑思维Medline:主题词/关键词检索,36,.,诊断：检查步骤I,经过血常规、血沉、尿液分析及胸部X光检查后不能除外疟疾者以荧光技术重复检查疟原虫肥达反应血培养（3次）及尿培养,37,.,诊断：检查步骤II,对年轻患者查HIV布氏杆菌病流行地区查布氏杆菌凝集试验对有关节痛、皮疹者查类风湿因子（RF）、抗核抗体（ANA）、抗双链DNA抗体结素试验（PPD）、抗-TB IgG及IgA腹部B超以除外腹部脓肿、淋巴瘤及播散性TB等可疑心脏受累者行超声心动图,38,.,诊
7、断：检查步骤III,反复询问病史及进行体格检查，寻找新的症状及体征反复查血常规、胸部X光及体重，停止所有药物,39,.,诊断：检查步骤IV,即使无明确异常，行淋巴结活检或细针抽吸病理检查肝活检对肝活检禁忌者行骨髓抽吸活检腹部CT扫描,40,.,诊断：检查步骤V,6个月以内- 腹腔镜检查- 探索性经腹腔镜活检所有检查均为阴性或患者病情较重- 行试验性治疗,41,.,诊断:试验性治疗I,风险降低诊断性培养的检出率改变感染形式而未治愈治疗副反应- 激素可降低免疫学试验阳性率- 激素可诱发感染而无炎症征象,42,.,诊断:试验性治疗,适应证通过治疗印证未能证实的假设诊断患者病情严重,不能延误治疗应用原
8、则所选药物作用范围应集中疗程宜充足,43,.,诊断:试验性治疗,经验性广谱抗菌治疗（如碳氢霉烯类）不宜过长- 诱发二重感染禁用/慎用非甾体解热镇痛药- 掩盖病情禁用/慎用激素- 诱发二重感染- 抑制机体免疫功能，致使感染扩散,44,.,关于诊断性治疗,当病因一时难以查明时，可进行诊断性治疗，期待获得疗效而做出临床诊断诊断性治疗应选用特异性强、疗效确切及安全性大的治疗药物 剂量应充足并完成整个疗程，无特殊原因不得随便更换试验药物 高度怀疑淋巴瘤采用诊断性治疗应十分审慎,45,.,发热待查诊断程序,46,.,47,.,治疗：糖皮质激素的运用,发热病人中滥用激素的现象日益严重 激素的滥用会改变原有的
9、热型和临床表现延误诊断 长期应用还将加重原有的感染性疾病或诱发二重感染等并发症延误必要的治疗,一般情况下不主张在病因未明的发热病人中使用激素,48,.,治疗：抗菌药物的使用,滥用抗生素治疗的直接后果是造成经济上的巨大浪费 抗生素的使用将使细菌培养等病原学检查的阳性率大为下降 长期使用多种抗生素导致药物热、二重感染等情况并不鲜见,疑为感染性发热且病情严重时，可在必要的实验室检查和各种培养标本采取后，予经验性抗菌治疗,49,.,治疗：退热剂的应用,退热剂会改变热型，影响诊断与预后的判断 可高热所致的病理反应和损害退热剂降温应审慎，体温骤然下降伴大量出汗时，可导致虚脱或休克。 物理降温也可作为紧急降
10、温措施,50,.,FUO应针对病因做出相应的处理和治疗但是在病因未明时合理的处理十分重要,51,.,Thank you！,52,.,后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用,53,.,主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！,54,.,致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求,55,.,感谢您的观看和下载,The user can demonstrate on a projector or computer, or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field,
