高血压病及药物治疗ppt课件.ppt

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1、高血压病及药物治疗 北京大学第一医院药剂科 孙培红,血压、血压的形成,血压是血液对血管壁的侧压，通常所说的血压是指动脉内的压力。动脉血压的形成是心室射血和外周血管阻力两者相互作用对血管壁产生的压力所致。,收缩压、舒张压,收缩压就是平常所说的“高压”，心肌收缩射血中期即心室收缩推动血液在动脉内前进，动脉扩张，动脉血压急剧上升达到最高值，即动脉内最大的压力称收缩压。其高低取决于心肌收缩力大小和心搏出量的多少。 舒张压即平时所说的“低压”，心脏射血末期即心室舒张时动脉壁回缩，此时血液对血管壁压力降到最低值，即心脏舒张时血液对于血管壁仍有的压力称舒张压。其受动脉壁弹性和小动脉阻力影响。脉压即收缩压与舒

2、张压之差。,血压的单位,毫米汞柱和千帕 1 mmHg = 0.133 kPa 1 kPa = 7.6 mmHg,高血压的诊断标准,高血压的总定义是根据收缩压和舒张压的数据分析来下定义。 高血压的诊断是以测量血压为基础，为此确定高血压，是以进行反复测量为宜。,血压测定技术,诊室血压 2次读数，每次间隔5分钟，坐位，血压高于正常者需测对侧上臂血压动态血压 “白大衣”高血压的评估，夜间睡眠时的评估自测血压 提供治疗反应的资料,高血压病因,原发性高血压病与遗传等因素有关 占 90% 继发性高血压：肾性高血压（肾炎、肾盂肾炎、糖尿病肾）；内分泌疾病、甲亢、脑肿瘤、脑炎等。动脉硬化、主动脉狭窄症等。,高血

3、压的分型：,以收缩压增高为主 以舒张压增高为主,原发性高血压,流行病学 全世界高血压患病率占10%,原发性高血压,发病机理 多因素疾病，目前机理未完全搞清楚：1、神经原性的，2、受体学说，3、钠和高血压，4、肾素-血管紧张素-醛固酮系统是控制血压的重要机制。,原发性高血压的诊断,主要根据病史、家族史、体检、有关化验检查等排除症状性高血压，即找不到病因的高血压患者诊断为原发性高血压。诊断要点：年龄多在40岁以上 症状可有可无，可轻可重 反复测量血压 叩诊：心脏向左扩大，眼底：高血压所致的血管病变 尿中可出现蛋白及管型,原发性高血压的临床表现,脑部症状：以头痛、头昏最常见。心脏表现：心脏发生代偿性

4、肥厚，左心室肥厚、左心室扩大，继续发展可左心衰竭。 肾脏表现：长期高血压引起肾动脉硬化、肾功能减退 。 眼底改变 ：,原发性高血压的临床分期,根据有无心、脑、肾、眼底等器质性损害及轻重程度分三期 ：期主要指无心、脑、肾、眼底等器质性损害期主要指有心、脑、肾、眼底等器质性改变，但脏器功能代偿良好 期心、脑、肾、眼底除可出现器质性损害外，常出现脏器的代偿功能不全,血压水平的定义和分类（WHO/ISH）,影响预后的因素,按危险分层，量化地估计预后,高血压的合并症：,心血管：心脏扩大，心功能衰竭脑血管：脑出血肾血管：肾功能衰竭眼底：动脉硬化，眼底出血,高血压的评估与治疗于不同日多次测收缩压在14018

5、0mmHg或舒张压90110mmHg(1级和2级高血压)评估其他危险因素、靶器官损伤及兼有的临床情况开始改善生活方式按绝对危险分层,按绝对危险分层,很高危 开始药物治疗 高危 开始药物治疗 中危 监测血压及其他危险因素36个月 收缩压 140 或舒张压90 开始药物治疗 收缩压 140 舒张压 90 继续监测 低危收缩压150或 舒张压90开始药物治疗 收缩压 150 舒张压 95 （临界）继续监测,防治高血压的非药物措施,生活方式的调整,高血压的治疗：,非药物治疗：控制饮食、适当运动药物治疗原则：强调个体化，因人而宜小剂量开始，调节剂量单味药开始，再联合用药老年人血压不易降得过低 选择药物一

6、定注意药物的作用，副作用及有无合并症的存在。,治疗药物（一）,利尿降压药 排钾利尿药：氢氯噻嗪、呋塞米、布美他尼 保钾利尿药：螺内酯、氨苯喋啶、阿米洛利 肾上腺素受体阻滞剂 - 受体阻滞剂：哌唑嗪、特拉唑嗪 - 受体阻滞剂：普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔,治疗药物（二）,肾上腺素能神经元阻断药：利血平、胍乙啶 中枢性抗高血压药 ： 可乐定、- 甲基多巴 血管舒张药：阱屈嗪、米诺地尔、硝普钠、 吲达帕胺 钙拮抗剂 非二氢吡啶类：维拉帕米、地尔硫卓 二氢吡啶类：硝苯地平、尼群地平,治疗药物（三）,血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）： 卡托普利、依那普利 血管紧张素受体拮抗剂 ： 氯沙坦、缬沙坦,口服

7、降压药（一）,口服降压药（二）,口服降压药（三）,口服降压药（四）,口服降压药（五）,口服降压药（六）,利尿降压药 氢氯噻嗪（一）,药理作用 ：主要作用于髓袢升支皮质部的肾小管，抑制钠、氯的重吸收。最常用的一种，利尿排钾，减少血浆容量，降低心输出量、肾小球滤过率、肾血流量与平均动脉压。单独应用治疗轻症高血压。对中度及重度高血压，可与其他抗高血压药配伍应用。,利尿降压药 氢氯噻嗪（二）,治疗应用： 噻嗪类可单独应用治疗轻症高血压。对中度及重度高血压，可与其他抗高血压药配伍应用，可以增加其他抗高血压药物疗效并减少不良反应。本药对50岁以上的高龄和肾素活性较低患者较为适宜。治疗高血压，每日25100

8、mg ，分12次服用，与其他降压药合用可减少用量,利尿降压药 氢氯噻嗪（三）,药代动力学 口服本药后吸收迅速，但不完全，进入体内后分布于各组织，肾脏含量较高。蛋白结合率65%，t1/2约为12h，一般口服后1h产生利尿作用，2h左右达峰值，作用持续12h，95%的药物以原形从近曲小管排泄。,利尿降压药 氢氯噻嗪（四）,相互作用利尿产生的低血钾可增加洋地黄毒性 噻嗪类可对抗口服降糖药的作用，应适当增加后者剂量 噻嗪类利尿药可抑制肾脏排泄锂因而可增加该药的毒性 氯霉素和用时，可增加后者及其代谢产物排泄 与丙磺舒合用时，尿钙、镁和枸橼酸盐的排泄较单用氢氯噻嗪时增加,利尿降压药 氢氯噻嗪（五）,不良反

9、应：长期应用可出现电解质紊乱，表现乏力、倦怠、眩晕、食欲不振、恶心或使血糖、尿酸、血脂升高。轻、中度水肿的首选利尿药。应注意低血钾与洋地黄相互作用，宜及时补钾，减量和及时纠冶电解质紊乱。低血钾为常见的最重要的不良反应。应及时补充钾盐及镁盐或与留钾利尿药合用。,- 受体阻滞剂 哌唑嗪 （一）,药理作用 ： 有扩张动，静脉，降低外周血管阻力和血压的作用。并能降低前、后负荷，改善心脏泵血功能，提高心搏出量与心输出量。选择性阻断突触后膜的1 受体，但不影响突触前膜的2 受体。 很少引起心动过速。不影响肾功能，不提高肾素水平，无中枢镇静作用。对原发性高血压及肾性高血压患者能使外周血管阻力降低，血压下降，

10、心输出量不变或增加，对肾功能无明显影响。,- 受体阻滞剂 哌唑嗪 （二）,正常人药代动力学参数：口服哌唑嗪。吸收良好，13小时达血浆药浓峰值。可能受肝脏“首过效应”或肠壁代谢的影啊；血浆蛋白结合率达90%。代谢途径主要在肝脏，健康成人血浆半衰期为2.552.9小时，作用可维持8小时这可能由于它的代谢物亦有降压作用。 疾病可以影响药动学，心衰可使血浆药时曲线下面积(AUC)显著增大，半衰期显著延长。肾功能不良者t1/2不延长，AUC或CL也不变。,- 受体阻滞剂 哌唑嗪 （三）,治疗应用 ： 适用于轻、中、重度原发性高血压及肾性高血压。对痛风患者慎用。肝病患者宜减量。,- 受体阻滞剂 哌唑嗪 （

11、四）,不良反应 ： 首次给药可致“首剂现象”，给药2mg以上患者，在给药后3090min出现，服利尿药缺钠患者特别显著，表现为站立位血压显著下降，昏厥、衰弱、心悸等。一般反应轻，如头昏、头痛、乏力、口干、恶心、水肿、排尿困难、鼻塞、便秘、过敏性皮疹等。,- 受体阻滞剂 哌唑嗪 （五）,剂量，疗程，用法： 首次剂量0.51mg，1日23次。然后逐渐增至满意效果，每天总量可达20mg，维持量每日610mg。首次服药应在临睡前应用，可减少反应。,- 受体阻滞药 美托洛尔 （一）,药理作用 ： 选择性阻断1受体 ，有较弱的膜稳定作用，无内源性拟交感活性，减慢心率，减慢房室传导，抑制心肌收缩力，降低心输

12、出量及动脉血压。,- 受体阻滞药 美托洛尔 （二）,药代动力学： 口服吸收迅速、完全，Tmax1.5h ，血浆中12%与血浆蛋白结合，可通过血脑屏障， T1/2 34h，主要在肝脏代谢后有尿排泄。清除率不受肾功能影响，对肾功能减退病人也可使用。,- 受体阻滞药 美托洛尔 （三）,治疗应用： 用于窦房结折返、房室结折返或房室折返性心动过速，房速、房扑或房颤时减慢心室率，甲亢合并心动过速、各种原因的窦性心动过速等，也可用于劳力型心绞痛、高血压病及心梗后的级预防等。,- 受体阻滞药 美托洛尔 （四）,用法与用量：口服：有明显的个体差异，剂量应个体化，从小剂量开始，逐渐加量，每次2550mg，每日23

13、次。应减量停药。静脉注射：5mg以510%葡萄糖液稀释至20mL，以每分钟12mg的速度推注，5min后可重复，总量1015mg。,- 受体阻滞药 美托洛尔 （五）,不良反应较大剂量或个体敏感性高者可致严重窦房结功能不全，房室传导阻滞及心功能不全大剂量可诱发哮喘患者哮喘发作偶有胃部不适，眩晕、抑郁、注意力不集中，性功能障碍长期用药可使甘油三酯增高,- 受体阻滞药 美托洛尔 （六）,相互作用与钙通道阻滞剂有相似的副作用，合用时可致严重的缓慢型心律失常，甚至心脏骤停，禁忌与维拉帕米和用与地尔硫卓和用应减量与西咪替丁合用时血浓度增高与苯巴比妥和用时血浓度降低,钙拮抗剂 硝苯地平 （一）,药理作用 硝

14、苯地平对各型实验性高血压动物有强力松弛动脉血管平滑肌，降低外周阻力使血压降低的作用。但对正常血压动物的降压作用不明显。降压时常伴有心动过速，心输出量增加，心脏指数增加，血中去甲肾上腺素及肾素活性短时上升。本药不引起直立性低血压。水钠潴留作用不明显。,钙拮抗剂 硝苯地平 （二）,对心肌有抑制作用，降低心肌代谢，减少氧耗量，并有较强的扩张冠状血管作用。对脑、肾、肠系膜等血管的舒张作用也好。但对静脉的作用较小，故对前负荷的影响较少。作用原理是由于它能阻滞细胞膜慢通道，阻止钙离子跨膜流入细胞内，并阻止钙离子从细胞内贮库释放，使细胞处于缺钙状态，故又称为慢通道阻滞剂。,钙拮抗剂 硝苯地平 （三）,药代动

15、力学 硝苯地平口服吸收良好，一般在90%以上，经10分钟生效。血药峰浓时间l3小时，F：4528%，t1/2 3.41.2小时，主要在肝细胞色素P450酶代谢，代谢物主要由肾脏排出，作用维持时间48小时，有效血浓15ngmL，血浆蛋白结合率90。 舌下含服作用较口服迅速,钙拮抗剂 硝苯地平 （四）,治疗应用 对轻、中、重度高血压均有良好效果。对合并心力衰竭的患者亦适用。尤以对低肾素活性及年老患者疗效更好。对心绞痛效果亦良好，可用于各型心绞痛。因能降低后负荷，故对充血性心衰亦效。,钙拮抗剂 硝苯地平 （五）,用法与用量：口服：每次1020mg，每日34次。急用时可舌下含服1020mg 。咽部喷雾

16、：每次1.52mg，一般每日34次。,钙拮抗剂 硝苯地平 （六）,不良反应 一般较轻，常见有脸部潮红，头晕、头痛、无力、恶心、食欲不振。少数人有口干、心悸等，久用可致水钠潴留。有时可致心动过速，与普萘洛尔合用可避免之。与利尿药合用可减轻水钠潴留。,钙拮抗剂 硝苯地平 （七）,相互作用与其他降压药合用，有导致低血压的可能与硝酸酯类合用，抗心绞痛作用增强有报道硝苯地平使血中地高辛浓度升高40%,血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）：卡托普利 （一）,药理作用 抑制血管紧张素转换酶（ACE）活性，抑制血管紧张素(AG)的形成 ，能降低外周阻力，使血压下降。因全身血管扩张。导致后负荷降低，心输出量略增。

17、肾血管阻力也明显下降，肾血流量增加，醛固酮分泌减少，有利于尿钠的排泄，体液量减少，静脉回流心脏也减少。因它还能扩张静脉与增加静脉床容量，使回流血量进一步减少，前负荷明显降低。卡托普利降压时，不引起反射性心动过速，且常见减慢。,（ACEI）：卡托普利 （二）,药代动力学 口服易吸收，空腹服F：70%。一般15分钟生效。饭后服F减至30 40。Tmax 为l h，作用时间较短，t1/2为34h，血浆蛋白结合率30，Vd为0.70士0.09Lkg，有效血浓50ngm1，经尿排泄50%。肾病患者排泄较慢。,（ACEI）：卡托普利 （三）,治疗应用 对轻、中度高血压适用，特别适于急进型、高肾素型高血压及

18、常规药物治疗无效的严重高血压。重度高血压常与其他降压药如普萘洛尔或利尿药合用，可增强效果，减少剂量及不良反应。也可用于急性心衰，及顽固性慢性心衰。对曾用其他降压药的患者，充血性心衰曾用利尿药患者，本药可致血压急剧下降，应加注意。,（ACEI）：卡托普利 （四）,用法用量 起始量12.5mg，每日2次，饭前lh服用。12周后可逐渐增加至每次50mg，1日3次。曾用其他降压药者应减量。肾功能损伤者亦应减量，可改为每日1次。对于合用其他降压药者应适当减量。,（ACEI）：卡托普利 （五）,不良反应 常见咳嗽，皮疹，呈斑丘疹样，发生率1314%。味觉扰乱或丧失，眩晕、头痛、血压过低和胃肠道紊乱，停药即

19、可恢复。较少见的有蛋白尿、中性粒细胞减少、肾功能损害等。在肾功能不全患者可引起血钾、血肌酐及尿素氮的增高，停药后可消失。,（ACEI）：卡托普利 （六）,相互作用消炎痛、布洛芬、阿斯匹林可减低本品的降压效果本品可使丙磺舒的血浆药物浓度提高14%可增加提高血清钾药物的作用（定期测血钾，以免出现高血钾，特别是与保钾利尿剂合用时）,血管紧张素受体拮抗剂（ARB) 氯沙坦(一）,非肽类血管紧张素受体（AT1）拮抗剂，新一类型的抗高血压药物。它具有口服高效、高亲和力、高选择性（只阻断AT1受体）、高专一性、无激动活性的特点。降低血压，防治高血压并发的血管壁增厚和心肌肥厚，增加肾血流量，肾小球滤过率，增加

20、尿液、尿钠和尿酸的排泄，减少肾上腺醛固酮和肾上腺素的分泌。本药可引起血浆肾素活性增加。服药后一般于治疗36周时达最大抗高血压效应。用于治疗高血压。,血管紧张素受体拮抗剂（ARB) 氯沙坦(二）,通常起始和维持剂量为50mg，每天1次。部分病人每天剂量可增至100 mg，以产生进一步的降压作用。血容量不足如大量应用利尿剂者起始剂量为25 mg。老年人或肾功能损害的病人，不必调整起始剂量。有肝功能损害病史的病人应减少用量。本药耐受性良好，副作用轻微而短暂。可见头晕、胃肠道反应，偶见过敏，罕见血管神经性水肿及谷丙转氨酶升高。,各类主要降压药选用的临床参考（一）,各类主要降压药选用的临床参考（二）,各

21、类主要降压药选用的临床参考（三）,美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告（JNC 7）,预防和治疗高血压的新指南 50岁以上成人，收缩压（SBP）140 mmHg是比舒张压（DBP）更重要的心血管疾病（CVD）危险因素血压从115/75 mmHg起，每增加20/10 mmHg，CVD的危险性增加一倍；55岁血压正常的人，未来发生高血压的危险为90%。 收缩压120-139 mmHg或舒张压80-89 mmHg，为高血压前（prehypertensive），应改善生活方式以预防CVD。,美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告（JNC 7）,噻嗪类利尿剂用于大多

22、数无合并症的高血压患者，可单独或与其它类型的降压药联合应用。存在高危因素时，应首选其它类型的降压药（血管紧张素转换酶抑制剂ACEI，血管紧张素受体拮抗剂ARBs，受体阻滞剂，钙拮抗剂CCBs）。 大多数高血压患者需要2种或2种以上的降压药来达到目标血压（140/90 mmHg，糖尿病或慢性肾病患者 130/80 mmHg）；,美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告（JNC 7）,如血压超过目标血压20/10 mmHg以上，应考虑选用2种降压药作为初始用药，其中1种通常为噻嗪类利尿剂。只有在患者积极配合的前提下，最细致的临床医生选用最有效的治疗，才能控制好血压。患者的治疗效果较

23、好并信任医生时，会更好地配合治疗。情感交流可使医生赢得信任，有助于提高疗效。 最后，指南委员会指出最重要的仍然是负责医生的判断力。,专家提 示（一）,逐步降压； 用药因人而异； 单药开始阶梯式加药（严重者例外）； 联合用药优于大剂量单一用药； 用药需足量；,专家提 示（二）,不骤停或突然撤掉某一药物； 大多数病人治疗需终生服药，尽量选用每日服用1片的药物； 选用不影响情绪与思维的药物，以免干扰日常生活 医生应熟练掌握几个药物； 耐心教育病人持之以恒。,合理应用,用药目的是缓解或控制高血压症状，使血压恢复或接近正常，改善生活和工作能力，并预防心、脑、肾并发症。,思考题,高血压病定义、分级影响预后的危险因素有哪些？高血压的合并症有哪些？高血压病的治疗原则（非药物、药物）治疗高血压病药物分类，各代表药物？药物合理选用、注意事项,