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1、核医疗临床应用,什么是核医学？,听到“核”，马上联想到：核武器、核泄漏所带来的灾难，恐惧核医学的辐射微乎其微，与核武器有着本质的区别，不必恐慌。自然界辐射无处不在：坐飞机、食物、太阳,什么是核医学？,核医学（nuclear medicine）：是用放射性核素诊断、治疗疾病和进行医学研究的临床医学学科。,核医学内容,核医学显像 核医学治疗放射性药物仪器,核医学显像原理,将标有放射性核素的药物引入人体后，通过显像仪器探测人体内放射性核素分布情况，分析脏器、组织或病变的形态、位置、大小及功能情况，从而对疾病进行诊断。,核医学显像检查和X线、CT、MR、B超检查有什么区别？,有本质的区别核医学显像是一
2、种功能代谢显像，反映脏器、组织或病变的血流、功能、代谢、引流和受体方面的信息，有利于疾病的早期诊断。而X、CT、MR、B超检查是解剖形态显像，主要是通过显示脏器或组织的解剖形态学的变化诊断疾病。,解剖显像,功能成像,核医学显像的特点,优点：灵敏度高、特异性强安全、无创、方法简单、易于重复能早期、准确地诊断疾病。缺点： 对人体组织结构及解剖学的变化的分辨不如CT和MRI,放射性药物,是指含有放射性核素供医学诊断和治疗用的一类特殊药物。亦称显像剂或示踪剂。放射性药物的成分（主要两部分组成）：1.放射性核素2.被标记部分：可以是化合物、抗生素、血液成分、生物制品等。,核医学与核武器有着本质的区别,放
3、射性药物非常安全。不安全因素主要有2个因素（均可忽略不计）化学成分的影响： 主要是过敏反应和毒性反应；化学成分极其微量，几乎是可以忽略不计的。放射性造成的辐射：核素主要发出的是射线，其特点是穿透能力强，而对身体的损伤小。比如，做核医学的膀胱尿返流显像，患者所接受的吸收剂量仅仅是X线膀胱造影检查的1%。,医学影像检查有效辐射剂量的比较,检查项目 有效辐射剂量（mSv）核医学心脏检查 3.4核医学骨骼检查 3.5核医学肾脏检查 1.6X线胸片 0.4X线腹部平片 1.4X线钡餐检查 4.6头部CT 1.8胸部CT 6.9腹部CT 7.2,核医学显像设备,SPECT (Single Photon E
4、mission Computer Tomography)（单光子发射型计算机断层显像仪）PET (Positron Emission Computer Tomography)（正电子发射型计算机断层显像仪）,什么是SPECT 技术？,人们通常所说的ECT指的是单光子发射型计算机断层显像仪，即SPECT。它实际上就是一个或多个探头围绕病人某一脏器进行360旋转的相机，在旋转时每隔一定角度采集一帧图片，然后将图像叠加，并重建为该脏器的横断面、冠状面、矢状面或任何需要的不同方位的断层，切面图像，从而极大地提高了诊断的灵敏度和正确性。SPECT同时可以进行脏器的平面和动态（功能）显像。,什么是PET
5、技术？,PET，即正电子发射计算机断层显像。是在细胞分子水平上进行人体功能代谢显像最先进的医学影像技术。PET从体外对体内的代谢物质或药物的变化进行定量、动态检测，成为诊断和指导治疗各种恶性肿瘤、冠心病和脑部疾病的最佳方法。PET的临床应用是当今发达国家高科技医疗诊断技术的主要标志之一。PET在临床医学的应用主要集中于恶性肿瘤、神经系统、心血管系统三大领域。,SPECT及PET显像,SPECT全身骨显像 PET肿瘤显像,核医学显像设备发展,增加同机CT功能，解决定位问题SPECT ：SPECT/CTPET：PET/CT SPECT、PET与CT进行同机融合显像，不用移动患者，即可在同一体位，先
6、后分别采集SPECT、PET与CT两种图像，可同时获得发射断层图（SPECT、PET）、投射断层图（CT）及二者的融合图像。,SPECT/CT,PET/CT,PET/MRI即将进入临床,核医学能做哪些检查？,能了解心脏、肾脏、肝脏、胆囊、甲状腺等主要脏器的功能。能了解心肌、脑、肺等脏器的血流灌注。能了解和判定肿瘤的存在、淋巴转移和骨转移等等一切有关脏器与组织的功能、血流和代谢。,影像核医学的临床应用,核医学肾动态显像,肾动态显像,肾动态显像是核医学在泌尿系应用中最常用、也是最重要的一种检查方法。通过测定肾小球滤过率（ GFR ），可以定量分析总肾功能和分肾功能，GFR是反映肾功能的重要指标之一
7、，能早期发现肾小球功能损害，较其他肾功能检查灵敏且稳定可靠。如血清肌酐（Scr）要在GFR 降至正常的1/3时才见明显增高，尿素氮（BUN）在肾功能降至正常1/2时才会增高。,原理：,静脉注射可快速通过肾小球滤过或肾小管上皮细胞分泌而不被再吸收的显像剂。立即启动显像设备（如照相机或SPECT）进行肾动态显像。依次观察肾显像剂通过腹主动脉、肾血管、肾实质和输尿管到达膀胱的一系列的动态影像。对所获的动态影像进行处理、分析，判断肾的血流灌注、肾功能变化和上尿路梗阻情况等。,常用的显像剂,肾小球滤过型：主要经肾小球滤过进入肾内，不被肾小管重吸收，然后很快随尿排出。常用的是99Tcm-DTPA（99Tc
8、m-二乙三胺五乙酸），38 mCi，体积小于1 ml。肾小管分泌型：随血流经肾脏时，大部分被肾小管近端上皮细胞吸收，然后分泌到管腔，小部分由肾小球滤过，两者在小管腔内汇集后随尿液排出体外。常用的有131I-OIH（131I-邻碘马尿酸盐），用量200300 Ci；99TcmEC（99Tcm-双半胱氨酸）或99TcmMAG3（99Tcm-巯基乙酰基三甘氨酸），用量（38 mCi），体积小于1 ml。,方法：,显像前30min饮水300-500ml，排尿后仰卧位于检查床。“弹丸”式注射显像剂后立即以每帧2s的速度动态采集60s，得到肾动脉灌注显像；紧接着以每帧1min的速度采集20min，得到肾动
9、态显像。通过计算机勾画感兴趣区（ROI）、后处理获得相关图像及定量参数。,禁忌症,本检查无特殊禁忌症。 检查前3天停服任何利尿药物或静脉肾盂检查。,临床价值,综合了解肾的形态、功能和尿路情况对各种肾病的功能判断对各种肾病的疗效观察移植肾监测新药对肾功能的影响肾外伤、肾占位性病变的诊断,正常图像,由两部分组成：1、血流灌注相：腹主动脉上段显影后2-3s后双肾影隐约可见，随之出现明显肾影，双肾影形态完整，放射性分布基本均匀。2、肾功能动态相：第1 min双肾显影，24 min时双肾影最浓，影像完整清晰，放射性分布均匀，为肾实质影像。35 min后，可见肾盏、肾盂内放射性逐渐浓聚。随着肾盂放射性浓聚
10、，肾皮质影像逐渐减淡，随后膀胱影像逐渐明显至20 min肾影基本消退，大部分显像剂集中在膀胱内。,肾小球滤过率（ GFR ）的参考值,正常值：分肾 GFR 52.910.6 ml/min 总肾 GFR 105.618.7 ml/min肾功能不全代偿期：GFR 80-50 ml/min肾功能不全失代偿期：GFR 50-20 ml/min肾衰竭期： GFR 19-10 ml/minGFR值近10 ml/min时则应进行透析治疗,异常肾图及临床意义, 异常肾图类型持续上升型 高水平延长线型 抛物线型 低水平延长线型 低水平递降型 阶梯状下降型 单侧小肾图型,持续上升型,表现为a段正常，b段持续上升，
11、无下降c段。出现于单侧时，多见于急性上尿路梗阻。出现于双侧时，多见于急性肾功能衰竭或继发于下尿路梗阻所致的上尿路排泄不畅。 (右肾结石),高水平延长线型,表现为a段正常或略低于正常，b、c段融合并呈水平延伸。常见于慢性尿路不全梗阻伴肾盂积水或肾功能不全。（AML-M3；泌尿系梗阻 ）,抛物线型,表现为a段正常或稍低，b段上升缓慢，tb延长，c段下降延缓，峰顶钝圆呈抛物线状。多见于急性上尿路不全梗阻或肾功能中度受损、还可见于脱水及肾缺血。,低水平延长线型,表现为a段降低，b、c段融合并呈水平延伸。常见于肾功能严重损伤或慢性上尿路梗阻合并大量肾盂积水时 （痛风性关节炎；左肾多发结石）,低水平递降型
12、,表现为患侧肾图a段降低，b、c段融合呈缓慢下降改变，主要见于各种原因造成的肾功能损害。,阶梯状下降型,a、b段正常，c段呈阶梯状下降，常见于精神紧张，尿路感染等所致的上尿路痉挛。 （高血压）,单侧小肾图,一侧肾图正常，患侧肾图表现为各段时间均正常，但b峰值较健侧明显减低，峰值差30。多见于一侧肾动脉狭窄或先天性一侧肾发育不良，有时也可见于肾盂肾炎或肾结核早期 （肾发育不良）,肾移植术后的监测,肾移植术后的监测,肾移植术后的监测,肾脏占位性病变,单侧肾萎缩,核医学在骨骼系统中的应用,放射性核素骨显像,骨显像是一种最常见的核素显像方法，为临床核医学的重要组成部分，并成为多种骨骼疾病的必备检查项目
13、。 日检查人数约占每日核医学显像总量的30%-50%。,放射性核素骨显像,一、骨显像：分为骨动态显像和静态显像1、骨动态显像：是指对局部骨骼进行连续的动态血流灌注显像，若加随后的血池显像和2-4h后的骨骼延迟显像，即为骨三相，如再行24h局部骨静态显像，则称为四相骨显像。2、骨静态显像：全身骨显像、局部骨显像、骨断层显像,特点,1、灵敏度高，特异性相对较低。2、与X线影像相比，可一次性进行全身骨骼显像，并能更早发现骨骼病变（提前3 6个月或更长时间发现骨转移灶）。3、除显示骨骼的大致解剖结构外，还能反映局部骨骼血流变化、骨盐代谢和成骨细胞活性。,原理,1、骨显像剂通过血液循环聚集于骨表面后，应
14、用SPECT仪探测其发射的射线，使骨骼显像。2、骨显像剂沉积在骨骼内的主要机理为： 通过离子交换或化学吸附方式与骨骼中的羟基磷灰石晶体表面结合； 通过有机质结合方式与骨内新生成的未成熟的骨胶原结合。,原理,1、骨骼各部位聚集放射性的多少与其血流灌注量和代谢活跃程度呈正比。 2、局部骨骼血流量增加、无机盐代谢旺盛、成骨细胞活跃和新骨生成，显像剂聚集增多，表现为异常浓聚灶。3、局部血供减少或发生溶骨性改变时，显像剂聚集减少，表现为异常减低区。,原理,骨骼发生病理性改变时（如肿瘤、炎症、骨折等），其血供、代谢及成骨过程均发生改变，在相应部位均发生放射性分布异常，据此对各种骨骼疾病进行定位、定性诊断。
15、,方法,常用显像剂： 99mTc-MDP（99mTc-亚甲基二膦酸盐），用量：20-25mci骨动态显像： “弹丸”式注射显像剂后立即以每帧1s的速度动态采集60s，得到局部动脉灌注影像（血流相）；紧接着以每帧1min的速度采集1-5幅静态影像，即血池相；2-4h后采集静态骨骼显像。骨静态显像：静脉注射造影剂2-4h后进行骨显像。,正常显像表现,正常的全身骨骼显像清晰，放射性分布左右对称。松质骨如扁平骨及长骨的骨骺端能摄取较多的显像剂密质骨如长骨的骨干摄取的显像剂较少。肾脏及膀胱影像可见,青少年处于生长发育期，全身骨骼代谢旺盛，骨骺尚未愈合，可见骨骺、干骺端有明显显像剂聚集。,正常显像表现,骨
16、动态显像血流相：局部大血管及二级动脉显影，周围软组织逐渐显现。双侧显影时间基本一致，并呈对称分布。血池相：大血管仍然可见，周围软组织影更加清晰，显像剂弥漫性分布增多，双侧对称，骨骼显影稀疏。,临床应用,一、转移性骨肿瘤：1、骨显像是诊断骨转移瘤的首选方法（较X线提前3 6个月或更长时间发现病灶）。2、约90%病灶表现为随机、多发、非均匀性分布的异常浓聚灶。小部分溶骨性破坏表现为局限性“冷区”、炸面圈样或环状改变。,鼻咽癌骨转移,肺癌多发骨转移,左侧髂骨溶骨性破坏,穿凿样骨转移瘤（炸面圈样或环形）,二、缺血性骨坏死的诊断,最常见的是股骨头缺血性坏死梗死骨表现为放射性缺损区，梗死区的边缘放射性摄取
17、增加，出现特征性的“炸面圈”样改变。晚期由于修复增强，骨影像表现为放射性增浓，不易观察到“炸面圈”样表现。,三、代谢性骨病的诊断,1长骨对称性放射性摄取增加； 2中轴骨放射性摄取增加； 3颅骨和下颌骨放射性摄取增加； 4关节周围组织的放射性 摄取增加； 5肾呈淡影或不显影； 6肋骨软骨连接处有明显的放射性摄取，呈串珠样； 7胸骨影明显，呈领带征。,肾小管滤过性骨病,畸形性骨炎（Paget氏病）,四、假体松动与感染的诊断,假体松动：假体远端或两端骨组织放射性增高。假体感染：假体周围弥漫性放射性增加。,右髋置换术后（正常）,假体置换术后1月余,假体松动并股骨上段感染,假体置换术后感染并松动,五、骨
18、关节病的诊断,骨显像在早期发现各种骨关节病方面具有一定的优势。常较X线更早发现病灶，病变部位表现为放射性异常浓聚灶。常见的骨关节病变有：类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、骨关节炎、滑膜炎等。,强直性脊柱炎伴第5-7胸椎活动期,痛风性关节炎,类风湿关节炎,六、骨外伤的诊断,X线检查是骨折的首选检查方法，当X线检查阴性或可疑时，可行三相骨显像，显示X线未能发现的骨折。骨影像表现为骨折部位及其周围放射性浓聚。骨显像可以反映骨折的愈合情况。主要用于细小骨骼的骨折诊断。,全身多发骨折,七、原发性骨肿瘤的诊断,价值：骨显像对恶性骨肿瘤的病灶范围确定、是否有远处转移、治疗评价以及在放疗野区的选择方面具有一定的优
19、势。最常见的表现为：动态显像血流相血管充盈（血流量增加），血池相呈强浓聚显像；静态显像亦呈强浓聚显像。,多发性骨髓瘤,多发性骨髓瘤,骨肉瘤,八、急性骨髓炎,骨显像是骨髓炎早期而敏感的诊断方法。通常急性骨髓炎在发病1248小时病变部位即可见到骨显像剂的明显浓集，而X线检查需待骨质破坏和新骨形成才出现异常征象，此种改变需在发病后23周才出现。骨髓炎骨显像最常见征象：病变部位出现局限性放射性明显增加的“热区”，某些骨髓炎病人骨显像可见到放射性“冷区”，可能是骨髓炎早期血管栓塞(脓液压迫血管)所致。,九、移植骨的监测,骨显像能及时了解移植骨的血供和新骨形成情况，对评价移植骨成活有重要意义。一般骨移植后
20、2周至3个月做局部骨显像。若移植骨显影，放射性不低于周围正常骨组织，与骨床连接处放射性浓集，提示血供良好，移植骨有功能，存活良好，相反则移植骨无成骨活性。,甲状腺静态显像,甲状腺静态显像,锝与碘同属一族，都能被甲状腺组织摄取和浓集，但锝不能被有机化。99mTcO4甲状腺显像只能反映甲状腺的摄取功能，不能反应碘代谢状态或有机化情况。99mTc的物理特性优于131I，其图像质量比131I质量好，是目前最常用的甲状腺显像剂。寻找异位甲状腺和甲状腺癌转移灶时，仍以用131I为佳。,甲状腺静态显像临床应用,1.异位甲状腺的定位诊断 2.甲状腺结节功能的诊断3.甲状腺癌转移灶的寻找4.颈部肿块与甲状腺的关
21、系5.131I治疗前甲状腺重量的确定6.甲状腺炎的诊断7.甲亢的辅助诊断,图1：正常甲状腺显像,热结节：结节部位的放射性分布高于周围正常甲状腺组织。单发热结节主要见于功能自主性甲状腺腺瘤。,温结节：结节部位的放射性分布等同于周围正常甲状腺组织。温结节主要见于功能正常的甲状腺腺瘤，结节性甲状腺肿和慢性淋巴细胞性也可表现为温结节,冷(凉)结节：结节部位的放射性分布明显低于周围正常甲状腺组织。单发冷(凉)结节的癌变发生率较高（约20%），但多发冷(凉)结节的癌变发生率则较低（0-18%）。,甲状腺滤泡癌131I全身扫描,肿瘤显像,肿瘤显像,肿瘤是威胁人类生命最为严重的疾病。核医学显像从单纯解剖信息提
22、高到代谢功能信息。肿瘤早期诊断提供了一个可靠的无创影像技术。,18F-FDG PET肿瘤显像,恶性肿瘤诊断，良恶性肿块的鉴别；恶性肿瘤分期为合理的治疗方案提出依据；鉴别肿瘤术后复发/瘢痕组织；肿瘤放疗后复发/坏死；肿瘤治疗如放疗和化疗前后疗效监测寻找原发和全身转移灶;全身健康检查可早期发现隐匿的微小病灶为早期治疗创造了有利条件。,18F-FDG肿瘤检查注意事项,1、检查前需要禁食46h。2、在注射检查药物前后都要尽可能保持安静，并以卧位或半卧位休息，尽量避免走动。3、患者需要做血糖浓度测定。4、糖尿病患者需要临床配合控制好血糖（5-8）。,正常FDG-PET全身图像,查体发现右上肺小肺癌中分化
23、腺癌,肿瘤的良恶性鉴别,肿瘤的临床分期,放疗,疗效评价:放疗,疗效判断,黑色素瘤化疗后,黑色素瘤化疗前,疗效评价:化疗,鼻咽癌治疗后，CT示鼻咽部组织明显增厚，但PET提示肿瘤已灭活，随访1年证实肿瘤已灭活,肿瘤残余和治疗后纤维组织形成或坏死的鉴别,鼻咽癌放疗后复发，PET病灶显示较CT清楚.,寻找原发灶,颈部淋巴结转移（鳞癌），头颈部MRI、胸部CT多种检查皆未找到原发灶，PET-CT显像发现原发灶位于右侧硬腭,肺癌中心大部分组织坏死,肿瘤的良恶性鉴别：指导活检,Any questions?,小结,复习重点：核医学显像与其他显像比较有何优缺点骨显像的临床应用甲状腺的各种结节定义及临床意义肾动态显像的临床意义,Thanks for your attention,再见！,
