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1、失血性休克的护理,演讲者:叶分,前序,休克有五个分类,而失血性休克只是其五种分类中其中一种。要掌握失血性休克,首选我们要知道以下问题:1、什么是休克呢?什么是失血性休克呢?2、我们该怎么辨别病人是否出现了休克?3、病人出现失血性休克时,我们该怎么做?该怎么护理呢?,概 念,一、休克:是机体受到强烈的致病因素侵袭后,导致有效循环血量锐减、组织血液灌注不足所引起的以微循环障碍,代谢障碍和细胞受损为特征的病理性症候群,是严重的全身性应激反应。休克发病急骤,进展迅速,并发症严重,若未能及时发现及治疗,则可发展至不可逆阶段而引起死亡。二、失血性休克:是由于急性大量出血所引起的休克,它是低血容量性休克的其
2、中一种。,休克的病因及分类,一、病因:引起休克的病因很多,外科休克病人多为失血性、创伤性和感染性原因引起。二、分类:休克的分类方法也很多,比如按病因、始动因素和血流动力学变化。这里主要讲按病因分类,分为低血容量性休克、感染性休克、心源性休克、神经性休克、过敏性休克五类。其中低血容量性和感染性休克为外科休克中最常见。,休克的分类,(一)低血容量性休克 (二)感染性休克 (三)心源性休克 (四)神经源性休克 (五)过敏性休克,低血容量性休克,常因大量出血或体液积聚在组织间隙导致有效循环量降低所致。其包括创伤性和失血性休克。创伤性休克如各种损伤(骨折、挤压综合征)及大手术引起血液和血浆的同时丢失。失
3、血性休克如大血管破裂或脏器(肝、脾、肾)破裂出血。,感染性休克,主要由于细菌及毒素作用所造成。常继发于以释放内毒素为主的革兰阴性感菌感染,如急性化脓性腹膜炎、急性梗阻性化脓性胆管炎、绞窄性肠梗阻、泌尿系统感染及败血症等,又称之为内毒素性休克。,心源性休克,主要由心功能不全引起,常见于大面积急性心肌梗死、急性心肌炎、心包填塞等。,神经源性休克,常由于剧烈疼痛、脊髓损伤、麻醉平面过高或创伤等引起。,过敏性休克,常由接触、进食或注射某些致敏物质,如油漆、花粉、药物(青霉素)、血清制剂或疫苗、异体蛋白质等而引起。,休克的临床表现,因休克的发病原因不同,临床表现各异,但其共同的病程演变过程为:休克前期、
4、休克期、休克晚期。休克前期: 失血量低于20%(800ml)。由于机体的代偿作用,病人中枢神经系统兴奋性提高,病人表现为精神紧张,烦躁不安,面色苍白,四肢湿冷;脉搏增快(100次/分),呼吸增快,血压变化不大,但脉压缩小4.0kPa(30mmHg),尿量正常或减少(2530ml/h)。若处理及时、得当,休克可很快得到纠正。否则,病情继续发展,很快进入休克期。,休克的临床表现,休克期 : 失血量达20%40%(8001600ml)。病人表情淡漠、反应迟钝;皮肤黏膜发绀或花斑、四肢冰冷,脉搏细速(120次/分),呼吸浅促,血压进行性下降(收缩压9070mmHg,脉压差20mmHg;尿量减少,浅静脉
5、萎陷、毛细血管充盈时间延长;病人出现代谢性酸中毒的症状。,休克的临床表现,休克晚期 失血量超过40%(1600ml)。病人意识模糊或昏迷;全身皮肤、黏膜明显发绀,甚至出现瘀点、瘀斑,四肢厥冷;脉搏微弱;血压测不出、呼吸微弱或不规则、体温不升;无尿;并发DIC者,可出现鼻腔、牙龈、内脏出血等。若出现进行性呼吸困难、烦躁、发绀,虽给予吸氧仍不能改善时,提示并发急性呼吸窘迫综合征。此期病人常继发多系统器官功能衰竭而死亡。,休克的临床表现总结表,失血性休克的处理原则,迅速补充血容量,积极处理原发病以控制出血。一、补充血容量 根据血压和脉率变化估计失血量。补充血容量并非指失血量全部由血液补充,而是指快速
6、扩充血容量。可先经静脉在45min内快速滴注等渗盐水或平衡盐溶液10002000ml,观察血压回升情况。再根据血压、脉率、中心静脉压计血细胞比容等监测指标情况,决定是否补充新鲜血或浓缩红细胞。二、止血 在补充血容量的同时,对有活动性出血的病人,应迅速控制出血。可先采用非手术止血方法,如止血带、三腔双囊管压迫、纤维内镜止血等。若出血迅速、量大,难以用非手术方法止血,应积极作手术准备,及早实施手术止血。,失血性休克的护理目标,病人能维持体液平衡,生命体征平稳。能维持正常的心排血量。组织灌注量得到改善。呼吸道通畅,气体交换正常。增强免疫力,预防感染发生。无感染表现未发生意外损失。,失血性休克的护理措
7、施,(一)补充血容量,恢复有效循环血量1、专人护理 休克病人病情严重,应置于重危病室,并设专人护理。2、建立静脉通路 迅速建立12条静脉输液通道。如周围血管萎陷或肥胖病人静脉穿刺困难时,应立即行中心静脉插管,可同时监测CVP。3、合理补液 休克病人一般先快速输入晶体液,如生理盐水、平衡盐溶液、葡糖糖溶液,以增加回心血量和心搏出量。后输胶体液,如全血、血浆、白蛋白等,以减少晶体液渗入血管外第三间隙。,失血性休克的护理措施,中心静脉压与补液的关系,补液实验:取等渗盐水250ml,于510min内经静脉滴入,如血压升高,而CVP不变,提示血容量不足;若血压不变而CVP升高0.290.49KPa(35
8、cmH2O),则提示心功能不全。,失血性休克的护理措施,4、记录出入量 输液时,尤其在抢救过程中,应有专人准确记录输入液体的种类、数量、时间、速度等,并详细记录24h出入量以作为后续治疗的依据。5、严密观察病情变化 每1530min测T、P、R、BP一次。观察意识表情、面唇色泽、皮肤肢端温度、瞳孔及尿量。若病人从烦躁转为平静,淡漠迟钝转为对答自如;唇色红,肢体转暖;尿量30ml/h,提示休克好转。(二)改善组织灌注1、休克体位:将病人头和躯干抬高2030,下肢抬高1520,可防止膈肌及腹腔器官上移,影响心肺功能,并可增加回心血量及改善脑血流。,失血性休克的护理措施,2、抗休克裤的使用:抗休克裤
9、充气后在腹部与腿部加压,使血液回流入心脏,改善组织灌流,同时可以控制腹部和下肢出血。当休克纠正后,由腹部开始缓慢放气,每15秒测量血压一次,若血压下降超过5mmHg,应停止放气,并重新注气。,失血性休克的护理措施,3、血管活性药物的应用:为提升血压,改善微循环,应用血管活性药物。应用过程中应监测血压的变化,及时调整输液速度,预防血压骤降引起不良后果。使用时从低浓度、慢速度开始,每510min测一次血压。血压平稳后每1530min测一次,并按药物浓度严格控制滴数。严防药物外渗。若注射部位出现红肿、疼痛,应立即更换滴药部位,患处用0.25%普鲁卡因封闭,以免发生皮下组织坏死。血压平稳后,逐渐降低药
10、物浓度,减慢速度后撤除,以防突然停药引起不良反应。常见的血管活性药物:血管收缩剂(多巴胺、去甲肾上腺素和间羟胺等)、血管扩张剂(酚妥拉明、酚苄明、阿托品、三莨菪碱等)、强心药物(多巴胺、多巴酚丁胺、西地兰等),失血性休克的护理措施,(三)增强心肌功能:对于有心功能不全的病人,应遵医嘱给予增强心肌功能的药物,如静脉注射毛花苷C快速达到洋地黄化(0.8mg/d)。一般将毛花苷C0.20.4mg加入25%葡糖糖溶液20ml内缓慢静脉推注。有效时,可再给维持量。用药过程中,注意观察心律变化及药物的副作用。(四)保持呼吸道通畅1、观察呼吸形态,监测动脉血气,了解缺氧程度。病情许可时,鼓励病人做深、慢呼吸
11、及有效咳嗽。协助病人作双上肢运动,促进肺的扩张,以改善缺氧状况。遵医嘱给予吸氧,鼻导管给氧时用40%50%氧浓度,68L/min的流量,以提高肺静脉血氧浓度。严重呼吸困难者,可行气管插管或气管切开,并尽早使用呼吸机辅助呼吸。2、昏迷病人,头偏向一侧,或置入通气管,以免舌后坠。有气道分泌物时及时清除。,失血性休克的护理措施,(五)预防感染1、严格执行无菌技术操作流程。2、遵医嘱全身应用有效抗生素。3、协助病人咳嗽、咳痰。痰液及分泌物堵塞呼吸道时,及时予以清除。必要时用-糜蛋白酶作雾化吸入,每日4次,有利于痰液稀释和排出,以防肺部感染的发生。4、保持床单清洁、平整、干燥。病情许可时,每2h翻身、拍
12、背1次,按摩受压部位皮肤,以预防皮肤压疮。,失血性休克的护理措施,(六)调节体温1、密切观察体温变化。2、保暖:休克时体温降低,应予以保暖可采用盖棉被、羊毛毯等措施,也可通过调节病室内温度升高体温,一般室内温度以20左右为宜。但切忌应用热水袋、电热毯等进行体表加温,以防烫伤及皮肤血管扩张,后者使心、肺、脑、肾等重要器官的血流灌注进一步减少。此外,加热可增加局部组织耗氧量,加重缺氧,不利于休克的纠正。3、库存血的复温:低血容量性休克是,若为补充血容量而快速输入低温保存的大量库存血,易使病人体温降低。因此,输血前应注意将库存血复温后再输入。,失血性休克的护理措施,(七)预防意外损伤: 对于烦躁或神志不清的病人,应加床旁护栏以防坠床;输液肢体宜用夹板固定,必要时,四肢以约束带固定于床旁。,谢谢!,