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1、.,1,吴丽娜,呼吸机相关性肺炎(Ventilator-associatedpneumonia VAP),.,2,Contents,.,3,定义,HAP ：入院48小时以后发生的肺炎,1Chin J Intern Med, June 2013,Vol. 52, No. 62 Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171:388416,.,4,定义,.,5,机械通气时间延长5.414.5dICU留治时间延长6.117.6 d住院时间延长1112.5 d美国：第二位的院内感染 经济损失25亿美元,Joseph NM，Sistla S，Dutta TK，et a1Vent
2、ilatorassociated pneumonia：a reviewEur J Intern Med，2010，21：360-368,流行病学,.,6,流行病学,Chin J Intern Med, June 2013,Vol. 52, No. 6,.,7,VAP的诊断,临床诊断病原学诊断其它：感染生物标志物,.,8,临床诊断,临床表现：(1)体温38 或10109/L或4109/L；(3)气管支气管内出现脓性分泌物。(4)胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影- 需除外肺出血、急性呼吸窘迫综合征、肺不张、肺栓塞等疾病。,.,9,VAP的病原学诊断方法,气道污染,侵入性,.,10,病原学
3、诊断,细菌培养 PSB： 103 CFU/ml BAL： 104 CFU/ml ETA: 105 CFU/ml细菌涂片 革兰阳性菌、革兰阴性菌和真菌。 2的白细胞内有微生物吞噬为阳性标准,1C,.,11,其他诊断手段,感染生物标志物,PCT动态监测,CPIS评分,.,12,量化评分CPIS,注：总分为10分，CPIS 5分提示存在VAP(机械通气情况下),Luna C, et al. Crit Care Med, 2003, 31:676-82,.,13,CPIS在VAP诊治中的应用,Singh et al. Am J Respir Crit Care Med 2000, 162: 505-5
4、11,.,14,机械通气对呼吸道的影响：插管将口咽部细菌直接带入下呼吸道；外界细菌绕过上呼吸道防御系统，侵入下呼吸道；机械通气及吸痰等损伤气管黏膜,上呼吸道具有防止细菌侵袭下呼吸道的功能,VAP发病机制,一、呼吸道防御机制受损,.,15,消化道返流物、口咽部分泌物及积聚在气管套管气囊上方的脓性液体，含有大量致病菌，通过误吸随时可以进入下呼吸道,VAP发病机制,二、误吸,.,16,口咽部分泌物直接侵入肺部,气管与气囊之间的间隙,气管套管,VAP发病机制,二、误吸,.,17,呼吸机管道,呼吸活瓣,湿化器,VAP发病机制,三、呼吸机的污染,.,18,手的污染:检查重症感染患者后手带菌的量可达10-1
5、04CFU/ml雾化器污染环境污染:空气、被褥吸痰,VAP发病机制,四、外源性污染,.,19,VAP的预防措施,ICU的管理 ICU的患者进行侵入性的操作较多。应保持室内空气清新、湿润,有条件的地方可实行层流净化,室温保持在22左右 ,相对湿度50%60%。每月进行细菌学检测,ICU空气菌落 200cfu/ m3，物体表面 5cfu/cm2。对耐甲氧西林金葡菌、铜绿假单胞菌、耐万古霉素肠球菌的患者或带菌者应相对隔离。,.,20,VAP的预防措施,最大限度的控制和减少呼吸机的使用 从患者病情考虑，能使用无创通气的尽量使用无创呼吸机辅助呼吸，如必须给予插管，优先给予经口气管插管，有创通气期间，应经
6、常唤醒患者并评估拔管指征，尽早拔除经口气管插管。,.,21,VAP的预防措施,体位的护理 体位护理是临床工作中一个重要组成部分。为有效预防VAP的发生,可将床头抬高 3040。在实际临床护理工作中根据患者病情尽可能采取半卧位 ,以增加患者舒适度;有利于食物靠动力作用通过幽门进入小肠,减少胃内容物潴留;有利于胃内容物排空和食物消化,可有效减少或避免反流与误吸。,.,22,VAP的预防措施,呼吸机管路的管理 呼吸机管路是细菌寄居的重要部位。呼吸机管路内的冷凝水为污染物,使用中冷凝水集液瓶应置于管路最低位置,应及时清除。在离断管道、变换体位及处理冷凝水原液之前应戴手套,之后更换手套并消毒手。有研究表
7、明,呼吸机管路7d更换1次,能有效降低VAP的发生率,降低医疗费用。湿化罐、雾化器内装液体应每24h全部倾倒更换灭菌用水,用后终末消毒,.,23,VAP的预防措施,呼吸道湿化。 加强呼吸道湿化是保证呼吸道通畅、预防呼吸道感染的重要措施之一。湿化可使痰液稀释,易于咳出,气道湿化不足易形成痰栓堵塞气道,肺部感染也随着气道湿化的降低而增高良好的气道湿化能有效保持呼吸道水分，维持支气管上皮细胞的生理功能,促进正常的纤毛运动,在一定程度上起到预防肺部感染的作用。,.,24,VAP的预防措施,气管导管套囊的管理。 导管气囊充气是为了使人工气道放置牢固 ,同时达到合理密闭。而合理的密闭可以防止呼吸道或胃内容
8、物反流入气管 ,减少VAP的发生并保证机械通气时不漏气。套囊内气量一般注入5ml左右 ,以辅助或控制呼吸时不漏气,气囊内压力一般为2.74.0kPa。漏气或充气不够均可致通气不足,若套囊过度充气,时间过长,气管黏膜会出现缺血坏死,继发感染。气管插管患者口咽部的分泌物能沿着气管插管的外壁通过声门,到达气管插管的上方 ,并聚集成一糊状物,称为“黏液糊”,是病原菌较好的繁殖地。可先充分吸引口咽部分泌物,减少经气囊旁侧流入肺部,再用声门下吸引导管直接吸出气囊上的分泌物,阻止“黏液糊”的产生,减少误吸,从而减少VAP的发生。,.,25,VAP的预防措施,有效吸痰 有效吸痰是保持呼吸道通畅 ,确保机械通气
9、效果的关键。在临床实践中 ,若听到患者有痰鸣音、呼吸机显示气道压力升高、患者咳嗽或呼吸窘迫、脉搏血氧饱和度突然下降时应立即吸痰。根据患者需要适时吸痰 ,可减少吸痰次数 ,从而减少对患者的机械性刺激 ,使机械通气患者发生VAP的机会降低。每次吸痰时间不超过15s,吸痰前可加大吸氧浓度甚至纯氧,并注意观察生命体征。,.,26,VAP的预防措施,持续声门下分泌物吸引,.,27,VAP的预防措施,口腔护理 口腔内细菌繁殖迅速 ,应保持清洁,以减少细菌数,防止其向下移行而发生VAP。有效的口腔清洁通过改变微生物在口腔中的接触频率,减少细菌数量来维持口腔的防御体系。口腔护理液的选择主要依据口腔pH值,pH
10、时可选用2%3%硼酸溶液;pH7时可选用碳酸氢钠溶液;pH中性时选用1%3 %过氧化氢溶液或生理盐水。一般不主张常规使用抗生素涂口腔,以防口腔内耐药菌株的产生,.,28,VAP的预防措施,提高医护人员的防范意识 ,加强无菌操作。 ICU 应严格限制人员流动 ,实行无陪护制度。进入ICU人员应更衣换鞋 ,戴口罩和工作帽,严格遵守操作规程。洗手是预防VAP最简单、最有效的措施 ,必须强化医护人员在各项检查和操作,前后采用“七步洗手法”认真洗手,减少手的带菌率,防止患者间的交叉感染。医护人员的手部、患者的皮肤以及ICU环境可能成为某些抗生素耐药菌株的污染源,所以当直接接触患者时应佩戴一次性手套 ,在
11、直接接触不同患者之间换手套并消毒手部。,.,29,VAP的预防措施,呼吸机的清洁与消毒,.,30,VAP的治疗,一、初始经验性抗菌治疗二、抗菌药物目标性治疗,.,31,Luna cM，Anlj P，NiedenIlan Ms，et a1Appropriateness anddelay to initiate therapy in ventilator-associated pneumonia EurRespir J，2006，27：158164Baker AM，Meredith Jw，chang M，et a1Bronchoscopicallyguided management of vent
12、ilat-associated pneumonia in traumapatientsJ Bmnchology，2003，10：716,.,32,VAP初始抗感染治疗,怀疑VAP,迟发性VAP或MDR危险因素,否,是,使用窄谱抗生素治疗,使用广谱抗生素治疗,ATS/IDSA. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:
13、388-416,.,33,MDR感染的高危因素,90天内接受过抗菌药物治疗；本次住院5d；所在社区或医院病房中存在耐药菌高发；存在免疫抑制性疾病和(或)正在使用免疫抑制剂治疗,.,34,初始抗菌药物经验性治疗,不伴有MDR感染因素： 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌 抗生素敏感的肠G杆菌 大肠埃希氏菌 肺炎克雷伯菌 肠杆菌属 变形杆菌 粘质沙雷菌,阿莫西林-克拉维酸钾/氨苄西林-舒巴坦头孢曲松/头孢噻肟左氧氟沙星/莫西沙星/环丙沙星厄他培南,.,35,初始抗菌药物经验性治疗,存在MDR感染因素： 上述病原菌 铜绿假单胞菌 不动杆菌 产ESBL+肠杆菌科 MRSA,头孢哌酮
14、/头孢他啶/头孢吡肟头孢哌酮-舒巴坦/哌拉西林/三唑巴坦亚胺培南/美罗培南G-耐药菌：+喹诺酮/氨基糖苷G+耐药菌： +万古霉素/利奈唑胺,.,36,VAP耐药菌的抗生素选择,.,37,VAP的目标治疗,ATS/IDSA. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416,48-72小时临床改善,寻找其他致病菌
15、, 并发症, 其他诊断或其他感染灶,调整抗生素, 寻找其他致病菌, 并发症, 其他诊断或其他感染灶,考虑停用抗生素,如可能抗生素降阶梯, 治疗7-8天后再次评估,培养阴性,培养阳性,培养阴性,培养阳性,否,是,培养阴性,培养阳性,培养阴性,培养阴性,培养阳性,培养阳性,培养阴性,培养阴性,培养阳性,.,38,VAP： 8天疗程是否可行？,Chastre et al. JAMA 2003, 290:2588-98,.,39,哪些VAP患者不适合短期疗程？,初始抗感染选择不当混合感染的患者多重耐药菌感染者伴有免疫缺陷患者,降阶梯治疗策略PCT/CPIS,.,40,Thank You For Your Attention ! !,
