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1、案例导入,患者男性，54岁，因腹痛腹泻，黏液血便3天入院，在患病前3天有食用不洁食物病史。患者自述脐周阵发性隐痛，多于有便意时出现，便后能缓解，腹泻每日约78次，大便为黏液血便 ，每次粪便量少。入院后大便常规检查示脓细胞（+）红细胞（+）。考虑为急性肠炎，治疗四天后，症状无明显好转，每日腹泻36次，大便仍为血液粘液样便，近闻之有腥臭味，以后连续3次复查，大便常规仍示脓细胞（+）红细胞（+）大便培养（）。但在随后的两次复检中 均查到原虫的滋养体。,情境五 原虫感染性疾病子情境一 阿米巴病的护理,掌握阿米巴病的临床表现、诊断和护理。熟悉阿米巴病的治疗与预防。了解阿米巴病的病原学、流行病学、实验室检
2、查和诊断。,学习目标,内容提要,1.概述 6.实验室 检查2.病原学 7.诊断3.流行病学 8.治疗4.发病机理 9.预后5.临床表现 10.护理,阿米巴病(amebiasis)是由溶组织内阿米巴寄生人体引起的一类疾病。,按其寄生的部位及临床表现可分为：肠阿米巴病和肠外阿米巴病,由于卫生条件的逐年改善，阿米巴病在我国大部分地区已较少见。但并为绝迹。,概述,阿米巴痢疾（肠阿米巴病）,intestinal amebiasis,阿米巴痢疾（amebic dysentery）由溶组织内阿米巴引起的肠道传染病。主要侵袭近端结肠和盲肠。临床特征：轻重悬殊，腹痛、腹泻、暗红色果酱样粘液血便带有腥臭味。全身症
3、状不重，但易迁延为慢性或多次复发，也可能在肝、肺、脑等处形成迁徙性脓肿。,一、 病原学,(1) 溶组织 内阿米巴（E. histolytica）(2) 哈氏 内阿米巴（E. hartmanni）(3) 结肠 内阿米巴（E. coli）,寄生于人肠道的内阿米巴(Entamoeba)有：,仅溶组织内阿米巴对人体具有致病性,【病原学】 溶组织阿米巴原虫在其生活过程中有滋养体和包囊两种形态，需经历囊后滋养体、大滋养体、包囊前期和包囊4个阶段。,溶组织内阿米巴的生活周期中有滋养体和包囊二种形态,滋养体,寄生于结肠肠腔或肠壁内，以二分裂法进行繁殖。喜在厌氧环境中生长，需有细菌或组织的酶解物作营养。,小滋养
4、体（肠腔型滋养体）,大滋养体（组织型滋养体）,宿主抵抗力下降或肠壁受损时,凭借伪足的机械运动和酶的水解作用侵入肠壁组织,它具有致病力，从被破坏的组织中摄取养料，并以血中红细胞为食物,在肠腔内容物为营养，无明显侵袭力,大滋养体,直径为2060 m，内外质分界明显，活动力增强，形成伪足，有吞噬功能，含红细胞,小滋养体,病原学,包囊,在肠腔内下移，由于肠内环境的改变，如水份被吸收等，小滋养体逐渐停止活动，虫体团缩，并分泌出一层较硬的外壁,随粪便排出体外，具有感染性,阿米巴包囊,滋养体抵抗力甚弱，在体外很快死亡，即使进 入消化道后也很快被胃酸杀灭，滋养体不具有 感染性。包囊具有感染性，在体外具有较强的
5、抵抗力,大便中可存活2周以上在水中可存活5周不耐热，加热50几分钟即死亡,发病机制,肠阿米巴病最常见的侵犯部位是盲肠及升结肠、直肠；感染严重者可累及全结肠和小肠下段 肠壁溃疡的特点：呈烧瓶样（flask-shaped ulcer），溃疡间粘膜正常,溃 疡,侵犯肠壁大血管,出血,穿破肠壁,肠穿孔腹膜炎腹腔脓肿,发病机制与病理解剖,流行病学,1. 传染源：主要为无症状包囊携带者 其次为慢性病人、恢复期患者 急性期病人仅排出滋养体,不排包囊，故在传播疾病上意义不大,2. 传播途径：粪-口途径,通过污染的水源、蔬菜、瓜果食物等消化道传播，亦可通过污染的手、用品苍蝇、蟑螂等间接经口传播。,3. 人群易感
6、性：普遍易感 以田间劳动者或卫生习惯较差的青少年患病较多,感染后无免疫力，重复感染十分常见,4. 流行特征 本病遍及全球，多见于热带与亚热带。我国多见于北方。发病率农村高于城市；大多为散发，偶因水源污染等因素而暴发流行。,临床表现,潜伏期：多数为3周,临床分型,轻型普通型重型（暴发型）,急性慢性,临床表现,（一）轻型（原虫携带状态）,感染者临床症状轻，出现轻度腹痛、腹泻，但在整个感染期间粪便中持续有包囊排出。常规粪便检查多数能找到包囊,原因：可能原虫未侵袭组织 当机体全身或肠道局部抵抗力降低时，有可能造成病变，出现症状,临床表现,（二）普通型（阿米巴痢疾）,与细菌性痢疾比较具有以下特点： 起病
7、缓、热度低、痛泻轻、果酱便,（二）普通型（阿米巴痢疾）,与细菌性痢疾比较具有以下特点： 起病缓、热度低、痛泻轻、果酱便,临床表现,临床表现,与细菌性痢疾比较具有以下特点： 起病缓、热度低、痛泻轻、果酱便,病变多在回盲部和升结肠，无里急后重，大便次数相对较少，压痛多位于右下腹,如病变波及乙状结肠和直肠或有细菌混合感染时，则便次增多，腹痛加剧，里急后重症状明显,（二）普通型（阿米巴痢疾）,临床表现,与细菌性痢疾比较具有以下特点： 起病缓、热度低、痛泻轻、果酱便,粪便呈糊状，暗红色或紫红色，混有粘液及血液典型者呈果酱样，有腥臭病情较重者可出现血便镜检可发现滋养体,（二）普通型（阿米巴痢疾）,临床表现
8、,与细菌性痢疾比较具有以下特点： 起病缓、热度低、痛泻轻、果酱便,症状一般持续数日或数周，可自行缓解，如未接受治疗则易于复发,（二）普通型（阿米巴痢疾）,临床表现,（三）重型（暴发型）,多见于体弱和营养不良者可表现如急性菌痢样症状,起病急骤中毒症状明显：高热、极度衰竭吐泻频繁：15 次/天，粘液血性或血水样，有腥臭里急后重及腹部压痛明显,常由于水电解质紊乱、继发细菌感染以及易发生肠出血和肠穿孔，可在12周内死亡,特 征,（四）慢性型,病程2个月以上，胃肠道症状迁延数月至数年，部分病人腹泻与便秘交替出现，病人贫血外观、消瘦、乏力、神经衰弱等，粪便中可查见阿米巴滋养体或包囊。,由于反复发作，体检可
9、扪及结肠壁增厚及压痛。,并发症,（一）肠道并发症,1.肠出血：有时可作为首发症状。可危及生命2.肠穿孔：多发生于暴发型及有深溃疡的病人 慢性穿孔较多见，大多无剧烈的腹痛发作，发生时间常难以确定 穿孔后可引起局限性或弥漫性腹膜炎,（二）肠外最常见的并发症是：肝脓肿,（二）肠外并发症,实验室检查,1血常规 白细胞计数和分类正常，暴发型时或有继发感染时白细胞和中性粒细胞增高。慢性患者有轻度贫血。,2.粪便检查呈暗红色果酱状、腥臭、粪质多、含血和粘液。取材：新鲜大便的粘液及血液部分确诊依据：找到活的、吞噬红细胞的溶组织内大滋养体 仅找到小滋养体或包囊可能是带虫者，伴有其他原因所致的腹泻慢性患者找到包囊
10、。,3.乙状结肠镜或纤维肠镜检查可见肠壁大小不等的溃疡，溃疡间粘膜正常。溃疡面刮片镜检发现滋养体的机会较多。,4.血清学检查常用方法：间接血凝（IHA）、免疫荧光抗体（IF）和酶联免疫吸附（ELISA）等。肠阿米巴病的阳性率可达80%90%。,预 后,肠阿米巴病如诊断及时、用药得当，常疗效迅速而彻底 重复感染常是病情反复发作的原因 肠阿米巴病目前总病死率5%,诊 断,主 要 依 据,流行病学资料：如是否来自疫区，有无不洁 饮食史等,临床表现：以右下腹痛和果酱样大便较具有 特征性,粪便镜检：找到吞噬有红细胞的溶组织内阿米巴滋养体或圆形的包囊，可确诊,治 疗,1.一般及对症治疗 胃肠道隔离 肠道隔
11、离至症状消失、大便连续3次查不到滋养体和包囊； 急性期应卧床休息 进食易消化，流质少渣、刺激性小的食物 补充热量及维生素，加强营养,2.病原治疗,甲硝唑（灭滴灵）：是首选药物对组织型及肠腔型滋养体均有杀灭作用。用药安全，副作用少（消化道为主，多可耐受）用药前后忌酒：抑制乙醛氧化酶活力孕妇忌用用法：0.40.8，3/日，57天。,3.并发症的治疗,暴发型：常有细菌感染，应加用抗菌素。大量肠出血：输血，补液，止血。肠穿孔、腹膜炎：在甲硝唑和抗菌素控制下进行手术治疗。,常用治疗方案,普通型：一般采用甲硝唑，治愈率可达90%，加用 四环素或巴龙霉素更能提高疗效。 如有包囊排出，可加用二氯尼特或双碘喹啉
12、（或 喹碘方）暴发型：可静脉给予甲硝唑，同时与抗生素联合，并对症治疗慢性型：根据病情轻重，适当选用二氯尼特、甲硝 唑或双氯喹啉治疗无症状型和轻型：予二氯尼特、双氯喹啉（或喹碘 方）或甲硝唑治疗,治 疗,预 防,（一）管理好传染源发现和彻底治愈病人和带包囊者是根本措施。实行消化道隔离。,（二）切断传播途径认真贯彻执行“三管一灭”（即管好水源、食物和粪便、消灭苍蝇），严格贯彻、执行各种卫生制度。,（三）保护易感人群加强个人防护，注意个人卫生，养成饭前便后洗手的良好卫生习惯。 尚无疫苗应用。,护理诊断,1.腹泻 与阿米巴原虫所致肠道病变有关。2.疼痛 与阿米巴原虫所致肠道病变有关。3.营养失调 与腹
13、泻、进食减少及胃肠功能紊乱有关。4.潜在并发症 肠出血、肠穿孔，与肠壁组织坏死、溃疡形成有关。5.有传播感染的可能 与肠道排出病原体有关。,护理措施,（一） 一般护理 1. 隔离和消毒：消化道隔离 2. 休息与活动：卧床休息 3. 饮食与营养：给予易消化、纤维素含量少的流质、半流质饮食，如面条、稀饭等。避免辛辣、生冷、硬的食物。,（二）心理护理（三）病情观察1、观察大便次数、性状、量是否伴有鲜血等肠出血表现2、观察有无肠穿孔的表现3、观察生命体征及脱水表现4、注意药物的不良反应,（四） 对症护理1.腹泻的护理 评估腹泻程度、记录每天大便次数、颜色、性状和量；保持肛周卫生；及时协助大便标本的采集
14、。2.明显腹痛者的护理 腹部热敷以解痉，遵医嘱使用解痉止痛药。（五）健康教育,阿米巴肝脓肿,阿米巴肝脓肿（amebic liver abscess）是阿米巴痢疾最常见的并发症。以长期不规则发热、全身性消耗、肝区疼痛、肝大伴压痛为临床特征。,阿米巴肝脓肿,发病机制及病理解剖,肠壁组织内滋养体,门脉系统,肝 脏,侵袭,经血流,直接侵犯,经淋巴系统,30%40%的阿米巴肝脓肿病人既往可无肠阿米巴病的临床表现,阿米巴肝脓肿,位 置：右叶占绝大多数（7090%），左右叶 同时受累者210%大 小：大小不一，粟粒大10 cm数 目：单个占4070%混合感染：1323%合并细菌感染，以大肠杆菌、 链球菌和葡
15、萄球菌最常见脓肿以外的肝组织正常不会发展成肝硬化,脓肿病理：,中央为一大片坏死区，脓液是液化的肝组织，呈巧克力酱样 脓肿有薄壁，壁上附着大滋养体，未发现过包囊,含有溶解和坏死的肝细胞、红、白细胞、脂肪、夏科-雷登结晶及残余组织 约1/3病例可在脓液中找到滋养体，但从未发现包囊,脓 液,临床表现,起病缓慢长期不规则低热全身消耗肝区疼痛肝脏肿大压痛右侧反应性胸膜炎,临床表现的轻重与脓肿的位置和大小及有否感染有关,二、临床表现,起病缓慢长期不规则低热全身消耗肝区疼痛肝脏肿大压痛右侧反应性胸膜炎,可持续数月。以间歇热或弛张热居多。慢性病例发热可不明显,二、临床表现,起病缓慢长期不规则低热全身消耗肝区疼
16、痛肝脏肿大压痛右侧反应性胸膜炎,出汗（夜间明显）和消瘦,二、临床表现,起病缓慢长期不规则低热全身消耗肝区疼痛肝脏肿大压痛右侧反应性胸膜炎,肝区痛是本病的重要症状，常常呈持续性钝痛，深呼吸及体位变动时加剧。可有放射痛,二、临床表现,起病缓慢长期不规则低热全身消耗肝区疼痛肝脏肿大压痛右侧反应性胸膜炎,可有右下胸部及右上腹部隆起，甚至局部皮肤浮肿，肝肿大，有压痛及叩痛,二、临床表现,起病缓慢长期不规则低热全身消耗肝区疼痛肝脏肿大压痛右侧反应性胸膜炎,相当多见,二、临床表现,起病缓慢长期不规则低热全身消耗肝区疼痛肝脏肿大压痛右侧反应性胸膜炎,一般无黄疸。但在脓肿较大或多发性肝脓肿以及脓肿压迫胆管或继发
17、细菌感染时，黄疸发生率较高,并发症 脓肿向周围脏器穿破及继发细菌感染 向肺实质和胸腔穿破多见,实验室检查,1. 血常规 急性期白细胞及中性粒细胞增多。慢性期白细胞大多正常，血红蛋白降低。2. 大便检查 少数可查到滋养体或包囊。3. 影像学检查（B超、X线、CT、MRI） B超：可了解脓肿的部位、大小、数目及 与体表的距离胸片：可见右膈提高，运动受限，胸膜积液4.肝穿刺抽脓 抽出典型棕褐色脓液 既是确诊的重要手段，也是重要的治疗措施！,典型的脓液呈棕褐色，无臭，镜检白细胞不多，可确立诊断。有时可在脓液中找到阿米巴滋养体。,肝穿刺引流,阿米巴肝脓肿 细菌性肝脓肿 病 史 约半数有肠阿米巴病史 多数
18、有近期腹部化脓性感染或败血症史症状体征 多数起病缓慢，肝肿大及局 起病急，毒血症状显著，黄疸多见，肝 限性压痛较明显，单发右叶 脏肿大不明显，无局限性压痛，脓肿为 脓肿多见，常见胸膜反应 多发性、形小，胸膜反应少见 黄疸少见脓液特征 量多，稠厚，咖啡色，不臭，量少，黄白色，或有臭味，含大量脓细 为坏死肝组织，极少脓细胞，胞，细菌培养常有化脓菌生长 可能找到阿米巴滋养体，细 菌培养偶见阳性,阿米巴肝脓肿与细菌性肝脓肿鉴别,治 疗,1. 病原治疗 甲硝唑 首选 氯喹 依米丁 疗效虽较好，但有心脏毒性，不作为首选 为根除肠阿米巴慢性感染，使用上述药物后，均应继以一个疗程的二氯尼特或双碘喹啉等肠腔型滋
19、养体杀灭剂。,2.肝穿刺引流 对较大的脓肿，在应用抗阿米巴药物治疗的同时，应穿刺引流，以加速愈合。 每35天1次，至脓液转稀、脓腔缩小、体温降至正常为止。穿刺后脓腔内可注入甲硝唑、依米丁等，对继发细菌感染者，可注入抗菌素。3.手术引流 内科治疗效果不好，已穿破或有穿破危险的阿米巴肝脓肿。 外科治疗的同时，仍应加强抗阿米巴药物治疗。,护理诊断,1.疼痛 与肝脓肿有关。2.体温过高 与肝组织坏死脓肿形成有关。3.营养失调 低于机体需要量，与肝脓肿形成，长期低热消耗增多有关。,护理措施,（一） 一般护理 1. 隔离和消毒：消化道隔离 2. 休息与活动：卧床休息 3. 饮食与营养：给予易消化、纤维素含量少的流质、半流质饮食，如面条、稀饭等。避免辛辣、生冷、硬的食物。 4. 病情观察,（二） 对症护理1.高热的护理2.疼痛者的护理 腹部热敷以解痉，遵医嘱使用解痉止痛药。,（三）心理护理（四）健康教育,THE END!,
