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1、周围动脉疾病（PAD）,什么是PAD？,PAD是指除冠状动脉之外的主动脉及其分支动脉的狭窄、闭塞或瘤样扩张疾病 美国心脏病学会和美国心脏学会(ACC/AHA)外周动脉疾病(PAD)诊疗指南定义,PAD病理学,颈动脉（大脑）,主动脉（身体）,肠系膜上动脉及腹腔动脉（肠）,肾动脉（肾脏）,髂总动脉,缺血：减少区域富氧含量血液灌注，造成疼痛以及功能障碍,动脉狭窄,血小板,主要动脉狭窄,50%直径狭窄75%区域狭窄,狭窄/阻塞进程,60%直径狭窄94%区域狭窄,阻塞,Level 1,Level 2,Level 3,Level 4,血小聚集,正常血小板,激活的血小板,内皮功能障碍，血小板的激活是斑块形成
2、，血管粥样病变的开始,Adapted from: Ferguson JJ. The Physiology of Normal Platelet Function. In: Ferguson JJ. Chronos N, Harrington RA (Eds). Antiplatelet Therapy in Clinical Practice. London: Martin Dunitz; 2000: 1535.,内皮功能障碍，血小板凝集是所有血管病变的开始,内皮功能障碍，血小板凝集是所有血管病变的开始,动脉血栓形成的病理过程,Adapted from Libby P. Circulation
3、 2001; 104:365-372.,稳定性心绞痛/间歇性跛行,血栓形成,动脉硬化,不稳定性心绞痛 心肌梗死 缺血性脑卒中/TIA 严重的下肢缺血 血管性死亡,血管风险持续进展，尽早干预可延缓疾病进展,危险因素高血压高血脂高血糖等,脑血管病变随时间的进展,脂质沉积，动脉粥样硬化，血管壁增厚，管腔变窄，血管弹性下降，硬度增加，易破裂出血,卒中发生,卒中后存活,血小板在血栓形成和缺血性事件中重要作用,3D animation produced by Dr Peter Libby, Chief of Cardiovascular Medicine, Brigham BMC, Inc.,动脉血栓形成
4、的主要表现,PAD随年龄增加的流行情况,Figure adapted from Creager M, ed. Management of Peripheral Arterial Disease. Medical, Surgical and Interventional Aspects. 2000. 1 Meijer WT et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1998; 18: 185-192.2.Criqui MH et al. Circulation 1985; 71: 510-515.,PAD患者 (%),Rotterdam 研究 (踝臂指数ABI 0
5、.9)1 San Diego 研究 (通过无创检测PAD)2,Newman AB et al. Circulation 1993; 88: 837-845. TASC Working Group. J Vasc Surg 2000; 31 (1, pt 2): S1-S288. Djousse PM et al. Circulation 2000; 102: 3092-3097.,PAD的危险因素,吸烟糖尿病高血压高胆固醇血症饮酒,0.75 1 2 3 4 56,相对危险度,降低,增加,严重PAD患者的死亡率相当高,5年死亡率,1. Criqui MH. Vasc Med 2001; 6 (s
6、uppl 1): 37. 2. McKenna M et al. Atherosclerosis 1991; 87: 11928. 3. Ries LAG et al. (eds). SEER Cancer Statistics Review, 19731997. US: National Cancer Institute; 2000.,PAD患者发生心肌梗死和脑卒中的危险性很高,*Over 10 years versus the general population except for stroke following stroke which measures subsequent ri
7、sk per yearSudden death defined as death documented within 1 hour and attributed to coronary heart disease.,1. Adult Treatment Panel II. Circulation 1994; 89: 1333-1435.2. Kannel WB. J Cardiovasc Risk 1994; 1: 333-339.3. Wilterdink JI, Easton JD. Arch Neurol 1992; 49: 857-863.4. Criqui MH et al. N E
8、ngl J Med 1992; 326: 381-386.,PAD对公众健康的挑战,PAD治疗所遇到的最大困难是其表现各异，大多数患PAD的患者没有主动就诊，或没有意识到症状出现，在很大程度上它是一个不可见的疾病“三高”：高患病率、高致残率和死亡率；“三低”：低诊断率、治疗率和知晓率因为PAD诊断不足，或未彻底治疗，因此PAD患者预后更差,PAD诊断,疼痛或静息疼,间歇性跛行,肢冷,皮肤颜色改变,其它症状,PAD主要临床表现,神经病变、性功能障碍等,PAD的诊断指南,步骤 1评估患者的危险因素 吸烟糖尿病男性年龄大于55岁或女性年龄大于65岁高血压高脂血症既往心血管病史评估患者的下肢症状 间歇
9、性跛行严重肢体缺血工具: PAD 对照表, 填写调查问卷表。步骤2如果怀疑有PAD行踝臂指数（ABI）诊断工具:多普勒超声检查,ABI检查,选用多普测量踝动脉和肱动脉收缩压1,2选用较高的上臂血压和踝动脉收缩压1,2,1. TASC Working Group. Int Angiol 2000; 19 (suppl): 5-34.2. Vascular Disease Foundation, 2003. Available at:http:/www.vdf.org/ABI.htm.3. Hiatt WR. N Engl J Med 2001; 344: 1608-1621.,ABI =,ABI
10、 参考值3 0.90正常 0.41 0.90 轻-中度PAD 0.00 0.40严重的PAD,左肱动脉收缩压,DPPT,右踝动脉收缩压,DPPT,左踝动脉收缩压,DP: 足背动脉, PT: 胫后动脉,Hiatt, WR. N Engl J Med, 2001;344(21):1608-21,右肱动脉收缩压,ABI踝肱指数 (Ankle Brachial Pressure Index),PAD可以是隐性的或是引起症状，从活动后痛疼到严重的下肢缺血,间歇性跛行: 痛, 剧痛,痉挛性痛疼， 麻木, 肌肉疲劳, 活动后大腿和臀部的不适，休息后缓解严重的缺血: 静息性痛, 溃疡, 坏疽,行走能力下降:
11、(速度和距离) 并非典型的间歇性跛行其他部位的痛疼: e.g. 一般性痛疼,典型1,不典型1,1. McDermott MM et al. JAMA 2001; 286: 1599-1606.,只有10的PAD患者有典型的间歇性跛行症状,只有10的PAD患者有典型的间歇性跛行症状,65岁以上的人群中有20的患有PAD, 踝臂指数ABI0.9,Diehm C et al. Atherosclerosis 2004; 172; 95-105.,PAD诊断和分期,Fontaine分期：期：缺乏症状但可客观上诊断的周围动脉疾病期：间歇性跛行，又分为 a和 b期 期：静息痛期：坏疽,诊断：病史和体格检查
12、 特殊的非侵袭性器械检查：多普勒超声等,周围动脉闭塞性病变,糖尿病足（高危）,糖尿病足溃疡、坏疽,外周动脉疾病与糖尿病足,糖尿病足只是外周动脉疾病的终末期，通过踝肱指数ABI和多普勒超声可以早期诊治、并提早预防糖尿病足的发生,ABI0.9即为PAD患者,糖尿病足,糖尿病足是糖尿病患者足或下肢组织破坏的一种病理状态，是下肢血管病变、神经病变和感染共同作用的结果，皮肤到骨与关节的各层组织均可受累，最常见的足溃疡或坏疽，严重者需要截肢。,糖尿病足溃疡、坏疽,分级 临床表现0 级 有发生足溃疡危险因素的足，目前无溃疡1 级 表面溃疡，临床上无感染2 级 较深的溃疡，常合并软组织炎3 级 深度感染，伴有
13、骨组织病变或脓肿4 级 局限性坏疽（趾、足跟或前足背）5 级 全足坏疽,糖尿病足的Wagner分级法,2003年中国糖尿病防治指南,跛行试验及平板车试验 Buergers试验音叉振动觉或尼龙丝触觉踝/肱指数（ABI）： 0.91.3 正常经皮氧分压（ TCPO2 ）:正常5.3KPa,如2.7KPa溃疡愈合可能性小热像仪,多普勒仪脉搏波速度（PWV )CT、MRI数字减影血管造影(DSA)金标准,糖尿病性下肢缺血的检查,糖尿病足的治疗根据分型分期选择,一、一般治疗：物理治疗，调节生活方式如忌烟等二、控制血糖，治疗脂质代谢异常及感染等三、药物治疗： 血管扩张药 红细胞变形能力改善剂 抗血小板活性
14、药 抗凝剂 纤溶剂四、外科治疗：血管重建术，血管介入治疗等,控制PAD危险因素的重要性,对高危因素的干预,发生CLI的风险,糖尿病4,血脂异常2,吸烟3,年龄65 2,ABI0.72ABI0.52.5,(from Essential TASC),戒烟降糖、降脂抗血小板治疗,Resnick HE et al. Circulation 2004; 109: 733-739.,低ABI与心血管死亡率有明显的相关性1,基线 ABI*,百分数 (%),0,20,40,60,0.60 (n=25),70,50,30,10,0.60-0.70 (n=21),0.70-0.80 (n=40),0.80-0.9
15、0 (n=130),0.90-1.0 (n=195),1.0-1.10 (n=980),全因死亡率CVD 死亡率,*平均随访 8.3 岁,糖尿病患者应该测量ABI,美国糖尿病协会推荐糖尿病患者行PAD检查1,1. American Diabetes Association. Diabetes Care 2003; 26: 33333341.2. Estes JM, Pomposelli FB Jr. Diabet Med 1996: 13: S43S57.,小于50岁者但有PAD危险因素 吸烟 高血压 高脂血症 糖尿病病史超过10年,50岁以上的人群 如果正常 每5年行ABI检查,足部护理也很
16、重要，因为糖尿病患者容易患PAD2,控制危险因素的方法,戒烟减肥TC 175 mg/dL / 4.5 mmol/LLDL -C100 mg/dL / 2.6 mmol/L糖化血红蛋白 7.0% 血压 (BP) 140/90 mm Hg糖尿病患者血压应该 130/80mm Hg抗血小板聚集药物,Hiatt WR. N Engl J Med 2001; 344: 1608-1621.,PAD的治疗,1. McDermott MM, McCarthy W. Surg Clin North Am 1995; 75: 581591.2. Clagett GP, Krupski WC. Chest 199
17、5; 108 (4 suppl): 431S443S. 3. Kempczinski RF, Bernhard VM. In: Rutherford RB, ed. Vascular Surgery. 1989: chapt 53.,治疗PAD的目的,PAD的药物治疗及目的,控制危险因素，延缓疾病发展高血压 高血糖 高血脂 戒烟 生活方式减少死亡、截肢、心脑血管伴发病缓解临床症状延长无痛行走距离缓解静息痛促进溃疡愈合血管重建的基础和辅助治疗预防再狭窄提高通畅率,治疗药物种类,降压、降糖、降脂药物ACEI b-blocker Glucobay Statin抗血小板类药物ASA Cilostazol Clopidogrel Ticlopidine抗凝类药物UFH LMWH Warfarin溶栓类药物rtPA UK SK其他止痛 中药,60%,Call to action Paper,临床工作要点,提高对PAD及其后果的认识,增强对症状性PAD的认识和鉴别程度,对有PAD高危因素者行筛选检查,提高确诊的症状性PAD患者的治疗率,在无症状的人群中提高早期检查率,Belch JJF et al. Arch Intern Med 2003; 163: 884-892.,血管支架介入治疗,
