[临床医学]肺内多发小结节病变的HRCT鉴别诊断流程.ppt

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1、肺内多发小结节病变的HRCT鉴别诊断流程,河南省桐柏县人民医院 韩礼良,主要内容,一、概述；二、解剖学基础：三、多发肺小结节定义；四、肺小结节的HRCT形态学特点及病理基础；五、多发肺小结节的解剖学分布类型（四种）；六、多发肺小结节的HRCT诊断；七、临床意义八、结论,一、概述,概述,对肺内多发小结节的评估是临床医师面临的重要挑战。需要考虑的鉴别诊断较多，包括一系列良性和恶性病变，致使临床处理更加困难。随着高分辨率CT(HRCT)扫描技术的引入，对弥漫性多结节病变的特点进行评估，已成为基本的诊断程序。,二、解剖学基础,概述,肺：气管左右主支气管叶支气管段支气管小支气管细支气管终末细支气管呼吸细

2、支气管肺泡管肺泡囊肺泡 导气部：叶支气管终末细支气管 小气道：临床指管径2mm的小支气管和细支气管 呼吸部：呼吸性细支气管肺泡,肺皮质与髓质,肺皮质 肺周一层34cm厚肺结构 小叶间隔厚，肺小叶最大易辨，淋巴回流离心性肺髓质 肺叶中心部分 小叶间隔薄不完全，肺小叶小且形状不规则，淋巴回流呈向心性,肺间质纤维网,三大类：中轴间质（轴心间质）纤维系统：支气管和肺动脉分支外结缔组织（肺门肺泡管和肺泡囊）；周围间质纤维系统：延伸于脏层胸膜下的肺表面；间隔间质维系统：肺泡间隔内的细纤维网。影像学后两者统称周围间质纤维系统。,图1,图2,图3,图1：周围纤维病变小叶间隔增厚图2：轴心纤维病变增厚图3：周围

3、及轴心纤维均增厚,肺间质纤维结构病变,肺小叶结构,肺小叶又称次级肺小叶，是肺结构和功能的最基本解剖单位。肺小叶呈大小不等的锥体形，其尖朝肺门、底向肺表面，相邻肺小叶之间有少量结缔组织分隔。两肺各有50一80个肺小叶。肺小叶由细支气管(或3一5个终末细支气管)连同它的各级分支及其末端的肺泡所构成。包括：细支气管、终末细支气管、呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡。肺小叶大小约1-2cm，由5-15个肺腺泡组成，腺泡由进行气体交换的肺泡组成。,次级肺小叶的线条示意图,肺小叶的边界是小叶间隔。每个小叶的中央是一呼吸细支气管和肺动脉（蓝）。肺静脉（红）则走行于小叶间间隔内。淋巴管（绿）是在叶间间隔和支

4、气管血管带（bundles）围绕的中心间质内。（从上到下）肺静脉、呼吸细支气、脏层胸膜、小叶间间隔、肺动脉、淋巴管。,肺小叶结构,正常肺小叶都可以分为小叶中央区和淋巴周围区两部分。前者包括小叶核心结构和小叶实质，后者指小叶间隔。小叶核心由终末支气管及伴随的血管、淋巴管组成，小叶中心和周围结构之间及小叶实质由肺泡管、肺泡囊及肺泡构成。小叶间隔含有小静脉和淋巴管。肺小叶两套淋巴系统：中央网沿气管血管束走行至小叶中央；外周网位于小叶间隔内或沿脏层胸膜走行。,肺小叶解剖结构,次级肺小叶代表肺组织基本的解剖单位，由小叶中心结构及周围结构（淋巴周围区）组成。小叶中心结构不会延伸至胸膜或小叶间隔表面。HRC

5、T小叶结构的基本认识对于弥漫性肺内结节不同病因的鉴别十分重要。,三部分：小叶核心、小叶实质、小叶间隔,肺小叶分区示意图,肺小叶分区示意图,小叶中央区(左侧 蓝)，淋巴周围区(右侧 黄),次级肺小叶：中央的终末细支气管分支成呼吸性细支气管和由肺泡组成的腺泡，淋巴管和静脉走行在小叶间隔内,肺小叶分区示意图,肺小叶分区,小叶中央区是次级肺小叶的中心部分。它是病变的常见部位，病变通过气道到达肺(如过敏性肺炎、呼吸性细支气管炎、小叶中央型肺气肿)。淋巴周围区是次级肺小叶的外周部分。也是病变的常见部位，病变位于小叶间隔内的淋巴管内(如结节病、癌性淋巴管炎、肺水肿)。这些病变也常发生于包绕气管血管束的淋巴管

6、的中央网。,肺腺泡,定义：一个终末细支气管远端的肺组织：呼吸性细支气管肺泡管肺泡囊肺泡及血管网 肺小叶35肺腺泡 造影 玫瑰花结状,肺腺泡,肺腺泡由肺小叶内的级呼吸细支气管及其远端所属的肺组织构成，是肺的基本功能单位。HRCT可以显示次级肺小叶的形态特征，还可评价肺内多发小结节的分布、大小、形态和密度。肺内多发小结节的分布特点及肺内小结节与肺小叶结构的关系对肺内多发结节的HRCT诊断及鉴别诊断具有重要意义。,肺小叶HRCT,在HRCT上能看到的最小解剖结构是肺小叶。小叶的壁就是小呈的间隔。厚度在0.1mm时在HRCT上不能显示,厚度在0.20.3mm时小叶间隔又平行于成像平面时正常情况下可以显

7、影。供应小叶的肺动脉小分支宽径是1mm，肺小叶内的腺泡动脉直径是0.5mm，都可以在HRCT上显示。支气管的显示依靠管壁的厚度。通向肺小叶的支气管直径是1.0mm，其管壁厚约0.15mm，也可以在HRCT上辨认。,二、HRCT扫描方法,小视野+薄层+高分辨率重建算法，小视野增加扫描野矩阵，薄的准直（12mm层厚)减少了邻近含气组织造成的部分容积效应。高分辨率的算法减少了图像的光滑度，增加了空间分辨率。一般在普通CT扫描基础上，在主A弓平面、气管隆突平面、隔上肺底部各扫23层（12mm层厚）共68层即可。出现坠积（悬垂）部位有模糊网状影（微小边缘性肺不张）时才加扫俯卧位。,HRCT大支气管和动脉

8、估计范围,（从上到下）肺动脉、肺静脉、正常的次级肺小叶、增厚的小叶间间隔、增厚的小叶内间隔、增厚的支气管血管核心结构（core structures）光滑、结节状、叶间裂增厚、薄壁囊肿、肺小叶的GGO、中心肺小叶（ceutrilobular）牵引性支扩、蜂窝状改变、实变。,肺小叶结构异常HRCT表现示意图,正常HRCT,支气管与相邻肺动脉直径大致相等,中央肺动脉,肺动脉常分为两个直径相当的分支,肺静脉常分成许多细小的分支，这些分支与主支构成直角,常见伪影,主叶裂伪影,血管双重伪影,双侧下肺近心脏处，肺血管脉动伪影。低密度区，可以错当作扩大的支气管,肺小叶,腺泡,小叶支气管、终末细支气管,肺动脉

9、,正常小叶中心动脉,小叶间隔,肺静脉,三、多发肺小结节定义,肺结节定义,肺结节：最大直径3cm圆形病灶大结节：直径1cm小结节：直径1cm微结节：3-5mm(也有作者将小于7mm的结节称为微结节)肺部小结节按密度分纯磨玻璃密度结节、混合性磨玻璃结节以及实性结节等。当结节短时间内增大明显，结节性质发生改变，或患者出现临床症状，需及时就诊。,多发肺结节定义,多发小结节疾病是指在常规CT扫描中存在不易计数的肺内结节，这些结节大多数直径10mm。这一定义包括一系列良性和恶性肺部疾病。结合基于HRCT特征性征象的详细诊断流程和临床表现，可为大多数弥漫性肺内小结节患者提供特异性诊断或明显减少鉴别诊断的数量

10、。,可发生肺内多发小结节的疾病,1.鉴别诊断的重点疾病肺转移：血行转移瘤；癌性淋巴管炎肺结核：粟粒型肺结核；支气管播散结核细支气管炎：结节病：尘肺：,可发生肺内多发小结节的疾病,2.其它疾病肺霉菌病、支气管肺炎的早期阶段、过敏性肺炎、嗜酸性肉芽肿肺水肿、血管炎、肺出血性疾病、淋巴瘤、细支气管肺泡癌、组织细胞增生症,四、肺小结节的HRCT形态学特点及病理基础,形态学特征,大小：一致或不一；边缘：锐利或模糊；密度：纯磨玻璃密度结节、实性结节、混合型磨玻璃样结节；形态：树芽征；结节可出现钙化或出现空腔。HRCT扫描成像能更好地评估许多结节的特征。,单个结节的HRCT形态,形态：间质结节：边缘比较清楚

11、 小气道结节：树芽征 气腔结节：边缘模糊，多呈磨玻璃密度 腺泡结节：腺泡大小的小结节密度：纯磨玻璃密度结节、实性结节、混合型磨玻璃样结节；HRCT扫描成像能更好地评估许多结节的特征。,间质结节及其病理基础,间质结节：位于肺间质内，包括支气管血管束、小叶中心、小叶间隔和胸膜下，边界清楚（结节周围无渗出）。病理基础为各种原因的肉芽肿、肿瘤、纤维组织及淀粉样物质等。主要见于淋巴管周围病变、血行播散型病变及肺结核。,气腔结节及其病理基础,气腔结节：又称磨玻璃样结节，肺脏外围部多见，位于肺小叶中心，质地均匀，边界模糊，并使邻近血管模糊不清，是肺泡内的实变影像。病理基础为细支气管周围的气腔实变。大小接近腺

12、泡，故又称腺泡结节，但组织学上并非代表腺泡实变。常见于过敏性肺炎、嗜酸性肉芽肿、炎性感染、结核等，也见于出血及水肿。,小气道结节及其病理基础,小气道结节：HRCT表现为直径3-5mm结节状和短线状影像，边缘清楚，并与支气管血管束相连，可达到小叶中心支气管，表现为“树芽征”。病理上为终末细支气管及呼吸性细支气管腔内因黏液或炎性分泌物填充而引起的异常扩张。,小气道结节“树芽征”,小叶中央性结节，腺泡结节,气腔结节及小气道结节示意图,五、多发肺小结节的解剖学分布类型（四种）,解剖学分布,大体分布：弥漫性与局限性或成簇分布；中心(支气管血管周围)与外周(胸膜下或裂周)分 布；上肺野与下肺野分布。根据结

13、节与肺小叶的解剖关系特征分类：为小叶中心结节；小叶周围包括小叶间隔的结节。小叶结构的基本认识对于弥漫性肺内结节不同病因的鉴别十分重要。,肺内多发结节的解剖分布,淋巴管周围结节：又称间质性结节，胸膜下（周围间质）及支气管血管束（轴心间质）旁结节较多。常见于癌性淋巴管炎，结节病，尘肺。血行播散性结节：又称随机分布结节。小叶中心结节：根据是否存在树芽征缩小鉴别诊断范围 小气道结节：“树芽征”，分枝状结节样小叶中心结构；腺泡结节：气腔结节，为无定形磨玻璃样结节影。,肺内多发结节的解剖分布类型,依据解剖分布分四类：（一）、淋巴管周围结节；（二）、随机分布的结节；（三）、小气道结节(树芽征)；（四）、气腔

14、结节。影像学上小叶中心结节有时单指气腔结节。,小叶中央型分布,淋巴周围型分布,随机型分布,小叶中央型分布：小气道结节；气腔结节。淋巴周围型分布：随机型分布：,肺内多发小结节的分布,气腔结节,小气道结节,（一）、淋巴管周围分布,淋巴管周围结节：又称间质性结节，胸膜下（周围间质）及支气管血管束（轴心间质）旁结节较多。肺小叶中心无或很少结节。常见于癌性淋巴管炎、矽肺、煤工尘肺、结节病。,淋巴管周围结节,沿淋巴管周围分布疾病：结节主要分布于轴心间质内及周围间质内。常见病为结节病、矽肺和煤尘肺。,淋巴管周围间质结节,1、癌性淋巴管炎,肿瘤在肺内系由淋巴管转移。原发于其他部位的肿瘤经血行转移到肺小动脉及毛

15、细血管，继而穿过血管壁进入血管周围的淋巴管，肿瘤在淋巴管内增殖而形成多发的小结节。癌性淋巴管炎：外围间质多见，小叶间隔可呈串珠状，由于出血水肿，小叶间隔不规则增厚明显，常合并胸水，肺内外有原发肿瘤。,m67 肺癌癌性淋巴管炎,f46 乳癌癌性淋巴管炎,f53 肺癌癌性淋巴管炎,2、结节病,结节病的结节为非干酪性肉芽肿，一般在10mm以下，也可融合为较大的结节。结节位于支气管血管周围的肺间质的淋巴管及其肺实质内，胸膜及胸膜下也可有肉芽肿形成。结节病：轴心间质多见，主要分布在近肺门的支气管血管束，小叶中心、小叶间隔及胸膜下结节比支气管血管束结节少见，上肺野多见，有肺门纵隔淋巴结肿大。,结节病,90

16、累及肺部，2025%持久肺功能损伤；6070具特征性影像学表现：双侧肺门及气管周围淋巴结肿大（伴或不伴肺实质改变）淋巴结内可见蛋壳样钙化；2530影像学表现不典型；510胸片可完全正常。,结节病HRCT表现,肺内结节大小：几毫米1cm或更大。小结节：结节境界清楚 分布以肺门旁支气管血管束及胸膜叶间裂为主；两上肺分布为主，肺内累及呈灶性/非对称；大结节：由小结节融合，“卫星云图”。仍以两上肺及支气管血管束周围分布为主；形态欠规则，实变样、支气管充气相、毛玻璃影。,结节病,女，34岁。结节病：间质性结节 融合结节 纵隔淋巴结肿大,结节病,小叶间隔结节状增厚意,胸膜下及叶间裂结节,支气管血管束增厚,

17、以支气管血管束周围及小叶间隔结节状增厚表现为主,激素治疗后 明显好转,胸膜下及叶间裂支气管血管束旁小结节,肺结节病,女，65 结节病（病理证实）,不同病例结节病,结节病病例,结节病患者，结节呈典型淋巴周围型分布。注意结节沿叶间裂分布提示是淋巴周围型分布。仔细寻找胸膜下区和叶间裂处的结节，因为对结节病是特异性所见。一般结节病的结节多发生于上叶并且肺门区为著。本病例大多数结节沿支气管血管束走行分布。,结节病病例,除了淋巴周围型结节，还有多个肿大淋巴结，也是结节病的典型表现。在结节病的终末阶段，可以见到纤维化，也主要在肺上叶和肺门周围。,结节病：结节伴淋巴周围分布，沿叶间裂，淋巴结肿大,结节病:结节

18、淋巴周围分布，沿叶间裂，淋巴结增大,结节病病例,结节病,女，32岁。显示为间质性网结影，分布于中轴支气管血管束、小叶核心和周围间质，肺血管影模糊或不规则。,肺结节不同表现 多发大结节影（星空云图）,“Sarcoid Galaxy”Sign,肺内见实变影伴支气管充气相,结节病,纵隔内见多数肿大淋巴结,大的实质增深密度灶伴通入的充气支气管征,结节病,3、矽肺及煤工尘肺,吸入肺内的粉尘一部分可在肺泡内形成气腔结节，另一部分突破肺泡上皮及基底膜到呼吸性细支气管周围、血管周围、小叶间隔及胸膜的淋巴管内，向淋巴结引流。部分尘粒在运转中可被巨噬细胞所巨噬，在间质内诱导成纤维细胞长入尘细胞团之中而形成尘肺结节

19、。分布弥漫、均匀、对称；早期上肺野及后肺野为主，髓质为主；以气腔结节及胸膜下结节为主；小叶间隔结节状增厚及支气管血管束旁结节较结节病少见。职业病史及临床症状可与转移瘤鉴别。,矽肺,男，45岁。矿石工 间质性结节：以背侧及两上肺分布为主，对称性,矽肺,矽肺,肺内病灶及纵隔多发淋巴结钙化,男，60岁。符合矽肺表现,男，60岁。矽肺待排,男，72岁。结合职业史考虑尘肺,不同病例矽肺,4、淋巴细胞间质性肺炎,LIP常见于潜在免疫异常患者，组织病理学特征为弥漫支气管相关淋巴组织增生，导致气道周围弥漫性多克隆淋巴细胞浸润并扩展至肺间质。可见边界不清气腔结节及胸膜下结节影。其他影像学特征包括存在支气管血管束

20、增厚，特别是存在随机分布的薄壁囊腔。易与癌性淋巴管炎混淆，两下肺结节状或网结节状阴影为常见表现。,AIDS患者 LIP 与癌性淋巴管炎难以鉴别,（二）、随机分布的结节,随机型分布是炎症血源性播散的结果。较均匀分布于全肺，往往对称分布，常累及胸膜及叶间裂，但缺乏明显分布优势。随机性分布的小结节见于：血行性转移 粟粒性肺结核 粟粒性霉菌感染 结节病病变广泛时也可类似此种类型 结节病常呈淋巴周围型分布，但当病变广泛时，沿支气管血管束蔓延至肺外周并可到达小叶中央区。,胸膜下及叶间裂结节常累及,随机分布结节,随机分布结节,代表淋巴管血管来源疾病结节分布特征。随机分布结节可靠近所有的次级小叶结构。一些结节

21、可附着于肺动脉分支（所谓供养血管）。最常见原因为转移性疾病及粟粒性感染。,1.血源性肺转移瘤,肿瘤瘤栓到达肺小动脉及毛细血管后，侵及并穿过血管壁，在其周围血管及肺泡内形成结节病灶。分布密度均匀，但大小不均，有些明显大于粟粒结节，肺的外围部及基底部多见，伴大结节，数目少。研究表明：12%的结节位于小叶边缘；28%的结节在小叶中心；60%的结节位于二者之间的肺小叶内。,肺内血行转移,女，53岁。乳癌,右中肺腺癌两肺粟粒转移及淋巴管播散：叶间裂胸膜结节状增厚，支气管壁厚，前方袖口征,肺内血行转移,肺腺癌转移,两肺弥漫小结节，同时伴有小叶间隔增厚,不同病例,血源性肺转移瘤,女，61岁。,男，70岁。肺

22、泡癌转移,男，67。肺癌转移,血源性肺转移瘤,急性血播型结核,小叶内间质、小叶间隔、胸膜下、血管周围间隙均累及，但一般不引起近肺门部的支气管血管束的结节。结节大小相似，多数在3mm以下，分布均匀。,男，43岁。发热，咳嗽两肺弥漫性小结节，任意分布,2、粟粒性肺结核,粟粒性肺结核,女，38岁。发热，咳嗽两肺弥漫性小结节，任意分布,肺结核,男，30岁。咳嗽，发热两周伴腹痛CT示双肺显示不规则融合结节影,粟粒性肺结核,急性粟粒性肺结核,女，20岁。呈弥漫性、均匀性和随机性分布,粟粒性肺结核随机型分布结节,粟粒性肺结核,3.血源性霉菌感染,可形成肺内随机分布的结节,男，21岁。再障合并霉菌感染,粟粒样

23、肺球孢子菌病,男，49。慢粒合并粟粒性感染,慢粒合并粟粒性感染,4、韦格氏肉芽肿,局限型和全身型病理：坏死性血管炎且侵犯大小各级血管 肺结节或肿块中心坏死并紧靠受累肺血管3050岁成人，90有鼻咽部相同改变HRCT：多发3mm9cm结节，多见于肺外围 多数见滋养血管征 周围线状疤痕影长毛刺，胸膜凹陷 空洞出现率约50,韦格氏肉芽肿,（三）、小气道结节-“树芽征”,小气道结节：树芽征是描述一个不规则和结节样分支结构，在肺外周最易发现。病理上为小叶中央性细支气管、终末细支气管及呼吸性细支气管腔内因黏液或炎性分泌物填充而引起的异常扩张。在小叶中央型结节认识树芽征对缩小鉴别诊断的范围非常有价值。,细支

24、气管疾病小气道疾病,典型特征“树芽征”：为成簇边界欠清结节附着于分支状结构。“树芽征“不延伸周围间质结构。主要见于任何原因所致的急性或亚急性细支气管感染分泌物潴留。,树芽征：代表扩张及黏液或脓液填塞的小叶中心支气管,细支气管疾病小气道疾病,“树芽征”常见疾病,经支气管播散的感染：支气管播散性肺结核、鸟型分支杆菌复合体(MAC)、早期支气管肺炎、吸入性肺炎；小气道疾病合并感染：弥漫性全细支气管炎、感染性细支气管炎、囊性纤维化、支气管扩张；气道疾病合并小分支的黏液栓塞：过敏性支气管肺曲菌病、哮喘。,1、支气管播散性结核,结核：“树芽征”提示病变的活动性，支气管内播散。病理上为终末/呼吸细支气管、肺

25、泡管内由干酪样物质填充。,活动性肺结核,女，21岁。低热、咳嗽、消瘦两肺尖见小叶中心结节，部分融合成大结节、“树芽征”,活动性肺结核,“树芽征”结节内空洞,结节内见空洞“树芽征”,活动性肺结核,支气管播散性肺结核,f64 肺结核,m56 肺结核,支气管播散性肺结核病例,肺结核支气管内播散,典型的树芽征：在多数活动性肺结核患者，HRCT甚至可以在细菌学结果出来之前显示支气管源性播散的证据,树芽征：,支扩伴细菌感染,2、非结核分支杆菌感染（鸟胞内分支杆菌，MAC）,世界各地发病及病原菌差异大；80老年女性，6070岁；常见症状慢性咳嗽和咯血；80支扩（中叶及舌叶），70小结节和“树芽征”；结节边界

26、不清；结节内空洞少见，无上叶分布优势。,支气管扩张、结节、树芽征,MAC,3、弥漫性全细支气管炎,弥漫性全细支气管炎（diffuse Panbronchiolitis，DPB）；肺脏外围的分支状及结节状影像；分支状影为填充黏液的管壁增厚的呼吸性细支气管；小结节影为气腔内的炎性实变；,弥漫性全细支气管炎,4、肺癌经支气管播散样肺转移,Donovan等于1993年报道了一例细支气管肺泡癌病例，术中见支气管腔内有血性斑点病灶，术后不久相应部位肺野出现多发转移性结节，提示肿瘤经支气管播散性肺转移。支气管播散性肺转移又称肺癌气道播散：细支气管和肺泡壁上的癌细胞很容易脱落，经支气管扩散植入同侧或对侧其他肺

27、段或肺叶，形成新的癌灶。细支气管肺泡癌较常发生气道播散。,肺癌经支气管播散性转移,肺癌患者，左肺全切术后8月,其它病变,肺内炎症：早期支气管肺炎：在支气管肺炎的早期阶段病变从大气道很快蔓延到较小的气道和气腔，脓性分泌物流注到呼吸性细支气管和肺泡腔。吸入性肺炎：对在肺基底部也可见多发性的线状及“树芽”征影像，病理上在小气道和邻近的气腔内见有吸入物。霉菌感染：过敏性支气管氟状菌病引起小气道栓塞，栓塞物为黏液、组织碎屑和霉菌菌丝。,（四）、气腔结节,气腔结节仅限于小叶中心部位，即小叶核邻近或其周围。呈毛玻璃样高密度结节影，边界模糊，是肺泡内的实变影像。小叶间隔、支气管血管束及胸膜无结节。常见于累计小

28、叶中心部位的各种疾病，包括主要影响小叶中心细支气管的疾病和支气管周围或血管周围起源的疾病。病理基础为细支气管周围的气腔实变。小气道结节的分布也是小叶中心性，但其特征性的影像、临床表现及治疗均与小叶中心结节不同，对其正确的诊断是重要的。,气腔结节,疾病主要影响小叶中心区域。气腔结节很少累及周围间质。常见疾病为亚急性过敏性肺炎、RB/RB-ILD、LIP及LCH。HP主要引起边缘模糊、边界不清的磨玻璃样改变。RB主要累及上叶，较少广泛分布，且多见于吸烟者。,小叶中心结节,离胸膜及叶间裂510mm区域无结节分布,气腔结节常见病,见于经气道吸入而发生的病变：过敏性肺炎 呼吸性细支气管炎 感染性气道疾病

29、(结核或非结核性分枝杆菌的支气管内播散，支气管肺炎)嗜酸性肉芽肿，结节为细支气管周围间质内的组织细胞和嗜酸细胞性肉芽肿少见于支气管肺泡细胞癌、肺水肿、血管炎,气腔结节,气腔结节：细支气管周围气腔的实变或部分实变。几毫米1cm，边缘模糊，密度较限于小叶中心区结节：小叶性肺炎、经支气管播散TB、BOOP、肺水肿不限于小叶中心区结节：血行播散性转移瘤、粟粒性肺结核、结节病、矽肺,1、过敏性肺炎,过敏性肺炎（Hypersensitivity pneumonitis,HP）：是常见的弥漫性肺病恢复期和亚急性期有小结节磨玻璃病变边缘模糊的小叶中心结节和/或分布广泛的磨玻璃阴影是亚急性HP的特征性表现病变弥

30、漫分布，右中下肺野分布优势,过敏性肺炎病例,过敏性肺炎,过敏性肺炎,女，42岁。显示为肺泡性结节影，边缘模糊，弥漫分布，肺血管影清晰,过敏性肺泡炎,边缘模糊的毛玻璃密度的小叶中央型结节,过敏性肺炎病例,2、全细支气管炎,原因不明，由炎症细胞向细支气管周围浸润蔓延而致细支气管壁增厚。HRCT：典型小叶中心气腔结节，细支气管括扩张，细支气管壁增厚。结节伴有的环状影或小的管状影，后两者与近端支气管血管束相连；出现与扩张的近端支气管相连的大囊状影。,细支气管炎,“树芽征”及气腔结节,细菌性支气管肺炎,呼吸性细支气管炎,支气管肺炎,气腔结节支气管壁增厚小叶实变影,3、朗格汉斯细胞增生症,朗格汉斯细胞组织

31、细胞增生症是一种不常见疾病，特点是尼古丁滥用患者的多发囊肿。在很早期阶段，患者仅表现结节，随后空洞化形成囊肿。与所有吸烟相关性疾病一样，病变以上叶为著。,朗格汉斯细胞组织细胞增生症:出现典型囊肿前的结节早期,朗格汉斯细胞组织细胞增生症病例,结节早期典型囊肿出现之前,朗格汉斯细胞组织细胞增生症,六、多发肺小结节的HRCT诊断,胸膜下(包括裂周)结节,淋巴管周围结节和随机分布的结节,小叶中心性结节,肺多发小结节疾病的HRCT鉴别诊断流程,有,无,结节病癌性淋巴管炎尘肺,随机分布的结节,弥漫均匀分布，轴心间质受累较少、肺基底较著,血行性转移瘤血行播散型肺结核存在癌性淋巴管炎特征的转移性疾病,片状或簇

32、状分布肺上叶较多,淋巴管周围结节,胸膜下及支气管血管束结节较多,淋巴管血管来源,亚急性过敏性肺炎呼吸性细支气管炎LIP、LCH(早期）转移性钙化（肾衰）AIDS,“小气道结节”“树芽征”：分枝状结节样小叶中心结构,弥漫性全细支气管炎支气管播散型肺结核过敏性肺型氟状菌病,“腺泡结节”“气腔结节”：无定形磨玻璃样结节影,主要累及细支气管疾病,混合细支气管细支气管周围疾病,1,2,4,5,7,6,3,步骤1,首先依据胸膜下有无结节（叶间裂结节最易于辨认）分为两大类：胸膜下有结节组与胸膜下无结节组。如果可见到胸膜结节，那么分布类型既可能是随机型(粟粒样)的也可能是淋巴周围型的。如果没有胸膜结节或极少，

33、那么分布可能是小叶中央型的。进一步可分为小气道结节和气腔结节。,肺弥漫微小结节的CT鉴别诊断,胸膜下有结节,胸膜下无结节,淋巴管周围结节随机分布的结节,小叶中心结节,步骤2,第二步鉴别是随机分布的结节还是淋巴管周围的结节。明确这些结节是否为弥漫性或片状或及簇状分布，特别注意是否存在轴心间质受累（多考虑淋巴管周围的结节），其主要分布在近肺门的支气管血管束。如果胸膜结节同时又沿着中央支气管血管间质和小叶间隔分布，那么就是淋巴周围性分布。如果胸膜结节弥漫均匀分布，则可能是随机性分布。,随机分布的结节淋巴管周围结节,癌性淋巴管炎尘肺/结节病,随机分布的结节,结节分布均匀,血行播散型肺结核血行性转移瘤,

34、胸膜下及支气管血管束结节较多,淋巴管周围结节,步骤3,如果结节成簇地沿胸膜下或支气管血管束分布为淋巴管周围分布的结节。这类结节主要见于结节病。进一步提示诊断的是这类结节通常边界欠清，直径仅数毫米。这些成簇的结节多粗质，当数量众多时在胸片上可显示边界不清结节或肿块影(所谓的肺泡结节)，当聚集时可能类似于进行性块状纤维化。其他辅助发现包括：主要上叶分布、细支气管阻塞引起的局灶气体潴留、弥漫性淋巴结肿大、钙化。同样，钙化性结节可能发生于疾病晚期阶段。,1mm层面HRCT在气管隆突水平扫描显示不计其数、边界欠清小结节成簇聚集于两肺叶中部，相对远离上叶前段。这些结节主要累及左侧叶间胸膜（左侧箭头）和周围

35、支气管壁（右侧弯箭头）。,淋巴管周围疾病,结节病,另一病例，患者右肺中叶1mm层面HRCT扫描显示不计其数、边界欠清小结节。这些结节成簇分布，相对远离右肺上叶，主要分布于邻近右侧叶间胸膜（箭头）、胸膜面和血管中心结构（箭号）。这种分布结节较少见于其他疾病。,淋巴管周围疾病,结节病,淋巴管周围疾病鉴别诊断,结节病等主要位于或邻近淋巴管的疾病多分布于淋巴管密集区域，主要分布在胸膜或叶间胸膜表面、小叶间隔和支气管血管周围的轴心间质。而对于血行播散的病变，如粟粒性感染或血行性转移，其结节多随机分布于次级肺小叶，在肺底部最为密集。上述结节分布特点明显不同于吸入因素引起的肺结节，如支气管播散的感染或过敏性

36、肺炎(HP)，该类疾病的结节主要分布在小叶中心，远离小叶周边部。,淋巴管周围疾病鉴别诊断,结节病最重要的鉴别诊断为矽肺和煤工尘肺。在这两种职业性疾病中，淋巴管周围结节为其主要病变，典型者中、上肺野受累。虽然这些表现与结节病类似，但根据职业暴露史通常较易鉴别诊断。其他需鉴别诊断的疾病还有含铁血黄素沉着症这一罕见的职业性肺病，其可能也有类似结节病的临床表现。,淋巴管周围疾病鉴别诊断,虽然癌性淋巴管炎可引起淋巴管周围结节，实际上CT扫描的特征为明显小叶间隔增厚，通常非对称性累及下叶，伴淋巴结肿大和胸腔积液。结节往往边界清楚，通常伴随明确的供养血管，表明其血管起源。癌性淋巴管炎很少与结节病表现相似。,

37、步骤4,如果结节是弥漫性而非簇状分布，认为其为随机分布结节。真正随机分布的定义为结节不仅沿胸膜和叶间胸膜表面分布，而且沿支气管血管轴心间质分布。与主要沿淋巴管周围分布不同的是，当弥漫性分布于整个肺野时往往随机分布的结节数量更多。,步骤4,这一结节分类最常见于血行性转移疾病。不同于结节病的结节，转移性结节往往较光滑，边界清楚。结节大小从数毫米到1cm，但通常大小较一致。典型者以肺底分布为主，主要因为优势血流流向肺底部。单个结节可能有供养血管，与其血源起源相一致。结节影可出现空腔或晕样磨玻璃样衰减区，见于血行性转移性肿瘤如绒毛膜癌。,下肺野1mm层厚HRCT显示两肺不计其数、边界清晰的结节。虽然很

38、多结节沿胸膜和叶间胸膜表面分布，或少见结节与周围血管相连，大多数结节与邻近结构不相连。当数量足够多、边界清晰、大小一致的结节影存在时，较易与淋巴管周围结节鉴别。,随机分布结节,血行性转移肿瘤,中肺野1mm层厚HRCT显示不计其数小结节。除不相连的结节外，许多结节沿斜裂和右水平裂分布（箭头），并沿右中叶近端肺动脉排列（箭头）。虽然结节数量较少，在特定临床表现前提下这一结节分布模式与转移性疾病相一致。,随机分布结节,转移性甲状腺癌,随机分布结节鉴别诊断,转移瘤作为肺内多发结节影病因从10%至58%。许多转移瘤可表现为粟粒样结节。粟粒样转移通常由于甲状腺癌、肾细胞癌、黑色素瘤、头颈部肿瘤和睾丸肿瘤，

39、而在成年人中更多转移可见于腺癌，典型者来源于肺、乳房或胃肠道因其主要静脉回流至肺部形成播散结节。,随机分布结节鉴别诊断,引起随机分布结节其他疾病，最重要的是粟粒样感染。实际上，不可能仅通过影像学表现鉴别诊断粟粒样感染与粟粒 样肿瘤，通常需进一步密切联系临床病史以鉴别诊断。较少见的是，弥漫性结节可见于细菌性栓塞、侵袭性真菌感染和肺血管炎患者。这些疾病通常导致空腔结节，存在明显的晕样磨玻璃衰减，亦存在机化性肺炎患者中。尽管这些疾病与通常的转移性疾病有相似之处，应该强调的是在这些疾病中结节的数量并未“多得不计其数”，通过密切结合临床表现以辅助鉴别诊断。,右上叶放大HRCT显示整个肺野不计其数微小结节

40、，累及胸膜面（黑箭头）和沿支气管血管分布（箭头），同样可见许多不相连的结节。这一结节分布的特点为典型的随机栗粒样分布。典型的为转移性疾病或感染性疾病，结合临床表现易于诊断。,随机分布结节,栗粒性肺结核,胸膜下及叶间胸膜无或极少结节的病例见于小叶中心分布的结节。小叶中心分布的结节主要累及小叶中心结构而不累及小叶周围结构及胸膜叶间裂。距离胸膜面510mm区域无结节分布，与小叶肺动脉关系密切，受累区域内分布均匀小叶中心结节通常分为下列两大类：树芽征；气腔结节。,步骤5,小气道结节“树芽征”,小叶中央性结节气腔结节,“树芽征”和气腔结节示意图,小叶中心分布的结节,过敏性肺炎肺嗜酸性肉芽肿AIDS,“树

41、芽征”,弥漫性全细支气管炎过敏性支气管肺型氟状菌病支气管播散型肺结核,气腔结节,步骤6,小气道结节：当结节主要分布于小叶中心，进一步评估其是否存在树芽征。树芽征是指存在小叶中心微结节样分支结构，终止于远离胸膜或叶间胸膜表面数毫米处。树芽征几乎均因阻塞性(如吸入性)分泌物滞留于小叶中心细支气管，引起与CT扫描层面平行的分支样结构。正常细支气管，直径1mm，壁厚0.1mm，在HRCT扫描中不可见。阻塞性分泌物的存在引起细支气管扩张且密度增加，使其直接可见。,小气道结节鉴别诊断,小气道结节：“树芽征”为小气道结节重要征象。弥漫性全细支气管炎：除小叶中心线状及结节影之外，还可见细支气管管壁增厚，管腔狭

42、窄和气体潴留。支气管播散性结核：“树芽征”仅见于早期，分布不均，较为局限，肺内有空洞，合并肺小叶实变和融合，两肺中下野、中内带多见。过敏性支气管肺型氟状菌病：“树芽征”多局限于一个肺野或肺段，常合并较大支气管扩张。,小气道结节鉴别诊断,虽然这类患者中典型的是经支气管播散的结核，实际上“树芽征”见于任何感染性细支气管炎，包括结核分支杆菌、胞内鸟型分枝杆菌、细菌、病毒、真菌感染和过敏性支气管肺霉菌病，亦常见于AIDS反复支气管感染患者。鉴别诊断包括滤泡细支气管炎，特征为存在增生性淋巴滤泡和沿支气管血管束排列的生发中心。,小气道结节鉴别诊断,在细支气管疾病除“树芽征”外，可同时存在支气管扩张。其它常

43、见发现为所谓的“马赛克样衰减”。这些病例中细支气管阻塞导致气体潴留，通气差肺的单位反射性血管收缩引起缺氧和气体潴留。这些变化致使受影响肺组织低密度衰减和血液重新分布。低衰减的肺组织被高衰减、过度通气肺组织包绕，导致异源性马赛克样衰减。,中下肺野HRCT显示众多结节呈线状或分支状密度影（箭头）。树芽样不透亮区主要是由于感染性黏液阻塞周围气道，并呈明确的小叶中央性分布。需注意的是没有任何周边部结节与胸膜或叶间胸膜表面相连。典型者见于经支气管播散结核，但实际上可见于任何周围气道感染患者。树芽征往往成簇而非真正弥散分布，CT扫描中通常可见支气管扩张的证据。,细支气管疾病,感染性细支气管炎,小气道结节鉴

44、别诊断,通常感染性细支气管炎导致树芽征成簇分布。当广泛分布较弥漫时，鉴别诊断包括“亚洲泛细支气管炎”。这一疾病好发于日本、中国和韩国人群，显示基因遗传特性，通常伴发慢性鼻窦炎。弥漫性树芽征常见于囊性肺纤维化和病毒性细支气管炎。虽然并没有致病因子与泛细支气管炎相关联，有趣的是大多数患者对于小剂量红霉素治疗有反应，至少在治疗初期。有些作者认为大环内酯类治疗有效源自其抑制促炎细胞因子释放和气道上皮细胞分泌黏液和水分。,步骤7,气腔结节：那些存在小叶中心结节而缺乏树芽征表现者构成CT扫描诊断流程的最后一部分。常见于累计小叶中心部位的各种疾病，包括主要影响小叶中心细支气管的疾病和支气管周围或血管周围起源

45、的疾病。导致弥漫分布、边界欠清的磨玻璃样结节影，即气腔结节。典型病例为亚急性HP，其次为RB、LIP和LCH。,右上野HRCT显示整个肺野不计其数、边界欠清、模糊磨玻璃样结节影（箭头）。除结节均一分布外，无任何结节邻近胸膜表面，也无任何提示存在黏液阻塞气道的树芽征。鉴别诊断包括RB、LIP和LCH。RB典型者见于吸烟者，引起的结节较少，且局限于上叶。,小叶中心疾病,亚急性过敏性肺炎,气腔结节鉴别诊断,鉴别诊断包括许多重要疾病，最重要的如RB、淋巴细胞性间质性肺炎(LIP)和LCH。RB/RB-间质性肺病(ILD)是一种与吸烟有关的疾病，可引起边界不清的小叶中心结节影。典型RB的磨玻璃样结节影数

46、量远少于亚急性HP，病变通常以上叶明显受累为主。RB-ILD为广泛的磨玻璃样衰减和网状不透亮区，这些改变不见于亚急性HP。,气腔结节鉴别诊断,弥漫性小叶中心结节影患者鉴别诊断中还包括细支气管淋巴管相关疾病，有黏膜相关淋巴组织淋巴瘤(maltomas)和LIP。LIP常见于潜在免疫异常患者，组织病理学特征为弥漫支气管相关淋巴组织增生，导致气道周围弥漫性多克隆淋巴细胞浸润并扩展至肺间质。可见边界不清小叶中心结节及胸膜下结节影。其他影像学特征包括存在支气管血管束增厚，特别是存在随机分布的薄壁囊腔。边界不清小叶中心结节影可见于LCH病程早期，然而其主要特征为形态怪异，薄壁囊腔，空腔性结节远离肺底部。,

47、气腔结节鉴别诊断,过敏性肺炎：磨玻璃样低密度，结节内见细小动脉分支，肺下野及背部多见。肺嗜酸性肉芽肿：一般为小叶中心结节，但有时合并胸膜下结节，结节内出现透亮区，并形成小的薄壁空洞，可合并肺间质纤维化，上肺野多见。AIDS：小叶中心结节多为机遇性感染，当合并淋巴结肿大或胸水时以霉菌感染多见。,七、临床意义,在某些患者中HRCT扫描结果特别是与临床紧密相结合时，其特征是明显的，可避免进行肺活检。有明确吸烟史患者，CT扫描发现分散、微小、边界不清的小叶中心分布的上叶结节影提示RB，可避免更多侵袭性诊断方法。而发现分散的小叶中心结节影伴形态怪异囊腔、主要累及上叶、远离肺底部的病灶是LCH特征。在特定临床表现基础上发现特征性的树芽征需考虑小气道细支气管感染。表现为弥漫、边界不清的小叶中心结节影而临床缺乏明确的抗原暴露史，感染或吸烟史者通常需开胸肺活检以明确诊断。,八、结论,许多不同肺实质疾病表现为特征性肺内多发结节影。基于HRCT扫描结果，采用解剖分布和形态特征描述结节特点虽不够精确，但可能有助于简化鉴别诊断。最重要的是，诊断流程的应用有助于标准化临床鉴别诊断的程序。,