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1、女性，32岁，已婚，原发性不孕伴进行性痛经5年，平时月经规律，1周前曾妇科检查：子宫正常大小，后壁下段有触痛结节，左侧附件扪及6*5*5大小粘连包块，与子宫紧密粘连。右侧附件区未扪及包块，月经来潮1天晨起突然左下腹剧痛，伴恶心，检查：下腹部明显压痛及反跳痛 问题：1、诊断 2、如何处理？,病例,子宫内膜异位症 endometriosis（EMT）,妇科学教研室,子宫内膜异位症和子宫腺肌病,定义：子宫内膜组织出现在子宫体外的部位时，称为子宫内膜异位症（endometriosis）当子宫内膜腺体及间质浸入子宫肌层时，称为子宫腺肌病（adenomyosis）。两者发病机制和组织学不尽相同，临床表现及
2、其对卵巢激素的敏感性有差异，前者对孕激素敏感，后者不敏感。,卵巢分泌的激素,雌激素能促进排卵；增加子宫的血液循环；促进子宫发育及肌层增厚，使子宫内膜呈周期性改变；使输卵管发育；对下丘脑和垂体反馈调节。孕激素抑制平滑肌的自发性收缩；升温作用。雄激素促进青春期少年肌细胞生长和骨骼的发育，使青春后期骨骺愈合；促进蛋白合成及骨髓造血。,子宫内膜异位症,子宫内膜异位症的发病率近来有明显增高，是常见妇科疾病之一。妇科剖腹手术中，约5%15%患者发现有此病存在。以2545岁生育年龄妇女居多。25%35%不孕症与内异症有关在慢性盆腔疼痛及痛经患者中的发病率为20%90%,发生部位,异位子宫内膜可以侵犯全身任何
3、部位，绝大多数位于盆腔脏器和壁腹膜。最常见的被侵犯部位是子宫骶韧带及卵巢,绝大多数位于盆腔内的卵巢，约占80%，还可侵及宫骶韧带，子宫下部后壁浆膜、其他部为如脐、膀胱、肾、输尿管、肺、淋巴结甚至手臂,一、病因和发病机制Etiology and pathogenesis,发病机制不清，提出了各种学说,子宫内膜异位症不仅在妇科范围内，就是在整个人体当中，也是一个奇特的病理生理现象。为什么一种组织，形态上完全是良性的，却可以离开原属的器官，在盆腔甚至全身各个部位生产发展？50多年来对这个有关子宫内膜异位症的组织发生学的问题，学者们提出的假说不下十余种，经过时间和实践的验证，主要有以下学说：,子宫内膜
4、异位症,异位种植学说,遗传学说,免疫学说,诱导学说,体腔上皮化生学说,异位种植学说1921年Sampson首先提出经期时子宫内膜腺上皮和间质细胞可随经血逆流，经输卵管进入盆腔，种植于卵巢和邻近的盆腔腹膜，并在该处继续生长、蔓延，形成盆腔内异症。（先天性生殖器官闭锁或狭窄，医源性内膜种植）体腔上皮化生学说Mayer提出体腔上皮分化来的组织在受到持续卵巢激素或经血及慢性炎症的反复刺激后，能被激活转化为子宫内膜样组织。免疫因素免疫调节异常在内异症的发生、发展各环节起重要作用，表现为免疫监视功能、免疫杀伤细胞的细胞毒作用减弱而不能有效清除异位内膜。,病因病机,气滞血瘀,感受寒邪过食生冷冒雨涉水久居阴湿
5、,素性抑郁愤怒伤肝,寒凝血瘀,邪伏冲任,经前经期,气血下注,冲任不畅胞脉壅滞,不通则痛,痛经,经后,经水外泄,冲任暂通,通则不痛,痛经缓解,素体湿热内蕴感受湿热,湿热瘀阻,禀赋素弱多产房劳,脾胃虚弱气血乏源大病久病大失血后,肾气亏损,气血虚弱,冲任不足,经后,胞脉失养冲任更虚,不荣而痛,痛经,经前,冲任气血渐充,荣则不痛,痛经缓解,气血外泄子宫暂虚,气血下注,二、病理,主要病理变化为异位子宫内膜随卵巢激素的变化而发生周期性出血，伴有周围纤维组织增生和囊肿、粘连形成,病变区出现内容为经血的大小不一紫褐色实质性结节和囊性肿物,基本病理变化,异位子宫内膜随卵巢周期性变化发生周期出血（激素依赖）周围纤
6、维增生粘连紫褐色斑点或小泡 紫蓝色结节或包块,Pathological features: 病理特点,紫蓝色结节或包块,1. 当子宫内膜异位症发生在卵巢时，异位内膜侵犯卵巢皮质并在其内生长、反复周期性出血，形成单个或多个囊肿型的典型病变，内含深褐色、似巧克力样糊状陈旧血性液体，称为卵巢巧克力囊肿。 囊肿在月经期内出血增多，腔内压力大，特别是近卵巢表面的囊壁易反复破裂，破裂后囊内容物刺激局部腹膜发生局部炎性反应和组织纤维化，导致卵巢与邻近的子宫、阔韧带、盆侧壁或乙状结肠紧密粘连，致使卵巢固定在盆腔内。,宫骶韧带、直肠子宫陷凹、子宫后壁下段异位症，位置低，与经血中的内膜碎屑接触最多，故为内异症的好
7、发部位,病 理,病变发展，子宫后壁与直肠前壁粘连，直肠子宫陷凹变浅、消失、表面有紫蓝色结节,盆腔腹膜,典型病灶：紫蓝色结节或黑色结节分为色素沉着型和无色素沉着型其他部位：直肠、膀胱、阑尾、膀胱、肺、皮肤、淋巴结,左侧阔韧带成群的、结节的输卵管内膜异位病灶（总长5mm),樱桃红色样子宫内膜异位病变,病变周围血管生成增多形成火焰样病变,黄褐色病变,蓝黑色病变,黑褐色病变,红褐色病变,镜检,异位病灶中可见： 子宫内膜上皮 腺体 内膜间质 纤维素 出血,出血来自间质内血管，镜下找到少量内膜间质细胞即可确诊内异症。,Pain：疼痛 Infertility：不孕Paramenia：月经失调Dyspareu
8、nia：性交困难Other symptom 其它症状,Clinical findings 临床表现,个别无症状,pain character,痛的特点：继发性痛经、盆腔痛、性交痛 从经前开始，经期第一天最剧，逐 渐减轻最后消失.痛的部位；多在下腹正中及腰骶部或放射至会 阴、肛门、大腿.痛的程度：与病灶大小并不一定成正比，与部 位有一定关系.,是子宫内膜异位症的主要症状之一 子宫内膜异位症中4060%有不孕 不孕症中中约2540%为子宫内膜异位症 盆腔微环境改变，影响精卵结合及运送免疫功能异常：产生抗子宫内膜抗体，破坏子宫内膜正常代谢及生理功能输卵管功能异常：排卵障碍和黄体形成不良,子宫内膜抗体
9、,不孕或流产,干扰孕卵的着床和发育,子宫内膜免疫病理损伤,补体作用,Infertility：不孕,Paramenia：月经失调,卵巢无排卵,黄体功能不足,合并有子宫腺肌病,合并子宫肌瘤,月经改变,月经过多是异位症患者的常见症状之一（约占15%,多见于直肠子宫陷凹有异位症病灶或因病变导致子宫后倾固定的患者，月经来潮前性交痛更为明显,直肠阴道隔腺肌症结节,Dyspareunia：性交疼痛,如侵及直肠粘膜，有便血侵及膀胱排尿频、痛、血尿等症状刀口疤痕处异位，经期包块增大、痛，经后缓解卵巢巧克力囊肿破裂引起急腹症，症状类似宫外孕破裂型。,子宫直肠陷凹处,子宫膀胱反折腹膜处粘连带,其他特殊症状,子宫内膜
10、异位结节导致肠管与前腹壁粘连,子宫内膜异位结节累及子宫膀胱陷凹,体征：Examination,1 盆腔包块：卵巢巧克力囊肿2 子宫后位固定，活动严重受限3 宫骶韧带、子宫后壁结节触痛4. 外阴、阴道、宫颈紫蓝色结节，斑点,诊断 Diagnosis,生育年龄女性有继发性痛经且进行性加重、不孕或慢性盆腔痛，盆腔检查扪及与子宫相连的囊性包块或盆腔内有触痛性结节，即可初步诊断为子宫内膜异位症。,辅助检查,B超：它可确定卵巢子宫内膜异位囊肿的位置、大小、和形状，诊断敏感性在96以上囊肿的回声图像并无特异性，故不能单纯靠B超确诊,子宫肌壁局限性不均质回声区，界限不清，内涵大小不等的无回声间隙,辅助检查,血
11、清CA125测定：临床多用于重度内异症和疑有深部异位病灶者。腹腔镜检查：目前国际公认的内异症诊断最佳方法，除了阴道或其他部位的直视可见病灶之外，腹腔镜检查时确诊盆腔内异症的标准方法。,Differential diagnosis 鉴别诊断,Ovarian tumorPelvic inflammatory disease,腹痛、腹胀为持续性，病情发展迅速，除盆腔包块半腹水，CA125明显增高200u/ml,有急性盆腔感染和反复感染发作史，腹痛伴发热，抗炎治疗有效。原发性,治疗 Treatment,Objective： 减灭和消除病灶 减轻和消除疼痛 改善和促进生育 减少和避免复发,根据患者年龄、
12、症状、病变部位和范围以及对生育的要求全面考虑 期待治疗药物治疗手术治疗手术与药物联合治疗,个体化,期待治疗,适用于轻度内异症患者，可给予前列腺素合成酶抑制剂（吲哚美辛、萘普生、布洛芬）；希望生育者一般不采用期待疗法，应尽早促使其妊娠，一旦妊娠，异位内膜病灶坏死萎缩，分娩后症状缓解并有望治愈。,药物治疗 medical management,假孕疗法 孕激素疗法3） 假绝经疗法4） 孕三烯酮5）孕激素受体调节剂,目的,假孕疗法-避孕药,常用药物：口服避孕药用法：每日1片，连续69个月适用于：轻度内异症,降低垂体促性腺激素水平进一步抑制卵巢功能，导致血内E2水平降低。另一方面直接抑制子宫内膜及异位
13、病灶，类似人工闭经,复方去氧孕烯片（商品名妈富隆）短效避孕药含有去氧孕烯（地索高诺酮）0.15mg、炔雌醇0.03mg,假孕疗法-孕激素,常用药物：甲羟孕酮用法：30mg/每日，连续6个月副作用：恶心、轻度抑郁,抑制垂体促性腺激素分泌，造成无周期性的低雌激素状态，子宫内膜蜕膜化形成假孕,抗孕激素、中度抗雌激素和抗性腺效应，能增加游离睾酮含量，减少性激素结合蛋白水平，抑制垂体促性腺激素，体内E2水平降低，异位子宫内膜萎缩、吸收,19-去甲睾酮甾体类药物（gestrinone）内美通（Nemestran）用药量：每周二次，每次2.5mg，六个月一疗程副作用为男性化表现也有因雌激素低引起的潮热、乳房
14、缩小等症状。,假绝经疗法-孕三烯酮,假绝经疗法-达那唑,达那唑（ danazol）为合成的17乙炔睾酮衍生物，具有轻度雄激素作用 适用于轻度或中度子宫内膜异位症但痛经明显或要求生育的患者用量：每日口服400mg，持继服药6个月副反应：男性化表现,此药能阻断下丘脑促性腺激素释放激素和垂体促性腺激素的合成和释放，直接抑制卵巢甾体激素合成，以及有可能与靶器官性激素受体相结合，从而使子宫内膜萎缩，导致患者短暂闭经，故将达那唑治疗称为假绝经疗法导致闭经,应自月经恢复正常2次后再考虑受孕为宜,剂型两种：皮下注射针剂 亮丙瑞林 3.75mg或戈舍瑞林3.6mg 皮下注射，每隔28天一次。 共用36个月副作用
15、：低雌激素的绝经肌症状。,长期连续服用GnRh-a，垂体GnRh受体被此激素全部占满和耗尽以后，将对垂体产生降调作用，即垂体分泌的促性腺激素减少，从而导致卵巢分泌的性激素下降，出现暂时性绝经，故又称此疗法为“药物性卵巢切除,假绝经疗法-促性腺激素释放激素激动剂（GnRh-a）,中医治疗,本病病位在子宫、冲任，变化在气血，治疗以调理子宫、冲任气血为主 ，遵循“急则治其标，缓则治其本”的原则。 治疗分两步：经期调血止痛以治标，及时控制缓解疼痛平时辨证求因而治本,常见证型有： 气滞血瘀、寒凝血瘀、湿热瘀阻、气血虚弱、 肾气亏损,气滞血瘀,主症：经前或经期小腹胀痛拒按；经血量 少，行而不畅，血色紫黯有
16、块 ，块下则痛减 + 气滞血瘀证舌脉：舌质紫黯或有瘀点，脉弦。治法：理气行滞，化瘀止痛方药：膈下逐瘀汤（医林改错）或痛经方 红花 桃仁 赤芍 川芎 当归 丹皮 乌药 枳壳 香附 甘草 五灵脂 延胡索,兼肝郁气滞化热者，加栀子、黄柏、 夏枯草； 兼肝气犯胃者，加吴茱萸、法半夏、陈皮。,寒凝血瘀,主症：经前或经期小腹冷痛拒按，得热痛减 ； 月经或见推后，量少，经色黯+ 寒实证舌脉：舌黯，苔白，脉沉紧。治法：温经散寒，化瘀止痛方药：少腹逐瘀汤（医林改错） 或温经散寒汤。 肉桂 小茴香 干姜 当归 川芎 赤芍 蒲黄 五灵脂 延胡索 没药,湿热瘀阻,主症：经前或经期小腹疼痛或胀痛不适，有灼 热感，或痛连
17、腰骶，或平时小腹疼痛，经前加剧；经血量多或经期长，色黯红，质稠或夹较多黏液；素带下量多，色黄质稠有臭味 + 湿热瘀阻证舌脉：舌质红，苔黄腻，脉滑数或弦数。治法：清热除湿，化瘀止痛方药：清热调血汤（古今医鉴）加车前子、苡仁、 败酱草或银甲丸。 生地 当归 川芎 白芍 桃仁 红花 牡丹皮 黄连 香附 莪术 延胡索,气血虚弱,主症：经期或经后小腹隐隐作痛，喜按或小腹及阴部空坠不适；月经量少，色淡、质清稀+ 气血虚证舌脉：舌质淡，脉细无力。治法：益气养血，调经止痛方药：圣愈汤（医宗金鉴）或黄芪建中汤 或养血和血汤。 党参 黄芪 熟地 当归 川芎 生地,肾气亏损,主症：经期或经后12天小腹绵绵作痛，伴腰
18、骶酸痛； 经色黯淡，量少质稀薄；+ 肾气亏损证舌脉：舌质淡红，苔薄，脉沉细。治法：补肾益精，养血止痛方药：益肾调经汤（中医妇科治疗学） 或调肝汤（傅青主女科）巴戟天 杜仲 续断 乌药 艾叶 当归 熟地白芍 益母草,术 式： 保留生育功能手术 保留卵巢功能手术 根治性手术,手术方法： 经腹手术 腹腔镜手术,手术指征： 附件包块 疼痛 不孕,手术治疗 surgical management,腹腔镜下剥出卵巢巧克力囊肿,Provention,1.防止经血倒流2.避免医源性引起,概念,多发部位,异位种植学说,病理特征,主要临床症状,体征,诊断,辅助检查,治疗原则,EM Knowledge Point
19、Summary,子宫内膜异位症是多发于生育期妇女的良性侵袭性疾病常见症状为 疼痛、不孕、月经失调、下腹不适典型体征是盆腔内触痛结节或卵巢巧克力囊肿腹腔镜或剖腹探查是EM诊断的gold standard内膜异位症与卵巢激素有关，是激素依赖性疾病，易复发.,子宫腺肌病,当子宫内膜侵入子宫肌层时称为子宫腺肌病多发生于30岁50岁经产妇。,病因,不清有学者认为可能与高水平雌激素刺激有关正常情况下，子宫内膜基底层有组织内膜而向基层内生长的能力当体内雌激素水平增高时，不但子宫内膜过度增生，并向肌层内扩散。,扩散方式有两种：直接由内膜基底层向肌层内生长，对孕激素不呈分泌反应。经过淋巴管和血管向子宫肌层内扩散
20、，对孕激素有明显的分泌期反应。,三、临床表现及诊断,发病年龄多在30岁以上的经产妇。继发性痛经进行性加重是子宫肌腺病的常见症状，伴有经量增多，经期延长。检查时子宫呈均匀性增大或局限性结节，经期压痛明显。B超检查可能在肌层中见到不规则回声增强。,四、治疗,参考病人症状和年龄。消炎痛对症治疗后可缓解。近绝期可采用保守治疗，痛经重经保守治疗无效行全子宫切除，是否保留卵巢取决于年龄和卵巢有无病变。假孕疗法无效，假绝经药物是否有效有待于进一步临床验证。,六、预防,1.防止经血逆流：对经血潴留者及时手术治疗，经期一般不作盆腔检查，若有必要，应避免重力挤压子宫。2.避免手术操作引起的子宫内膜异位症： A.剖宫取胎时保护好子宫切口周围术野； B.缝子宫防止缝针穿透子宫内膜层； C.关腹腔后，需用生理盐水洗净腹壁切口； D.月经来潮前禁做各种输卵管通畅试验； E.人流负压吸引时，吸管应缓慢拔出，防止腔内外压 差过大，血液及内膜被吸入腹腔内。3.药物避孕：有人认为长期服用避孕药抑制排卵，可促使子宫内膜萎缩和经量减少，而减少逆流之机会。,重点,子宫内膜异位症的临床特点子宫内膜异位症的的非手术治疗及手术治疗,
