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1、宽QRS心动过速的鉴别诊断,解放军总医院心内科 单兆亮,1,宽QRS心动过速的定义、分型,定义：QRS宽度 120ms, 频率100bpm的心动过速心动过速的束支阻滞形态分型 左束支阻滞（LBBB）图形：QRS120ms, V1导联 QRS终末以负向波为主 右束支阻滞（LBBB）图形：QRS120ms, V1导联 QRS终末以正向波为主,2,形成宽QRS心动过速的常见原因,3,4,诊治宽QRS心动过速要注意的问题,在所有宽QRS心动过速，VT80%MI+宽QRS心动过速，VT98%VT时血流动力学也可稳定如诊断不明确，不要给维拉帕米和腺苷,5,心电图诊断,AV分离的重要性,6,7,夺获(cap
2、ture)与融合(fusion),C,F,8,VT时的心室夺获与融合波,E：VT F：融合 C：夺获,9,心率较慢时1:1的VA传导,10,VA分离的其他可能,心脏术后，房室交界区的心动过速（合并BBB）地高辛中毒,11,QRS波的宽度在诊断中的作用,RBBB图形的心动过速，QRS0.14s，提示VTLBBB图形的心动过速，QRS0.16s，提示VTVT靠近室间隔，QRS较窄 VT靠近游离壁，QRS较宽影响QRS宽度的还有疤痕组织、心室肥厚、心肌排列紊乱（肥厚型心肌病）等,12,VT靠近室间隔，QRS较窄VT靠近游离壁，QRS较宽,13,SVT出现QRS超宽,老年人在传导系统有纤维化，SVT前
3、已存在BBBSVT时AV传导经过预激旁路（W-P-W）SVT时使用IC类药物（特别是flecainide）,14,AVRT经右侧旁路前传,15,额面电轴的意义,RBBB图形电轴向上(II、III、aVF -)，强烈提示VTLBBB图形电轴向下(II、III、aVF +)，支持ROVT电轴还有助于VT病灶的定位及病因分析,16,心尖部起源的VT，电轴向上基底部起源的VT，电轴向下,17,QRS形态的意义（V1和V6）,RBBB如V1呈qR 或R形，强烈支持VT 如V1呈三相波（RSR），提示SVTRBBB电轴左偏，如V6的R:S1,18,RBBB电轴向下，V6的R:S1 (图A)RBBB电轴向上
4、，V6的R:S1 (图B),19,LBBB时，V1、V2导联QRS起始的正向波0.03s；S波的起始有顿挫；QRS起点至S波最低点=0.07s，均提示VTLBBB时，V6呈qR形，提示VT,20,QRS形态的意义（RS间距）,Brugada 提出在一个或多个心前导联RS间期100ms（QRS起点S最低点），则提示VT需要注意： SVT经旁路前传 SVT使用减慢AV传导的药物 SVT前有BBB，特别是LBBB,21,SVT合并LBBBV1无起始的正向波或很小 S波很陡QRS起点至S波最低点间距窄,22,心前导联的同向（正负） 提示VT正同向需除外左后显性旁路,23,心动过速时QRS窄于窦性心律提
5、示VT,24,心动过速时出现QR图形提示OMI（疤痕）合并VT,25,QRS形态的意义（典型的束支阻滞图形）,完全性右束支传导阻滞,26,QRS形态的意义（典型的束支阻滞图形）,完全性左束支传导阻滞,27,VT病原学的判断,心动过速时出现QR图形提示OMI（疤痕）合并VT致心律失常性右室发育不良心肌病（ARVC）在窦律时常在V1-V3出现负向T波；VT常发自右室流入道、流出道和心尖；电轴常左偏年轻人出现LBBB形态VT，如电轴左偏，首先怀疑ARVC,28,ARVC发生VT，LBBB+电轴左偏,29,束支折返性VT,在前间壁心梗、原发性扩张性心肌病、肌强直性萎缩（myotonic dystrop
6、hy)、主动脉术后、严重前胸部创伤的患者，由于束支和室间隔受累，心动过速时激动沿一侧束支或分支下传，经间隔沿另一束支逆传，形成束支折返性VT。 在同一患者可出现2种不同形态的VT，折返路径相同，但方向相反。,30,31,特发性VT,多起源于左室间隔面的浦氏纤维系统、右室流出道、左室流出道，有特定的心电图形态无器质性心脏病的证据,32,左室特发性VTA电轴左偏，靠近左后分支B西北电轴，更靠前C电轴向下，靠近左前分支,33,流出道VTA 靠近游离壁的ROVTB 靠近间隔部的ROVTC 可能来自LOVT,34,窦律时ECG的作用,可提供诊断线索的窦律时ECG： 已经存在BBB 陈旧心梗 显性预激（W
7、-P-W）窦律时已存在AV传导障碍，SVT的可能性很小窦律时QRS宽于心动过速时QRS，诊断VT,35,aVR导联起始是否为R波,原有标准:额面电轴在右上象限(-90 180) 提示为VT，而此时的 aVR导联主波向上。新标准： aVR导联起始即为正向时，提示VT。,36,aVR导联起始是否为R波,37,aVR导联起始是否为R波,38,Vi 指心室初始除极40 ms的振幅值， Vt 指心室终末除极40 ms的振幅值（mV）。同步多导联记录心电图，选择QRS呈双相或多相的导联，QRS波要清晰可辨，初始激动要最快，多选V3，次选V5或V2。Vi / Vt 1为室上速，=1为室速。,Vi / Vt
8、(初始与终末心室激动速度的比值),39,Vi / Vt (初始与终末心室激动速度的比值),40,41,鉴别宽QRS心动过速的流程图,Brugada P, et al. Circulation 1991;83:16491659.,42,鉴别宽QRS心动过速的流程图,Vereckei et al: European Heart Journal (2007) 28, 589600,43,鉴别宽QRS心动过速的流程图,Vereckei法正确诊断出了453例宽QRS心动过速中的409例 (90.3%),优于Brugada法(84.8%)。,44,Vereckei 法的局限性,不适用于束支折返型室速、分支型室速和房束旁路型心动过速。心肌梗死等心肌病变，可能会影响起始/ 终末阶段心肌除极的速度，从而影响Vi 和Vt的测量。,45,总 结,80%,15%,5%,46,总 结,在鉴别诊断时一定注意结合病史、临床用药情况和心电图特征做综合判断，不单纯依赖某种方法。在诊断不确定时不要给维拉帕米和腺苷。,47,谢谢！,48,49,50,SVT,51,VT,52,RVIT-VT,53,VT,54,SVT,55,VT,56,SVT,57,58,
