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1、闭合性腹部损伤,德庆县人民医院外二科,1,腹部创伤发生率0.52，Andenson报告死亡率为2030,Geohegan为40，,近年有所下降仍为110。,2,一. 分类,1. 开放性：多因诊断明确能得到及 时治疗。2. 闭合性：容易延误诊断治疗，平 时腹部外伤7080为 闭合伤，在临床更为重 要。,3,二. 病因：,1. 钝性暴力如碰撞冲击挤压，拳打脚踢，或间接暴力如高空坠落，臀部着地。 2. 常见受损内脏为脾、肾、肝、胃、结肠。损伤发生除与作用强度、速度、方向有关外，还与内脏解剖特点和所处病理生理状况有关。 肝脾结构脆弱，血供丰富位置比较固定，容易破裂，上腹受压十二指肠胰腺容易断裂，肠道固
2、定部分及充盈器官容易受损。,4,三. 临床表现,1. 单纯腹壁损伤一般较轻，局部压痛肿胀淤斑，无消化道症状及生命征改变，症状常逐渐减轻，如加剧应考虑合并内脏损伤。,5,2.实质脏器破裂病人主要表现内出血：,A、循环系统改变：面色苍白，脉率增快，脉搏细弱，血压不稳及休克；B、腹部体征：腹胀和移动性浊音。胆管断裂及胰管断裂，因胆汁或胰液刺激腹膜可产生明显腹痛和腹膜刺激征。,6,3. 空腔脏器破裂,主要表现为腹膜炎，除胃肠道症状及稍后出现全身感染表现外，最突出的为腹膜刺激征，程度依器官内容物不同而异。上消化道破裂出现腹膜炎早，下消化道破裂，开始症状轻，随腹膜炎进展，全腹压痛、反跳痛、肌紧张，腹胀，有
3、时有气腹征，严重时可发生感染性休克。,7,4. 如果两类脏器同时破裂，则出血性,表现与腹膜炎表现可以同时存在。,8,四. 诊断,病史、体征。危重者诊断与抢救同时进行。,9,A. 确定腹部损伤,1. 早期出现休克；2. 持续性甚至进行性腹痛伴恶心、呕吐；3. 明显腹膜炎体征；4. 有气腹者；5. 腹部移动性浊音；6. 便血、呕血、尿血；7. 肛检有压痛、波动感，指套染血。,10,B. 确定脏器损伤,1. 恶心、呕吐、便血、气腹，多为胃肠道，结合暴力部位，腹膜炎部位、程度，确定胃、小肠、大肠；2. 血尿、排尿困难、外阴牵涉痛提示泌尿系；3. 膈肌刺激征以肝脾破裂多见；4. 下位肋骨骨折可能有肝脾破
4、裂。,11,C. 多发伤,1. 腹内某一脏器多处破裂；2. 腹内一个脏器以上损伤；3. 除腹部损伤外，尚有腹部以外损伤， 占2869.5；4. 腹部外损伤累及腹内脏器。,12,如合并其他部位损伤，多严重复杂，,给诊断带来困难，常可导致漏诊、误诊，死亡率高。在治疗中应注意避免，所以应全身了解病情，详细临床检查结合必要辅助检查，作出诊断，一时仍不能明确，进行短期严密观察，对可疑病人在慎重考虑下剖腹探查。,13,诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术,1. 适应症：伤后昏迷不能明确内脏伤否，症状体征与化验不符，休克难以腹外损伤解释；经各方检查不能确诊。2. 禁忌症，严重腹胀，肠麻痹及广泛粘连。3. 注意点：穿
5、刺前排尿，避免在血肿搏动 处，孕妇远离子宫注意肝脾肿大。诊断率可达90%以上。,14,腹腔穿刺术：,病人侧卧5分钟，局麻下取卧侧表氏点（左）或脐平线与腋前线交界点穿刺，穿破腹膜落空感后，进行抽吸，如抽不到可改变针头方向或体位，抽取液应观察性状；还可作涂片及化验检查，如抽出血液迅速凝固，多系误穿血管所改，抽吸不到液体并不完全排除内脏损伤。,15,诊断性腹腔灌洗术：,于腹中线上取穿刺点，腹腔内置入塑料管，缓慢滴入500me-1000me无菌生理盐水，借虹吸作用回收灌洗液，肉眼或镜下检查，必要时涂片培养。,16,1、含有肉眼可见血液胆汁胃内容物，尿液；,2、镜下RBC100109/L或WBC0.5X
6、109/L，但近年研究表明按前者标准有10%以上病例其实并不需手术。如肝脾浅表裂伤，出血已停止。3、淀粉酶100苏低单位；4、灌洗液发现细菌；符合以上任何一项，即属阳性发现。,17,辅助检查,1.X线动脉造影；2.CT：假阴性率7-14%应有选择应用。3.B超：误诊率仅为1%，敏感度88%，特异度97%。,18,五、治疗,遵循急救ABC原则airway breathing circulation 。1.对生命威胁最大损伤，呼吸困难，开放性气胸，明显外出血优先处理。2.实质脏器损伤较空腔脏器损伤更为紧急。未休克者应防止休克，休克者积极抢救，力争收缩压回升至90mmHg以上手术如在积极措施下抗休克
7、无效。提示腹内进行性大出血，应果断在抗休克同时剖腹止血。3.如空腔脏器穿孔合并感染性休克，处理同上，同时抗感染处理。,19,诊断不明确，但有以下情况，剖腹探查应属必要。,1、腹痛进行性加重，腹膜炎范围扩大；2、肠鸣音，腹胀；3、全身情况恶化，PTWBC；4、气腹； 5、RBCHb；,20,6、BP；,7、腹穿阳性；8、胃肠出血； 9、抗休克无效。,21,六、,1.受损伤脏器应选用就近切口。探查性采用右侧经腹直肌切口，进腹后先估计哪类脏器损伤。气体溢出提示胃肠道破裂，血块聚集处为受损部位，大网膜移行纤维素集中部位为空腔脏器破裂所在。2.探查次序：先肝脾及膈肌，以后胃，小肠，大肠以及系膜，然后盆腔
8、器官，最后胃后壁，胰腺，十二指肠。3.先处理出血性，后处理穿破性损伤。先处理污染重的损伤，后处理污染轻损伤。,22,七、脾破裂一经诊断原则上需紧急处理。,1.手术方式：脾破裂捆扎、脾动脉结扎、粘合止血、物理凝固止血、脾切除（部分脾移植）脾修补、脾部分切除。2.近年来报道在全身情况稳定，单纯脾损伤，出血量少的病人，可在严密观察下行保守治疗，应遵循保命第一，保脾其次的原则。3.儿童脾切除可发生OPSI。4.须警惕迟发性脾破裂。,23,八.肝破裂手术治疗要求,确切止血，消除胆漏，通畅引流。应切除失活肝组织，结扎血管、胆管，缝合裂口，消灭死腔。,24,手术治疗：,1.暂时控制出血，肝门阻断（pring
9、le), 每次30分钟，判明病情；2.单纯缝合，避免遗留死腔，形成血肿与感染，在缝线下加用大网膜，明胶海绵；3.肝动脉结扎,25,4.肝部分切除术,规则性肝切除治疗肝外伤死亡率在50以上，应严格掌握适应症，肝脏某一叶多发性、星芒状裂伤，使部分肝组织失去活力，同时无法止血时，可行非规则性肝部分切除。,26,5.纱布填塞法,对于裂口深，大块肝组织缺损，又无条件进行较大手术的病人，凝血机制障碍，创面渗血不止或广泛肝包膜下血肿，应用纱布填塞方法仍不失为一种救命有效措施。 术后第35日起，逐日抽取纱条一段，710日取完。 易继发感染，再出血，腹腔感染，胆瘘，可使肝创面进一步扩大，直接压迫下腔静脉，或腹内
10、压215KPa时，可导致肾衰。,27,5.近肝静脉损伤处理：全肝血流阻断，,房腔分流修补裂口。6.肝周引流，胆道引流。,28,九、胰腺损伤处理原则：,1、胰体部分断裂主胰管未断，可作缝合修补；2、体尾部断裂，尾侧腺体切除，近侧结扎胰 管修补；3、胰头断裂，结扎近侧胰管修补，尾侧Roux-y吻合；胰头十二指肠切除4、双套管负压充分引流，时间适当延长（10天）；5、胰瘘明显，除加强引流外，禁食，TPN，及善得定应用。 6、如合并十二指肠损伤，应行憩室化术（Jordan, Berne术）,29,十、小肠破裂口小可修补，以下情况行肠切除。,1、裂口较大或边缘挫伤严重；2、肠段多处破裂；3、小肠大部或完
11、全断裂；4、系膜受损影响血供。 大肠破裂裂口小，污染轻，情况好可一期修补或吻合，否则肠造口或外置的二期手术。袢式造口，双管造口，Hartmann。,30,十一、腹膜后血肿临床表现,1、内出血征象，腰背痛，肠麻痹，血尿；2、腰肋部Grey Turner征3、里急后重感；直肠指诊波动感； 4、腹腔穿刺阳性。,31,腹膜后血肿处理：,术中见后腹膜无破溃，血肿无扩大，可不予切开，起压迫止血作用；如血肿扩展，应切开探查止血。 血肿位于腰大肌外缘、膈脚和骶岬间，出血来自大血管及肝、胰、十二指肠损伤，不论血肿有否扩展，应切开探查。,32,十二、胰十二指损伤临床特点,1、腹腔内十二指肠损伤可出现腹膜炎体征，为腹膜后损伤表现为右上腹，腰背部疼痛，有时血性呕吐物。2、X线可表现右肾、腰大肌轮廓模糊，积气多时，肾轮廓明显。口服造影剂可见外溢。3、直肠指诊，骶前捻发音； 4、木中见腹膜后血肿，组织黄染，捻发音,33,5、胰腺损伤可伴有十二指肠损伤 （20%）；,6、上腹损伤史Cullen征；7、上腹腹膜炎体征； 8、诊断性穿刺，淀粉酶升高，（闭合性阳性91%，穿通 仅29%，与损伤程度不成正比）。,34,
