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1、,Shi He Zi University Medical College,外科护理学课程组,外科护理学,外科护理学多媒体课件,Surgical Nursing,骨与关节化脓性感染,第一节 化脓性骨髓炎,化脓性骨髓炎是化脓性细菌感染，引起的骨膜、骨质和骨髓的炎症,【定 义】,感染途径,血源性感染 血源性骨髓炎创伤性感染 创伤后骨髓炎蔓延性感染 外来性骨髓炎,一、急性血源性骨髓炎,【病 因】,（一）常见致病菌 金黄色葡萄球菌最常见，其次为乙型链球菌和白色葡萄球菌，偶有大肠杆菌、绿脓杆菌和肺炎双球菌等,（二）发生因素 1、骨髓炎的发生：细菌毒力大小是外在因素，全身状况或局部骨骼抵抗力是内在因毒 而
2、急性血源性骨髓炎源于败血症,（二）发生因素 2、当原发病灶处理不当或机体抵抗力明显下降时，细菌形成的菌栓进入骨骼滋养动脉受阻于长骨的干骺端，停滞、繁殖。有的细菌如葡萄球菌常聚集成团，在细小动脉内形成栓塞，使血管末端阻塞，导致局部组织坏死，利于细菌生长和感染的发生。,（二）发生因素 3、多发生于儿童长骨的干骺端：因儿童处于生长发育阶段，其长骨干骺端血液循环丰富，终末小动脉与毛细血管弯曲成为血管襻，血流缓慢，细菌易于繁殖,（二）发生因素 4、诱因：有外伤史，扭伤和挫伤等所致的局部组织损伤，抵抗力下降,【病 理】,（一）病理特点 骨质破坏、坏死和由此诱发的修复反应（骨质增生）同时并存 早期以破坏和坏
3、死为主，后期以增生为主,（一）病理特点 大量的菌栓停滞在长骨的干骺端，阻塞了小血管，发生骨坏死，并有充血、渗出与白细胞浸润。白细胞释放的蛋白溶解酶破坏细菌、坏死的骨组织与邻近的骨髓组织。渗出物和破坏的碎屑成为小型脓肿并逐渐增大，使容量不能扩张的坚硬骨腔内的压力更高,（二）一般脓肿蔓延途径 1、压力增高时，脓液向骨髓腔扩散，使骨髓腔受累；进一步增高，沿哈佛氏管侵入骨膜下形成骨膜下脓肿 2、脓液突破干骺端的坚质骨，穿入骨膜下形成骨膜下脓肿 3、突破骨膜流入软组织，成为软组织脓肿，穿破皮肤，排出体外，成为窦道 4、穿入关节，形成化脓性关节炎 注意：儿童与成人，膝与髋,（三）骨的血供和营养 1、骨密质
4、外层1/3的血供来自骨膜，由骨膜下小血管网供给。内层2/3的血供由骨髓腔滋养血管供给 2、脓肿进入骨膜下及髓腔后，骨膜下血管和滋养血管因炎症而形成血栓和脓栓时，该部骨质失去血液供应，造成骨坏死。严重时可发生整个骨干坏死,（三）骨的血供和营养 3、在死骨形成过程中，病灶周围的骨膜因炎性充血和脓液的刺激而产生新骨，包围在骨干的外层，形成“骨性包壳”，可代替病骨起支持作用。 4、因包壳为骨性，形成骨性死腔。小片死骨可以被吸收或通过包壳上小孔经皮肤窦道排出。大块死骨难以吸收或排出，长期留存体内，使窦道经久不愈合，疾病进入至慢性阶段,（四）急性骨髓炎的转归 1 、痊愈 2 、危及生命 3 、转为慢性骨髓
5、炎,【临床表现】,年龄：3-15岁的儿童和少年性别：男多于女部位：胫骨和股骨（约占60%）， 其次为肱骨、桡骨及髂骨,（一）全身症状 起病急骤，开始即有明显的全身中毒症状，寒战、高热，可达39度以上，对患儿有烦躁不安、呕吐，严重者可有谵妄、昏迷，感染性休克。,（二） 局部症状 1、早期：剧痛拒动局部剧烈疼痛和搏动性疼痛，肌肉保护性痉挛，惧怕移动患肢。患部皮温增高，有深压痛，但无明显肿胀。 2、数日后：局部红、肿、热、压痛明显，为形成骨膜下脓肿的表现。脓肿穿破骨膜形成软组织深部脓肿后，疼痛缓解，但软组织受累的症状更加明显。反应性关节积液。,（二） 局部症状 3、病理性骨折 4、急性骨髓炎的自然病
6、程可维持3-4周，脓肿穿破后疼痛缓解，体温下降，形成窦道，病变转入慢性阶段,【临床检查】,1、白细胞计数增高：WBC在1万以上，N占90%以上。 2、血细菌培养：血培养有化脓性细菌，但并非每次都是阳性，特别是已用过抗生素者阳性率更低，在寒战、高热期或初诊时2h/1次抽血培养，共三次，可以提高阳性率，所获致病菌均作药敏试验，调整抗生素。,3、局部脓肿分层穿刺：在压痛最明显的干骺端刺入，边抽吸边深入，抽出混浊液体或血性液可作涂片检查与细菌培养，涂片中发现脓细胞或细菌即可确诊，任何性质穿刺液都应作细菌培养与药物敏感性试验。 注意：不要一次穿入骨，以免将单纯软组织脓肿的细菌带入骨内,4、X线检查 （1
7、）2周内：无异常发现，X线表现为层状骨膜反应与干骺端骨质稀疏 （2）2周后：髓腔内形成脓肿，但 X线检查难以显示出直径小于1cm的脓肿 松质骨：微小的斑片状骨质破坏区 皮质骨：其内、外层均出现不规则的 虫蛀样骨破 坏，软组织 肿胀阴影,4、X线检查 （3）骨破坏的结果：死骨形成，密度增高阴影，无骨小梁结构。死骨可大可小，小死骨与周围骨组织完全游离，大死骨可为整段骨坏死。少数病例有病理性骨折。,5、CT检查：可以提前发现骨膜下脓肿，对细小的骨脓肿仍难以显示 6、同位素骨扫描：只能显示出病变的部位，但不能作出定性诊断，因此该项检查只能具有间接帮助诊断的价值,【诊 断】,应解决两个问题 疾病诊断与病
8、因诊断 不能以X线检查结果作为诊断 依据,1、疾病诊断 明确是急性骨髓炎，还是其它感染 起病急骤、高热与毒血症表现 骨干骺端疼剧痛烈拒动 明显压痛区 WBC和N增高,2、病因诊断 找出病因诊断，为有效、及时治疗打基础 局部分层穿刺具有诊断价值,早期诊断依据,起病急骤，中毒症状明显干骺端持续剧痛，有深压痛白细胞计数升高，以中性粒细胞为主分层穿刺,【鉴别诊断】,1、蜂窝织炎和深部脓肿 全身症状 部位 体征 压痛部位,2、风湿病和化脓性关节炎 不难鉴别，均为关节病。肿胀、压痛在关节，关节活动度几乎完全消失。行血沉、抗O、关节穿刺可明确诊断。,3、恶性骨肿瘤 特别是尤文肉瘤，常伴有发热和“葱皮样”骨膜
9、下新骨形成等现象。鉴别要点：常发生于骨干，全身症状不如急性骨髓炎严重，早期不妨碍邻近关节活动，夜间痛，表面可有怒张的血管，可摸到肿块。局部穿刺吸取活组织检查，可以确定诊断,【治 疗】,（一）药物治疗 对疑有骨髓炎的病例应立即开始大剂量、联合、有效抗生素应用，5天内使用往往可以控制炎症，5天后使用或细菌对所用抗菌素不敏感时，都会影响疗效。选用的抗菌素一种针对革兰阳性球菌，而另一种则为广谱抗菌素。待检出致病菌后再予以调整。体温正常后2周停药,（二）手术治疗目的 引流脓液，减少毒血症症状 阻止急性骨髓炎转变为慢性骨髓炎方式 钻孔引流术 开窗减压术 闭式灌洗引流术,手术治疗宜早，最好在抗菌素治疗后48
10、-72小时仍不能控制局部症状时进行手术，也有主张提前为36小时。延迟手术只能达到引流的目的，不能阻止急性骨髓炎向慢性阶段演变。宁失之于过早，而不失之于过晚,（三） 全身治疗 1、加强全身支持疗法2、降温、补液、纠正全身中毒症状3、少量多次输血，以增强病人的 抵抗力4、饮食上加强营养,（四）局部辅助治疗 方法：肢体可作牵引或石膏托固定， 抬高患肢并保持功能位作用：1 止痛 2 防止关节挛缩畸形 3 防止病理性骨折,二、 慢性血源性骨髓炎,急性骨髓炎转入慢性阶段的原因1、急性感染期未能彻底控制，反复发作 演变成慢性骨髓炎2、系低毒性细菌感染，或患者的抵抗力 较强，发病时即为亚急性或慢性，并 无明显
11、急性期表现3、外伤,【病 理】,1、从急性骨髓炎到慢性骨髓炎是个 逐渐发展变化的过程，不能机械 地按时间划分2、坏死的松质骨逐渐被吸收掉，并 为新骨所替代3、坏死的密质骨其交界部分先行吸 收，最终脱落成为死骨,4、为了使感染局限化，周围的骨骼 逐渐致密、硬化，外周骨膜形成 新骨而成为包壳5、死骨排净后 ，窦道口闭合6、软组织形成瘢痕，表面皮肤菲薄 易破损，窦道经久不愈，表皮内 陷深入窦道，长期刺激皮肤恶变 成鳞状上皮癌,细菌学 以金黄色葡萄球菌感染为主，但绝大部分病例为多种细菌混合感染。近年来革兰阴性细菌引起的骨髓炎增多。,【临床表现】,1 、急性发作阶段 表现为有疼痛 ，表面皮肤转为红、肿、
12、热、及压痛。体温可升高12度。已闭塞的窦道开放，排出脓液，掉出死骨。在死骨排出后窦道口自动封闭，炎症逐渐消退。 根据体质和身体抵抗力决定发作次数,2 、病变静止阶段 可无症状，皮肤菲薄色泽暗，有多处瘢痕，稍有破损即引起经久不愈和溃疡。 窦道口肉芽组织突起，流出臭味脓液，长期不愈合,3 、长期多次发作 骨骼扭曲畸形、增粗，因肌挛缩邻近关节畸形，皮肤色素沉着，窦道口皮肤反复受脓液刺激会癌变。 儿童因骨骺破坏影响骨骼生长发育，使肢体出现缩短畸形，偶可病理性骨折。,4、X线片变化骨膜：掀起有新生骨形成，骨膜反应为层 状，部分呈三角状，如骨肿瘤骨质：增生、增厚、硬化髓腔：不规则，有大小不等的死骨死骨：致
13、密，周围可见透亮带，是肉芽组 织或脓液将死骨与正常组织分离所致,【诊 断】,1、病史：根据病史和临床表现 ，诊断不难，特别是有窦道及经窦道排出过死 骨，诊断更易2、体征：局部增粗，变形，皮肤色素沉着，常有窦道、流脓3、X线片可以证实有无死骨，了解形 状、数量、大小和部位,【治 疗】,（一） 治疗原则清除病灶摘除死骨，清除炎性肉芽组织消灭死腔改善局部血液循环，为愈合创造条件,（二） 手术指征 有死骨形成 有死腔及窦道流脓有新骨形成包壳，能支持肢体者,（三）手术禁忌 1 、急性发作时，以抗菌素治疗为主2 、包壳未充分形成不能支持肢体者，过早 取掉大块死骨会造成骨缺损，发生病理 性骨折 3、近来已有
14、在感染下植骨成功的报告，视 为相对性禁忌症,（四）手术方法施行手术时必须解决三个问题 病灶清除术 消灭死腔术 伤口的闭合,（四）手术方法1 、病灶清除术 过多切除骨质会形成骨缺损或容易发生病理骨折。但病灶清除是否彻底是决定术后窦道能否闭合的关键。,（四）手术方法2、消灭死腔术 （1）碟形手术：只用于死腔不大，削去骨量不多的病例 （2）带蒂肌瓣填充术：要保留肌瓣的血管、神经，不易过长，避免张力与扭转,（四）手术方法2、消灭死腔术 （3）闭式灌注引流术 成功关键 拔管指征 拔管时间 优点 （4）庆大霉素-骨水泥珠链填塞 和二期植骨,（四）手术方法3、病灶切除术： 不重要部位的慢性骨髓炎，可将病骨整段切除，一期缝合伤口4、截肢术 病程久，有窦道口皮肤癌变或足部骨质损毁严重者，可施行截肢术,（四）手术方法5、伤口的闭合 伤口应该一期缝合；若周围软组织缺少不能缝合时，可二期愈合，称为ORR疗法 伤口不能闭合，窦道不能消灭的主要原因 病灶未清除与死腔未消灭,
