广州市居民健康档案技术和管理规范.docx

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1、附件1：广州市居民健康档案（基层医疗卫生机构部分）范本（试用）目 录1. 居民健康档案封面2. 个人基本信息表（见附表1）3. 健康体检表（见附表2）4. 重点人群健康管理记录表（图、卡）4.1 036个月儿童4.1.1 新生儿家庭访视记录表（见附表3）4.1.2 1岁以内儿童保健管理登记表（见附表4）4.1.3 1-2岁儿童保健管理登记表（见附表5）4.1.4 3岁儿童保健管理登记表（见附表6）4.1.5 3岁儿童生长发育监测图4.1.6 广州市儿童保健管理手册（妇幼保健专线另发）4.2 孕产妇4.2.1 第1次产前随访服务记录表（见附表7）4.2.2 第2-5次产前随访服务记录表（见附表8

2、）4.2.3 产后访视记录表（见附表9）4.2.4 广州市孕产妇保健管理手册（妇幼保健专线另发）4.3 预防接种4.3.1 预防接种记录表（见附表10）4.3.2广东省预防接种证（规划免疫专线另发）4.4 高血压患者随访服务记录表（见附表11）4.5 2 型糖尿病患者随访服务记录表（见附表12）4.6 重性精神疾病患者管理记录表（暂使用精防专线全国统一表卡，市精神病医院负责）5. 残疾人康复服务随访记录表（见附表13）6. 其他医疗卫生服务记录表6.1 接诊记录表（见附表14）6.2 会诊记录表（见附表15）6.3 双向转诊单（见附表16） 7. 居民健康档案信息卡（见附表17）说 明居民健康

3、档案是居民健康管理过程规范和科学的记录，是基层医疗卫生保健服务中不可缺少的工具。健康档案以居民个人健康为核心，贯穿整个生命过程，涵盖各种健康相关因素，实现多渠道信息动态收集，是满足居民自我保健和健康管理、健康决策需要的信息资源。按照卫生部关于规范居民健康档案管理的指导意见、市卫生局、财政局广州市基本公共卫生服务项目单和服务包（2010年版）（以下简称服务包）和国家基本公共卫生服务规范中居民健康档案管理服务规范要求，结合广州实际，制定了广州市居民健康档案（基层医疗卫生机构部分）范本(试用)，有关说明如下：一、基本原则个人健康档案是指自然人从出生到死亡的整个过程中，其健康状况的发展变化情况以及所接

4、受的各项卫生服务记录的总和。居民健康档案（基层医疗卫生机构部分）内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。建立居民健康档案应遵循以下基本原则： （一）政策引导、居民自愿。加强政策宣传，积极引导城乡居民自愿参与建立健康档案工作。（二）突出重点、循序渐进。优先为老年人、孕产妇、0-36个月儿童、慢性病患者和精神病患者等指定人群建立健康档案，逐步扩展到全人群。（三）规范建档、有效使用。规范健康档案的建立、使用和管理，按照医学通用规范记录医学信息，如实地记载居民的病情变化，保证资料的真实性、科学性、连续性、完整性和有效使用。（四）资源整合、信息共享。以基层医疗卫生机构

5、为基础，充分利用辖区相关资源，共建、共享居民健康档案信息，逐步实现电子信息化。二、主要内容广州市居民健康档案（基层医疗卫生机构部分）包括7部分，内容主要是：（一）居民健康档案封面（二）个人基本信息表，包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息，是每份居民健康档案基础表（0-36个月儿童除外）。（三）健康体检表，包括记录一般状况、主要健康问题、体格检查、辅助检查等。对于65岁及以上老年人、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神病患者，基层卫生服务机构医师应按照广州市基本公共卫生服务项目单和服务包（2010年版）要求的内容，为对象提供年度健康检查，并填写健康体检表。（四）重点人群健康管理

6、记录表，按照国家基本公共卫生服务项目要求的036个月儿童、孕产妇、65岁及以上老年人、慢性病和重性精神病患者等各类重点人群，请根据服务包要求对重点人群实施健康管理，并填写相应的健康管理记录表。（五） 残疾人康复服务随访记录表。（六）其他医疗服务记录表，包括接诊记录表、会诊记录表、双向转诊单等。（七）居民健康档案信息卡，向居民发放，供复诊或随访时使用。三、有关管理要求（一）服务对象基层医疗卫生服务机构（包括社区卫生服务中心、镇卫生院、社区卫生服务站、村卫生站等，下同）应在自愿的前提下，为辖区内常住居民建立健康档案，包括本市户籍居民及居住在本社区已办理居住证的非本市户籍居民。建档工作应以指定人群管

7、理为重点，包括65岁以上老年人、孕产妇、036月儿童、高血压及糖尿病等部分病种的慢性病病人、重性精神疾病患者等。（二）服务内容基层卫生服务机构的医务人员是建立、管理、使用居民健康档案（基层医疗卫生机构部分）的主体。居民健康信息是动态变化的，信息采集、更新的工作应当与日常医疗、预防和保健等各项工作的开展相结合的方式来完成。 1. 建立居民健康档案（1）在居民自愿基础上，基层卫生服务机构采取多种措施为居民建立统一的居民健康档案。建档途径主要分为2种：一是开展入户调查，由责任医师团队负责，入户调查完成后应复核、编码后归档。二是结合日常业务工作，在临床诊疗、健康体检、家庭病床等基本医疗服务和开展国家基

8、本公共卫生项目的同时，为居民建立健康档案。（2）在建档工作中突出对重点人群建档和管理。重点人群居民健康档案应包括个人基本信息表，健康体检记录、重点人群健康管理及其他服务记录组成，具体内容执行按照服务包有关要求。（3）基层卫生服务机构医护人员应耐心解释健康档案的作用，促使居民主动配合健康档案的建立工作。在建档同时，建档医师向居民发放居民健康档案信息卡，嘱其在复诊或随访时使用。2.管理和使用居民健康档案（1）责任医师团队是居民健康档案的管理和使用主体，负责管理社区的居民健康档案的定期整理、核查工作。同时责任医师团队应结合日常的临床诊疗、重点人群社区管理、家庭医疗服务等医疗活动，逐步增加居民健康档案

9、使用率，掌握辖区内居民的健康动态变化情况，采取相应的适宜技术和措施，有针对性地开展健康教育、医疗、预防、保健和康复等服务。（2）基层卫生服务机构要设立健康档案管理项目公共卫生岗位，配备1名专责人员负责健康档案的日常管理和质量控制，督促责任医师团队有效使用社区的居民健康档案。原则上档案装入居民个人健康档案袋统一存放，可以按照居委、住址、家庭归档存放，便于查阅。（三）服务流程 1.建档流程2. 居民健康档案管理流程图（四）信息管理1. 居民健康档案信息涉及个人隐私，基层卫生服务机构应建立健康档案信息使用审核登记制度，做好信息的保密工作。建档单位应对居民健康档案的数据信息实行专人管理、专人维护，保证

10、数据信息的安全。 2. 其它机构，如：政府部门、医疗机构、高等院校、科研机构等，因工作需要使用健康档案相关信息时，或基层卫生服务机构因工作需要对外使用健康档案信息时，应书面报区（县级市）卫生局批准；使用时不得调用原始数据信息，居民健康档案信息不得用于任何商业用途3. 居民健康档案的有关统计和分析信息，由市、区（县级市）卫生局按要求统一发布。居民健康档案封面编号- 居 民 健 康 档 案（基层医疗卫生机构部分） 姓 名： 现 住 址： 户籍地址： 联系电话： 街道（乡镇）名称： 居（村）委会名称： 建档单位： 建 档 人： 责任医生： 建档日期： 年 月 日附表1：个人基本信息表姓名： 编号-性

11、 别0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 出生日期 身份证号居住证号工作单位本人电话家庭电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍 2非户籍 民 族1汉族 2少数民族 血 型1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详 /文化程度1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详 职 业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员 4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员 婚姻状况1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚

12、 5未说明的婚姻状况医疗费用支付方式 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他 /药物过敏史1无 有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他 /既 往 史疾病1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12其他 确诊时间 年 月；确诊医院： 确诊时间 年 月；确诊医院： 确诊时间 年 月；确诊医院： 确诊时间 年 月；确诊医院： 确诊时间 年 月；确诊医院： 确诊时间 年 月；确诊医院： 手 术1无 2有：名称1 时间 ；地点 名

13、称 2 时间 ；地点 外 伤1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间 输 血 1无 2有：原 因1 时间 ；地点 原 因 2 时间 ；地点 家 族 史父 亲/ 母 亲/ 兄弟姐妹/ 子 女/ 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他遗传病史1无 2有：疾病名称 残疾情况1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾 /填表说明1本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。编号：采用16位编码制，以国

14、家统一的行政区划编码（6位）为基础，以乡镇(街道)为范围（3位），村（居）委会（2位），居民个人编码（5位），编制居民健康档案唯一编码。（详见填表基本要求）2性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。3出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。4工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。5联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。6民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。7血型：在前一个“”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“”内填写是否为“RH

15、阴性”对应编号的数字。8文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。9药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。10既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。（1）疾病 填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间和确诊医院，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多选。（2）手术 填写

16、曾经接受过的手术治疗。如有，应填写具体手术名称和手术时间。（3）外伤 填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。（4）输血 填写曾经接受过的输血。如有，应填写具体输血原因和发生时间、地点。11家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在 “ ”上写明。可以多选。附表2：健康体检表姓名： 编号-体检日期年 月 日责任医生内容检 查 项 目症状1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮 11多尿 12体重下降 13

17、乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛 19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他 /一般状况体 温脉 率次/分钟呼吸频率次/分钟血 压左 侧/ mmHg右 侧/ mmHg身 高cm体 重kg腰 围cm体质指数臀 围cm腰臀围比值老年人认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分 老年人情感状态*1粗筛阴性2粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分 生活方式体育锻炼锻炼频率1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式静态行为时间分钟饮食习惯1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖/吸烟

18、情况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟 3吸烟 日吸烟量平均 支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁每周被动吸烟情况1 几乎没有 2有，为几天/周 天饮酒情况饮酒频率1从不 2偶尔 3经常 4每天 日饮酒量平均 两是否戒酒1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄： 岁 开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是 2否 饮酒种类1白酒 2啤酒 3红酒 4黄酒 其他 /职业暴露情 况1无 2有（具体职业 从业时间 年） 毒物种类 化学品 防护措施1无 2有 毒 物 防护措施1无 2有 射 线 防护措施1无 2有 脏器功能口 腔口唇 1红润 2苍白 3发干 4皲裂 5疱疹齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙)咽部 1无充血 2充血

19、 3淋巴滤泡增生视 力左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ）听 力1听见 2听不清 3.无法听见运动功能1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作查体皮 肤1正常2潮红3苍白4发绀5黄染 6色素沉着7其他 巩 膜1 正常 2 黄染 3 充血 4其他 淋巴结1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 肺桶状胸：1否2是呼吸音：1正常 2异常 罗 音：1无 2干罗音 3湿罗音 4其他 心 脏心率 次/分钟 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐杂音：1无 2有 腹 部压痛：1无 2有 包块：1无 2有 肝大：1无 2有 脾大：1无 2有 移动性浊音：1无 2有 下肢水肿1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 足

20、背动脉搏动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失 肛门指诊*1未及异常2 触痛 3包块 4前列腺异常 5其他 乳 腺*1未见异常2乳房切除 3异常泌乳4乳腺包块5其他 /妇科外阴*1未见异常 2异常 阴道*1未见异常 2异常 宫颈*1未见异常 2异常 宫体*1未见异常 2异常 附件*1未见异常 2异常 其 他*辅助检查空腹血糖*_mmol/L 或 _mg/dL血常规*血红蛋白_g/L 白细胞_/L 血小板_/L 其他_尿常规*尿蛋白_尿糖_尿酮体_尿潜血_其他_尿微量白蛋白*_mg/dL大便潜血*1阴性 2阳性 肝功能*血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L白蛋白

21、g/L 总胆红素 mol/L结合胆红素 mol/L 肾功能*血清肌酐 mol/L 血尿素氮 mmol/L 血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L血 脂*总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L糖化血红蛋白* %乙型肝炎表面抗原*1阴性 2阳性 眼 底*1正常 2异常 心电图*1正常 2异常 胸部X线片*1正常 2异常 B 超*1正常 2异常 宫颈涂片*1正常 2异常 其 他*中医体质辨识*平和质1是 2基本是 气虚质1是 2倾向是 阳虚质1是 2倾向是 阴虚质1是 2倾向是 痰湿质1是 2倾向是 湿热质1是

22、2倾向是 血瘀质1是 2倾向是 气郁质1是 2倾向是 特秉质1是 2倾向是 现存主要健康问题脑血管疾病1未发现 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发作 6其他 /肾脏疾病1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎 6其他 /心脏疾病1未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力衰竭6 心前区疼痛 7其他 /血管疾病1未发现 2夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病 4其他 /眼部疾病1未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障5其他 /神经系统疾病1未发现 2有 其他系统疾病1未发现 2有 住院治疗情况住院史入/出院日期原 因医疗机构名称

23、病案号/家 庭病床史建/撤床日期原 因医疗机构名称病案号/主要用药情况药物名称用法用量用药时间服药依从性1规律2间断3不服药123456非免疫规划预防接种史名称接种日期接种机构123健康评价1体检无异常 2有异常 异常1 异常2 异常3 异常4 健康指导1定期随访 2纳入慢性病患者健康管理3建议复查4建议转诊/危险因素控制： / 1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼5减体重（目标 ） 6建议疫苗接种 7其他 填表说明1本表用于居民首次建立健康档案健康检查，以及老年人、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康检查。2一般状况体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。老年人认知功能

24、粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复”。过1分钟后请其再次重复。如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态检查量表”检查。老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行“老年抑郁量表”检查。3脏器功能视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值，对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。听力：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名”（注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外），判断被检查者听力状况。运动功能：请

25、被检查者完成以下动作：“两手触枕后部”、“捡起这支笔”、“从椅子上站起，行走几步，转身，坐下。”判断被检查者运动功能。4查体：如有异常请在横线上具体说明，如其他淋巴结部位、个数；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小等。足背动脉搏动：糖尿病患者必须进行此项检查。乳腺：主要询问乳房是否随月经有周期性疼痛，检查外观有无异常，有无异常泌乳及包块。妇科：外阴 记录发育情况及婚产式（未婚、已婚未产或经产式），如有异常情况请具体描述。阴道 记录是否通畅，黏膜情况、分泌物量、色、性状以及有无异味等。宫颈 记录大小、质地、有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿；有无接触性出血、举痛等。宫体 记录位置、大小、质地、活动度；有无压

26、痛等。附件 记录有无块物、增厚或压痛；若扪及块物，记录其位置、大小、质地；表面光滑与否、活动度、有无压痛以及与子宫及盆壁关系。左右两侧分别记录。5辅助检查：对于重点人群，应根据广州市基本公共卫生服务项目单和服务包（2010年版）要求有选择地开展；对于一般人群，不作为必做项目，可根据患者近期医疗机构检查情况填写，或者根据社区卫生服务机构实际进行选做。空腹血糖：老年人健康体检、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者年度健康检查时应免费检查的项目。尿常规中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血”可以填写定性检查结果，阴性填“”，阳性根据检查结果填写“”、“”、“”或“”，也可以填写定量检查结果，定量

27、结果需写明计量单位。血钾浓度、血钠浓度为高血压患者年度健康检查时应检查的项目，建议有条件的地区为高血压患者提供该项检查。糖化血红蛋白为糖尿病患者应检查的项目，建议有条件的地区为糖尿病患者提供该项检查。眼底、心电图、胸部X线片、B超结果若有异常，具体描述异常结果。其中B超写明检查的部位。其他：表中列出的检查项目以外的辅助检查结果填写在“其他”一栏。6中医体质辨识该项由有条件的地区基层医疗卫生机构中医医务人员或经过培训的其他医务人员填写。体质辨识方法：采用量表的方法，依据中华中医药学会颁布的中医体质分类与判定标准进行测评。根据不同的体质辨识，提供相应的健康指导。7现存主要健康问题：指曾经出现或一直

28、存在，并影响目前身体健康状况的疾病。可以多选。8住院治疗情况：指最近1年内的住院治疗情况。应逐项填写。日期填写年月，年份必须写4位。如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。医疗机构名称应写全称。9主要用药情况：对长期服药的慢性病患者了解其最近1年内的主要用药情况，西药填写化学名（通用名）而非商品名，中药填写药品名称或中药汤剂，用法、用量按医生医嘱填写。用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或天。服药依从性是指对此药的依从情况，“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。10非免疫规划预防接种史：填写最

29、近1年内接种的疫苗的名称、接种日期和接种机构。疫苗名称填写应完整准确。11. 生活方式体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。不包括因工作或其他需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。静态行为:指坐着、靠着或躺着（包括坐着工作、学习、阅读、看电视、用电脑、做手工活、休息等所有静态行为，但不包括睡眠）。吸烟情况：吸烟：指一生中连续或累积吸烟，包括香烟、手卷烟、烟斗、水烟、雪茄、嚼烟、鼻烟等达到或超过100支。戒烟：指符合吸烟者条件,过去曾经吸烟,但现在已不再吸烟的人视为戒烟。开始吸烟年龄：指有规律地开始吸烟的年龄。其中“从不吸烟

30、者”不必填写“日吸烟量”、“开始吸烟年龄”、“戒烟年龄”等。被动吸烟:指吸入吸烟者呼出的烟雾,通常1周有1天且累计或连续超过15分钟以上。饮酒情况：偶尔饮酒：3次/周饮酒。经常饮酒： 3-6次/周饮酒。其中“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。“日饮酒量”应折合相当于白酒“两”。白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。戒酒：过去曾经每周至少喝酒一次,但现在已不再喝酒。醉酒：喝酒后自觉有恶心、呕吐、头晕、谵语、躁动者。严重者昏迷、大小便失禁，呼吸抑制。职业暴露情况：指因患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况。如有，需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。12.表内“*”

31、项目，不作为必做项目，可根据患者近期医疗机构检查情况填写，或者根据社区卫生服务机构实际进行选做。附表3：新生儿家庭访视记录表姓名： 编号性 别0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别出生日期 身份证号家庭住址父亲姓名职业联系电话出生日期 母亲姓名职业联系电话出生日期 出生孕周 周 母亲妊娠期患病疾病情况1糖尿病 2妊娠期高血压 3其他 助产机构名称 出生情况1顺产2头吸3产钳4剖宫5双多胎 6臀位7其他 /新生儿窒息1无 2有 （轻 中 重）是否有畸型1无 2有 新生儿听力筛查 1通过 2未通过 3未筛查新生疾病筛查 1已筛查（结果 ） 2未筛查早产儿视网膜病变筛查 1已筛查（结果 ） 2未筛查新生儿出生体重 kg 出生身长 cm喂养方式1纯母乳2混合3人工目前体重 Kg 体温 呼吸频率 次/分钟心率 次/分钟面色1红润 2黄染 3其他 /前囟 cm cm 1正常 2膨隆3凹陷4其他 眼 1未见异常 2异常 四肢活动度 1未见异常 2异常 耳 1未见异常 2异常 颈部包块 1无 2有 鼻 1未见异常 2异常 皮肤 1未见异常 2湿疹3糜烂4黄染（轻中重）5其他口腔 1未见异常 2异常 肛门 1未见异常2异常 心肺 1未见异常 2异常 外生殖器1未见异常 2异常 腹部 1未见异常 2异常 脊柱 1未见异常2异常 脐带 1未脱 2脱落 3脐部有渗出 4其他 其他