心胸血管外科临床技术操作规范(1).docx

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1、第一章 各种检查术第一节 胸腔穿刺术【适应证】 1有胸腔积液者，为明确其积液的性质或抽出胸腔积液以便检查肺部情况。 2通过抽气、抽液、胸腔减压治疗单侧或双侧气胸、血胸或血气胸。 3缓解由于大量胸腔积液所致的呼吸困难。 4向胸腔内注射抗肿瘤或促进胸膜粘连的药物。 【禁忌证】 无明确禁忌证。 【操作方法及程序】 1术前准备 （1）穿刺点的选择与定位：若是胸腔抽气则多选在锁骨中线第 2 前肋间，若是抽液则多选在肩胛线、腋后线或腋中线第、肋间。若为包裹积液或少量积液穿刺，则要依据胸透或正侧位胸片、超声定位。 （2）胸腔穿刺包、局麻药物等物品 （3）向家属及患者详细说明，取得患者配合和家属理解 2麻醉与

2、体位 （1）麻醉：皮肤消毒，铺单后，用利多卡因或普鲁卡因，先在穿刺点处做一皮丘，然后将麻药向胸壁深层浸润至壁胸膜，待注射器回抽出气体或液体证实已进入胸腔后拔出麻醉针头。 （2）体位：一般为坐位，如病情较重可取半卧位。 3手术步骤 （1）局部麻醉后，应用胸腔穿刺针从皮肤穿刺进入，针头应沿着肋间隙的下部，下一肋骨的上缘进入胸腔。这样既可避免损伤肋间血管，又可作为进入胸膜腔的标志，避免进针过深而伤及肺组织。有经验的医师在针头刺入胸膜腔时能感到落空感，表明针头已进入胸腔。也可采用带有一定负压的注射器，以便更好地显示针头是否进入胸膜腔。 （2）当术者调整好针头位置，可以顺利地抽出气体或液体后，即由助手用

3、血管钳在靠近皮肤表面将穿刺针固定，避免针头移位。穿刺针通过 10cm 长的乳胶管与一个 30ml 或 50ml 的注射针管连接。待注射针管抽满时，由助手用另一把血管钳夹闭乳胶管，取下注射针管排出气体或液体，如此可以避免空气进入胸腔。然后注射针管再连接上乳胶管继续抽吸。一次性胸腔穿刺包成品使用比较方便，操作可由一人完成。 【注意事项】 1穿刺过程中应严密观察病人的呼吸及脉搏状况，对于有紧张心理的个别病人 9 应事先消除畏惧，穿刺过程中如发生晕针或晕厥，应立即停止操作，并进行相应的处理。 2穿刺针进入胸腔不宜过深，以免损伤肺组织。一般以针头进入胸腔 0.51.0cm为宜。在抽吸过程中，肺的复张牵拉

4、刺激会导致病人咳嗽，应将针头迅速退到胸壁内，待病人咳嗽停止后再进针抽吸。 3每次穿刺原则上是抽尽为宜，但对大量胸腔积液，第一次抽液一般不超过 1 000ml，以后每次抽液不超过 1 500ml。若因气胸或积液使肺长期受压，抽吸时速度不要过快，以免复张性肺水肿发生，当病人主诉胸闷难受时则应停止操作。 第二节 胸腔闭式引流术 【适应证】 1、中、大量气胸，开放性气胸，张力性气胸，血胸（中等量以上）。 2、气胸经胸膜腔穿刺术抽气肺不能复张者。 3、血胸（中等量以上）、乳糜胸。 4、急性脓胸或慢性脓胸胸腔内仍有脓液、支气管胸膜瘘、开胸术后。 【禁忌证】 1凝血功能障碍或有出血倾向者。 2肝性胸腔积液，

5、持续引流可导致大量蛋白质和电解质丢失者。 【操作方法及程序】 1术前准备 （1）认真了解病史，根据 X 线胸片、等影像学资料以及超声检查协助定位，尤其是局限性或包裹性积液的引流。 （2）准备好直径合适的引流管，单纯气胸可选用口径较细的引流管；引流液体一般选用外径约 0.8cm 透明塑料管或硅胶管。也可选用商用的穿刺套管。外接闭式引流袋或水封瓶。 （3）张力性气胸应先穿刺抽气减压。 （4）向家属及患者详细说明，取得患者配合和家属理解 2麻醉与体位 （1）麻醉：12%利多卡因或普鲁卡因局部浸润麻醉，包括皮肤、皮下、肌层以及肋骨骨膜，麻醉至壁层胸膜后，再稍进针并行试验性穿刺，待抽出液体或气体后即可确

6、诊。 （2）体位：半卧位。气胸引流穿刺点选在第肋间锁骨中线；胸腔积液引流穿刺点选在第肋间腋中线附近；局限性积液须依据超和影像学资料定位。 3手术步骤 10 （1）沿肋间做 23cm 的切口，用把弯血管钳交替钝性分离胸壁肌层，于肋骨上缘穿破壁胸膜进入胸腔。此时有明显的突破感，同时切口中有液体溢出或气体喷出。 （2）用止血钳撑开、扩大创口，用另一把血管钳沿长轴夹住引流管前端，顺着撑开的血管钳将引流管送入胸腔，其侧孔应进入胸内 3-5cm 左右。引流管远端接水封瓶或闭式引流袋，观察水柱波动是否良好，必要时调整引流管的位置。 （3）缝合皮肤，固定引流管，同时检查各接口是否牢固，避免漏气。 （4）也可选

7、择套管针穿刺置管。套管针有两种，一种为针芯直接插在特制的引流管内，用针芯将引流管插入胸腔后，拔出针芯，引流管就留在了胸腔内；另一种为三通金属套管，穿入胸腔后边拔针芯边从套管内送入引流管。 （5）如须经肋床置管引流，切口应定在脓腔底部。沿肋骨做切口长 57cm，切开胸壁肌肉显露肋骨，切开骨膜，剪除一段 23cm 长的肋骨。经肋床切开脓腔，吸出脓液，分开粘连，安放一根较粗的闭式引流管。23 周如脓腔仍未闭合，可将引流管剪断改为开放引流。 【注意事项】 常见的并发症如下。 1、引流不畅或皮下气肿多由于插管的深度不够或固定不牢致使引流管或其侧孔位于胸壁软组织中。引流管连接不牢大量漏气也可造成皮下气肿。

8、 2、出血多由于引流的位置靠近肋骨下缘损伤肋间血管所致。 3、胸腔感染长时间留置引流管、引流不充分或切口处污染均可引起。 4、复张性肺水肿对于肺萎陷时间较长者，排放气体或液体速度不能过快，交替关闭、开放引流管，可预防纵隔摆动及肺水肿的发生。 5、膈肌、肝脏或肺损伤。 第三节 纤维支气管镜检查 【适应证】 1有肺部和呼吸道症状，如慢性咳嗽或在慢性咳嗽基础上咳嗽加重，咯血或痰中带血以及哮喘或喘鸣等，需要明确原因及病变位置。 2影像学资料显示肺部异常阴影，如肺炎症、肺不张、肺门增大和肺门或肺内块影等，为发现病变和确定病变性质。 3术前检查及定位。气管、支气管肿瘤或中心型肺癌，为了明确病变位置，以判定

9、能否手术切除和切除范围。 4痰脱落细胞查到癌细胞，而胸部影像学资料阴性，为了寻找病灶，进一步明确诊断，或通过激光血卟啉的方法，早期发现肺癌。 11 5放疗、化疗及手术疗效观察以及检查有无复发、肉芽增生或狭窄等。 6经气管、支气管针吸活检，可对支气管镜不能到达的肺内病灶或隆嵴下及肺门处的病灶进行镜下针吸活检。 7原因不明的声带麻痹。 8上段或中段食管癌，为明确是否侵犯气管支气管。 9胸部手术后分泌物潴留所致的肺不张，通过床旁支气管镜及时抽吸，以使肺复张。 10摘除支气管阻塞病变，如小的良性肿瘤、肉芽组织。 11支气管胸膜瘘者，通过支气管镜检查发现瘘口并向瘘口处注入黏堵剂如纤维蛋白胶。 12气管支

10、气管内的激光治疗或近距离放射治疗。 13协助气管内插管和气管插管的定位，尤其是双腔管插管。 14支气管肺泡灌洗，可用于肺癌、间质性肺疾病或免疫缺陷病的诊断，同时可用于肺炎、哮喘、慢性支气管炎或肺化脓症的治疗。 【禁忌证】 有下述情况应严格掌握。 1上呼吸道急性炎症期，咳嗽较严重或有高热时。 2心肺功能严重减退者。 3大咯血者，应在咯血停止后进行检查，有出血倾向者要倍加谨慎。 4支气管哮喘发作期。 5气管狭窄者，不宜做狭窄远端的检查。 【操作方法及程序】 1术前准备病人术前禁食 46h。 2麻醉与体位 （1）体位：多采用卧位，也可采用坐位，特殊情况下可取半卧位。 （2）支气管镜插入路径有二，即经

11、口腔或经鼻腔。两者各有优缺点，可根据操作者个人的习惯自行选择。 （3）麻醉：局部黏膜表面麻醉。 鼻腔麻醉（经鼻腔入路时），选择较宽侧鼻腔，用麻黄碱喷鼻次，然后用丁卡因棉棒置入鼻腔，在鼻中隔与下鼻甲之间，缓慢推入到鼻咽后壁，min 后更换 1 次。 咽喉部麻醉，丁卡因喷雾次，每次间隔min，咽喉部喷雾时，让病人做深吸气动作，并发“咿”的声音。 声门及气管麻醉，有两种，一种为气管内滴入法，在咽喉部麻醉后，插入支气管镜到声门部，然后通过支气管镜注入 0.51%丁卡因 2ml 或 1%利多卡因 4ml；另一种为环甲膜穿刺麻醉，即用注射器在环甲膜处刺入气管，注入 0.51%丁 12 卡因 2ml，注药后

12、嘱病人咳嗽，此法简单、确实，麻醉效果可靠。 3手术步骤 （1）病人平卧，操作者站在病人头端，左手握镜体的操纵部，拇指控制调节钮。右手将镜体送入鼻腔到达喉部或经牙垫孔道由口腔送入，沿咽后壁到达喉部。 （2）一般进镜 15cm 左右，可见到会厌。若见不到会厌，切勿盲目往前插入，否则易误插到食管内。将镜子从会厌软骨的下方缓缓插入，即可看到声门，此时嘱病人平静呼吸，趁声门张开时将镜端从声门后部迅速插入气管。 （3）镜头进入气管后可追加少量麻药，然后将镜体远端调至自然位，视野对准管腔，自上而下检查气管的形态、黏膜色泽、活动度、隆嵴是否尖锐等。 （4）检查支气管时应按顺序进行，一般先右侧后左侧，先上叶后中

13、叶、下叶。如已知病变部位则先健侧，后患侧，最后再重点检查患病部位。如若患者体弱，可只重点检查患侧。 （5）应记录病变的位置、形态、大小、是否易出血，距离肺叶开口或隆嵴的距离。应根据临床诊断决定是否进行钳取病变组织活检。钳取组织时力争在同一部位反复钳取块。如病变表面有假膜、血痂、坏死组织及分泌物，应先将其吸除或钳取开后再向深层咬取组织。如病变无法钳取，则用细胞刷进行刷洗涂片，送病理检查。 （6）活检后应密切观察片刻。如有出血致视野不清楚，可用盐水冲洗。若无继续出血或出血不多则可退出支气管镜。若出血较多或持续不止，可局部注入麻黄碱 12ml，一般均可止住。 4并发症 一般来说纤维支气管镜检查是比较

14、安全的，但技术操作不当也会引起如下并发症： （1）喉、气管、支气管痉挛：多是麻醉不充分，声门松弛不够，镜体强行通过所致。出现痉挛应立即停止检查，并吸氧，待缓解后再酌情决定是否继续进行检查。 （2）出血：是最常见的并发症。一般出血量不大，可自行停止，偶尔有大出血，甚至引起窒息而危及生命。检查前要了解病人是否有凝血功能障碍，活检时要尽量避开血管。 （3）心律失常、心搏骤停：心律失常多发生于原有心脏病的病人，是支气管镜插入时的刺激引起迷走神经反射和缺氧所致。如麻醉不完全，刺激强烈可引起反射性心搏骤停，此时应立即进行复苏抢救。 【注意事项】 1检查后应观察 0.5h，无不良反应方可让病人离去，最好有家

15、属陪伴。 2检查后h 内禁食水，以免发生误吸。 3检查后一般会有短时间的痰中带血，不须处理。若出血量较多，应给予止血 13 药物，并根据情况给予其他处理。 第四节 纵隔镜检查 纵隔镜检查术是一种用于上纵隔探查和活检的手术技术，迄今为止仍是纵隔肿物、淋巴结和纵隔感染等疾病诊断和治疗以及肺癌病理分期最重要的检查方法之一。 【适应证】 1肺癌术前纵隔淋巴结病理分期。 2原因不明的纵隔肿大淋巴结或肿物的诊断。 【禁忌证】 1绝对禁忌证严重的贫血或凝血功能障碍；主动脉瘤；心肺功能不全。 2相对禁忌证上腔静脉梗阻；严重气管偏位；血管畸形；伴有严重颈椎病或胸廓畸形者;纵隔纤维化。 【操作方法及程序】 1麻醉

16、与体位 (1)麻醉：局麻和全身麻醉均可，两者各有优缺点，多为全麻。 局麻：用 0.5%1%的普鲁卡因 2030ml 浸润纵隔。检查过程中病人头部覆盖消毒巾，若通气受到影响，可用麻醉科的钢丝面罩护盖口鼻部，并在鼻旁置输氧管。检查过程中应有麻醉师在场，有心血管疾患或一般情况差者，应行心电监护，并准备好气管插管等急救措施。 全身麻醉： 单腔气管插管全身麻醉可使检查安全性提高，减少了因检查所致的痛苦，病人放松后便于纵隔镜检查的操作，如果发生气胸等并发症时也便于处理。 (2)体位：病人仰卧，肩部垫高，头部后仰，使颈部完全伸展，以便有助于将气管向上牵拉。一般成人在颈部仰伸位时，气管隆嵴上提，距离胸骨切迹仅

17、 56cm。手术野皮肤消毒范围为上至下颌骨下缘，下至脐部平面，侧面到两侧肩关节及腋前线。术者先站在病人左侧，以便右手示指分离和探查，待放入纵隔镜时，术者则应位于病人头部正上方。 2手术步骤 （1）切口及纵隔分离：切口位于胸骨切迹上方 12cm 水平，做 34cm 颈部横切口。切开皮肤、皮下组织、颈阔肌浅层，沿中线逐层分离，分开颈前肌群直达气管前筋膜。如遇到甲状腺下静脉血管出血，可予结扎切断之。显露并打开气管前筋膜，气管和气管前筋膜之间为一疏松的气管前间隙，用示指在此间隙内向下分离出血较少，且容易分离。要将气管前和气管两侧充分地钝性分离，至接近隆嵴处，有时示指可扪及气管的分叉。先用手指探查，无名

18、动脉就在胸骨柄的后方，可明确扪及其搏动，再向下可扪及主动脉弓上缘，如触到肿大的淋巴结或肿物， 14 先辨明其部位，注意与大血管的关系，也可用手指将淋巴结做钝性分离。 （2）纵隔镜下探查及活检：将纵隔镜小心插入已分离出的纵隔潜在通道，将镜管沿着气管前壁向下送入，纵隔镜不要插入未经手指分离和探查过的区域。此时可用金属吸引器头来分离手指不能达到或不能分开的部位，紧贴气管表面分离直到隆嵴水平。待找到须活检的淋巴结或肿物后，用吸引器头或小纱球钝性分离淋巴结与周围的粘连，一般不需要将淋巴结完全分开、整个切除，通常显露出 1/32/3 的淋巴结后就可对其进行活检。 （3）活检及止血：在活检之前应常规先用长针

19、对要取材的部位进行穿刺，待除外血管后再行钳夹活检。如淋巴结较小或较硬，则用小号的活检钳夹取，如怕取材不够可重复钳取。如肿块较大，分离得足够充分，且组织较脆，亦可用海绵钳抓取活检。一般纵隔镜下直视到的淋巴结，其取材活检的准确率可达到 100。标准经颈纵隔镜可活检到的纵隔淋巴结为 2R 、2L、4R、4L 及 7 组前区的淋巴结。对于分离或活检时的小血管出血，可用电凝吸引器电凝止血，或用银夹止血。对于创面的渗血可用止血纱布或明胶海绵填塞止血。 （4）缝合：待探查活检完毕，观察到无明显的出血，就可拔除纵隔镜管。对创面及切口用生理盐水适量冲洗，一般不安放纵隔引流管，分层缝合肌肉、皮下组织和皮肤。为了避

20、免切口及纵隔感染，可预防性使用 23d 抗生素。 【注意事项】 纵隔镜检查并发症很少，但仍存在发生严重并发症的可能。 1大出血在镜检时易发生大出血的部位是右侧气管支气管夹角处，此处有奇静脉和右肺上叶动脉的分支。奇静脉易被误认为炭末沉着的淋巴结而予以活检，活检前用长针试穿可以防止该并发症的发生。该部位的淋巴结常与肺动脉关系紧密，因此若活检过深或过度牵拉也会导致误伤。 2食管损伤 3气管、支气管的损伤 4喉返神经损伤，患者出现声音嘶哑，饮水呛咳等症状 5气胸：常为检查中穿刺不慎扎破脏层胸膜所致 6纵隔及切口感染 （王云喜 张竞 陈壮力） 15 第二章 胸壁手术 第一节 先天性胸壁畸形矫正术 一、漏

21、斗胸矫正术 【适应证】 1诊断明确漏斗胸。 2有较重的呼吸循环症状，易发生疲劳倦怠，影响患儿发育者，为手术的绝对适应证。 3有轻度呼吸循环症状，但胸廓变形较重，精神负担较大者。 4因美容需求要求矫形者。 5漏斗胸指数 F2I0.21，胸脊间距 57cm 者。 6手术时期以 3 岁以上为宜，最好在 68 岁。非肋软骨切断、切除的胸肋抬举术，限于 12 岁以下儿童。 【禁忌证】 无明确的禁忌证。 【操作方法及程序】 1术前准备 （1）术前有呼吸道感染者，应给予抗生素治疗，待感染控制并稳定 1 周后再手术。 （2）心脏听诊有杂音者应做超声心动图检查，以确定是因心脏受胸骨压迫所致还是合并有先天性心脏病

22、。 （3）重症患者应做肺功能检查，作为评定肺功能改善指标。 （4）术前 1 天应用抗生素。 2麻醉与体位 （1）气管插管静脉复合全身麻醉。 （2）仰卧位。 3手术步骤 （1）切口：胸骨正中或乳房下横切口。 （2）游离胸肌：切开皮肤、皮下组织、肌层，向两侧游离胸肌，显露凹陷的胸骨及肋软骨（或肋骨）。 （3）矫正畸形：游离骨膜，在骨膜下切断肋软骨，并游离剑突、胸骨及肋软骨。以胸骨翻转法在第 2 肋水平横断胸骨，保护胸廓内动静脉。胸骨翻转后，根据畸形状况修剪胸骨、肋软骨，并缝合固定。以胸骨抬举法在胸骨凹陷上方进行楔形截骨后缝合，克氏针横穿胸骨，其两端分别固定在两侧肋骨的高点处，在肋软骨骨膜下修剪，缝

23、合固定。也可用非肋软骨切断、切除的胸肋抬举法，仅在胸廓两侧腋前、中线间第 4 肋间水平，经胸骨后引导穿过一个特制支撑杆，支撑胸廓矫 16 形满意后固定。 （4）放置引流，依层缝合切口：胸骨后、皮下分别放置引流；缝合肋软骨骨膜及切口各层，肌层要覆盖肋软骨修剪固定部位。如术式为胸骨翻转法，术毕用胸壁外固定架牵引固定 46 周。 【注意事项】 1漏斗胸合并有先天性心脏畸形，可考虑同时或分期矫正。 2术中注意要点。 （1）术中游离胸膜时操作要轻柔，尽量避免胸膜破裂及肋间血管损伤。 （2）胸骨翻转法游离胸廓内动静脉时，其分支要结扎，勿用电凝，以免损伤血管内膜；游离长度要够，以免翻转时过分牵拉导致损伤或断

24、裂。 （3）手术操作要严格保证无菌操作，防止感染导致矫形失败。 （4）行胸骨抬举法时胸骨支撑杆要缝合固定在骨膜、肌肉上，避免松脱。 3术后处理。 （1）胸肌游离的范围内放置棉垫适当加压包扎。 （2）胸骨后引流管 24h 后可拔除。皮下引流条可放置 3d，每天更换敷料，挤压皮下，防止皮下积液。 （3）适当给予止痛药，使病人能有效咳嗽、咳痰，防止肺部并发症。 （4）术后平卧 1 周以免使胸骨切断处或楔形截骨处向内凹陷及支撑条移位。术后 30d 可正常活动，术后 23 年可拆除金属支撑条。 二、鸡胸矫正术 【适应证】 与漏斗胸基本相同，畸形显著者均可考虑做矫形手术。因症状较轻，手术年龄可较漏斗胸推迟

25、。 【禁忌证】 无明确的禁忌证。 【操作方法及程序】 主要有胸骨翻转法和胸骨沉降法 2 种。 1术前准备 （1）术前全面检查心、肺功能，因鸡胸患者可以合并支气管喘息症或先天性心脏畸形。 （2）其他参见漏斗胸。 2麻醉与体位 （1）气管内插管静脉复合全身麻醉。 （2）仰卧位。 3手术步骤 17 （1）切口：采用胸骨正中切口或双侧乳房下横切口。 （2）游离皮下组织及胸肌：范围与漏斗胸相同。 （3）胸部畸形矫正：胸骨翻转法与漏斗胸基本相同，胸骨适当削平。胸骨沉降法与漏斗胸的胸骨抬举法基本相同。在骨膜下游离肋软骨，根据胸骨畸形的状况做胸骨楔状截骨。一般在胸骨最突出的位置，于肋间平行胸骨前板或后板横行楔

26、状截骨；胸骨旋转做胸骨偏置楔状截骨。肋软骨根据情况切除固定。 （4）放置引流，依层缝合切口：胸骨后、皮下分别放置引流；缝合切口各层，肌层要覆盖肋软骨修剪固定部位。 【注意事项】 1术中注意要点 （1）肋软骨的切除要适当。鸡胸的肋骨及肋软骨过长情况与漏斗胸不同，其上部肋骨及肋软骨长，下部肋骨及肋软骨比较短，在切除过长的肋软骨时应注意这一特点。 （2）行胸骨沉降法时应注意胸骨后与心脏之间有无肺组织存在，假如没有肺组织，有发生胸骨直接压迫心脏的可能，不宜采用胸骨沉降法。 （3）在生长发育期的儿童，非对称性鸡胸患儿做了单侧肋软骨切除矫形后，未切除侧肋软骨的不平衡作用，使胸骨向未受累的一侧倾斜，最终可致

27、畸形较术前更严重。为避免此种情况，术中应考虑同时切断对侧相对应的肋软骨。 2术后处理同漏斗胸。 第二节 胸廓出口综合征手术 胸廓出口综合征患者首先应接受正规的物理治疗，包括颈部运动锻炼、伸展斜角肌、加强肩带肌的力量、纠正不良姿势等。经保守治疗大多数患者的症状可缓解或治愈。大约 10患者无效而采用外科治疗。常用的手术方法有前斜角肌切断术和第 1 肋切除术。大多患者多采用两者联合切除，如有颈肋，一并切除。 一、前斜角肌切断术 【适应证】 1 前斜角肌异常肥大、挛缩或其他病变压迫臂丛神经者。 2 经检查确定臂丛和（或）锁骨下血管受压迫是前斜角肌异常所致者。 3 臂丛或锁骨下血管受压迫症状重，经非手术

28、治疗无效者。 【禁忌证】 无绝对手术禁忌证。 【操作方法及程序】 1术前准备除常规手术须进行血常规、生化、心电图检查外，术前 1d 应预防性使用抗生素。 2麻醉与体位 18 （1）局麻或全身麻醉。 （2）取仰卧位，术侧肩垫高 30，头偏向健侧。 3步骤 （1）切口：在锁骨上 1.5cm 处做与锁骨平行的横切口。 （2）显露前斜角肌：切断颈阔肌，显露锁骨上神经和颈外静脉，将其牵开或切断；暴露胸锁乳突肌，暂时切断并向内侧牵开，钝性分离前斜角肌前方的脂肪组织，并结扎切断颈横动脉，显露出前斜角肌肌腱。 （3）切断前斜角肌：前斜角肌前方有膈神经，予以牵开。前斜角肌的外侧是锁骨下动脉，可触及，分开前斜角肌

29、与动脉之间的间隙，将前斜角肌切断并切除病变部分。 （4）缝合肌层及皮肤：肌层下安置橡皮引流条。 【注意事项】 1术中注意要点 （1）前斜角肌肌腱部分要完全切除。 （2）术中仔细辨认解剖结构，避免损伤膈神经和锁骨下血管。 2术后处理 （1）术后第 2 天注意伤口引流，可拔除引流条。 （2）术后早期注意患肢功能锻炼。 二、颈肋切除术 【适应证】 术前检查证实异常的颈肋是主要压迫原因。 【禁忌证】 无绝对手术禁忌证。 【操作方法及程序】 1术前准备同前斜角肌切断术。 2麻醉与体位同前斜角肌切断术。 3手术步骤 （1）在锁骨上 1.5cm 处做与锁骨平行的横切口。 （2）显露颈肋并切除。手术操作与前斜

30、角肌切断术基本相同。胸锁乳突肌和肩胛舌骨肌亦可不切断，向内侧牵拉，切断前斜角肌后，将臂丛神经及锁骨下动脉向下牵开，显露出颈肋及其纤维索带，切断索带，自颈肋前端沿肋骨向后剥离，连同骨膜将颈肋整段切除。 （3）缝合肌层皮肤，放置引流条。 【注意事项】 1术中注意要点 （1）完全切除颈肋骨膜，以防再生骨再致压迫症状。 19 （2）其余同前斜角肌切断术。 2术后处理同前斜角肌切断术。 三、经腋下切口第 1 肋骨切除术 【适应证】 检查证实第 1 肋骨是导致本症的重要原因。 【禁忌证】 无绝对手术禁忌证。 【操作方法及程序】 1术前准备同前斜角肌切断术。 2麻醉与体位 （1）麻醉：气管内插管全身麻醉。

31、（2）体位：取健侧卧位，患侧上肢的前臂牵拉外展 90。 3手术步骤 （1）在腋下沿腋毛下缘，背阔肌和胸大肌之间做一横切口，长 10cm。 （2）显露第 1 肋骨。切开皮肤、皮下组织，将纵行的胸外侧动静脉切断、结扎，不切断肌肉，分离肌间隙的疏松结缔组织直至胸外筋膜。沿胸外筋膜向上分离直到第 1 肋，避免损伤胸壁到皮下组织的肋间肌皮神经。 （3）第 1 肋骨游离切除。将第 1 肋骨的前缘游离开，向下推开胸膜，剥离出肋骨的下面，然后用手指引导，紧贴肋骨剥离肋骨骨膜，仔细剥离前斜角肌肌腱附着于第 1 肋骨结节处，骨膜起子保持在骨膜下，将第 1 肋骨剥离后，在第 1 肋骨中部将其切断，用库克钳牵拉第 1

32、 肋前段，与锁骨下静脉分离，切断肋锁韧带和第 1 肋骨胸骨附着处；第 1 肋骨的后部用库克钳夹住，沿肋骨床向后解剖，分离锁骨下动脉和臂丛神经，用骨膜起子剥离开中斜角肌附着于第 1 肋骨处。肋骨骨膜尽量切除，或切成段。 （4）放置乳胶引流管，彻底止血，依层缝合切口。 【注意事项】 1术中注意要点 （1）注意第 1 肋骨呈扁平、水平位的解剖特点并仔细辨认，以防误将第 2 肋当作第 1 肋切除。 （2）第 1 肋骨前部有锁骨下静脉，通过前斜角肌肌腱附着点旁，后面有锁骨下动脉，其后端及第 1 胸椎横突前有臂丛神经。应仔细辨认神经血管束与第 1 肋骨的解剖关系，轻柔解剖，术中一定保持在骨膜下进行剥离，避

33、免损伤锁骨下动、静脉。 （3）用骨膜起子剥离开中斜角肌第 1 肋骨附着处，避免损伤胸长神经。 （4）显露胸肋关节，咬除肋骨颈、头部时，避免损伤胸 1 和颈 8 神经根。 （5）尽量切除肋骨骨膜，或切成段，防止形成骨痂或“新生”肋骨。 20 （6）术毕彻底止血，充分引流，防止瘢痕形成过重，致神经束粘连复发。 2术后处理 （1）引流管接负压吸引，保持引流通畅。 （2）注意术侧上肢早期功能锻炼。 第三节 胸壁肿瘤切除，胸壁重建 【适应证】 1胸壁原发良、恶性肿瘤均应择期手术切除。 2某些胸壁恶性肿瘤，如 Ewing 肉瘤、恶性淋巴瘤等对放、化疗较敏感，术前应辅助放疗或化疗，再手术。 3胸壁转移瘤出现

34、坏死、溃疡，或为缓解疼痛症状、改善生活质量可考虑手术治疗。 【禁忌证】 1胸壁转移瘤范围广。 2原发肿瘤未能控制。 【操作方法及程序】 1 术前准备 （1）常规呼吸功能、心血管功能检查。 （2）大块胸壁切除后，易造成呼吸困难及肺部感染。对呼吸道有感染者，术前应积极控制，稳定 1 周后再手术。 （3）肿瘤局部有炎症或感染时，术前应给予抗生素治疗。 （4）胸壁恶性肿瘤术前根据病理类型给予辅助放疗或化疗。 （5）预行胸壁大块切除前必须做好重建胸壁的自体组织的利用设计或异体材料的准备。 2麻醉与体位 （1）麻醉：根据肿瘤的大小、切除范围，采用局麻或全身麻醉。 （2）体位：根据肿瘤的部位采用仰卧位或侧卧

35、位。 3手术步骤 （1）切口：根据肿瘤的范围确定切口。当肿瘤未侵及浅层肌肉和皮肤时，可沿瘤体的长径做切口。若肿瘤已累及皮肤，应沿瘤体的长径做梭形切口，切缘距肿瘤 3cm 以上，连同受累的皮肤、肌层与肿瘤一并切除。如为胸骨肿瘤，则采用沿胸骨纵行切口。 （2）显露肿瘤：良性肿瘤肌层未受侵犯时，将正常的肌层向两侧游离，显露出肿瘤。恶性肿瘤要将受累的肌层一并切除，切除肿瘤的范围要大，包括瘤体上下的正常肋骨。 （3）切除肿瘤：多数良性肿瘤仅切除肿瘤组织或肿瘤侵犯的肋骨即可。恶性肿 21 瘤在肿瘤旁正常的肋间切开，伸入手指，从胸腔内探查肿瘤的范围，连同病变上下各一根肋骨、壁层胸膜、肋间组织及该区域引流淋巴

36、结整块切除，两端切断处应距肿瘤 4cm 以上。如病变已侵及肺表面，可做适当的肺部分切除。 （4）胸骨肿瘤切除：胸骨部分切除时，应游离未受累的胸肌至肋软骨与肋骨交界处。胸骨完全切除时，须显露上至胸锁关节，下达肋弓后，切除胸骨。术中避免损伤胸膜。 （5）胸壁缺损的修复与重建：胸壁缺损小，依层缝合切口。胸壁缺损较大时，须做胸壁重建，包括胸壁软组织重建和骨性重建。胸壁骨性重建可用自体肋骨、组织工程骨或人工材料，如 Marlex 网、金属等，维持胸壁的连续性、稳定性。胸壁软组织重建可用胸壁的肌肉和组织，或转移性带蒂肌瓣、带蒂肌皮瓣，覆盖在重建的骨性胸壁，恢复胸壁的密闭性、完整性。根据需要放置切口、胸腔引

37、流管。 【注意事项】 1 术中注意要点 （1）要完整、充分切除胸壁恶性肿瘤，以提高外科治疗效果。 （2）用 Goretex 或 Marlex 网等作为胸壁缺损支持材料，应保持在最大张力下与缺损边缘组织缝合。 （3）胸壁缺损须用带蒂肌瓣或肌皮瓣修复时，应充分考虑胸壁有否放疗性损伤或其他损伤胸壁软组织血供因素，以保证所转移肌瓣有足够的血供。 2 术后处理 （1）大块胸壁缺损或胸骨全切重建后，如发生反常呼吸，影响呼吸功能，可用呼吸机支持呼吸 15d，待胸壁稳定后，再拔除气管插管。 （2）手术完毕后要适当加压包扎，松紧应适度。 （3）术后有效引流胸腔和胸壁组织间液体，防止渗液多，影响胸壁重建处的愈合或

38、导致切口感染。 （4）术后应用抗生素，充分止痛，积极辅助排痰，减少呼吸道并发症。 第四节 胸壁结核病灶清除术 【适应证】 1胸壁结核性脓肿或结核性慢性窦道诊断明确者。 2患者病情已较稳定，肺及其他器官无活动性结核性病变者。 【禁忌证】 1 病情尚不稳定，其他部位有活动性结核病灶者，暂不行手术治疗。 2 局部有急性混合感染者。 【操作方法及程序】 1 术前准备 22 （1）改善全身营养状况。 （2）根据病人情况，术前抗结核治疗 24 周。 2 麻醉与体位 （1）麻醉：气管内插管，静脉复合麻醉。 （2）根据病变的部位取仰卧位或侧卧位。 3 手术步骤 （1）切口：如皮肤及浅层肌肉未被病灶侵犯，沿脓肿

39、的长轴切开。如皮肤已受累或已有瘘孔存在，则应以病灶的长轴做梭形切开，切除有病变的皮肤及窦道口。 （2）清除浅层脓肿：皮肤切开后，将皮肤及肌层向两侧游离，尽量不要切入脓腔，如脓肿已破，则清除脓液及干酪样物。 （3）探寻窦道及深部脓肿：用探针或弯血管钳探寻窦道及肋骨下面的脓腔，窦道的走行不一定呈直线，有时较细，须细心寻找才能发现。 （4）清除窦道及深层脓腔：切除窦道及覆盖于深层脓肿上面的组织，包括肋骨、肋间肌等，使脓腔完全敞开，彻底刮除肉芽组织及切除全部脓腔壁。局部用温盐水冲洗。可游离附近肌瓣，填充在脓腔内。 （5）缝合切口：必要时安置橡皮引流条，肌瓣下放入链霉素粉，缝合皮下组织及皮肤，加压包扎。

40、 【注意事项】 1 术中注意要点 （1）术中必须仔细寻找窦道，彻底清除病灶，掀开所有盖在病灶上的组织，使脓腔呈碟形。 （2）手术部位做加压包扎，使软组织紧贴脓腔底，以利愈合。如胸壁软组织不能直接压附于脓腔底，可在邻近切取带蒂肌瓣填充，消灭残腔。 2 术后处理 （1）全身继续用抗生素 2 周，抗结核药物应用半年至 1 年。 （2）适时拔除切口引流条。持续加压包扎 2 周。 第五节 胸膜剥脱术 【适应证】 1慢性脓胸，肺内无活动性病灶，肺内无空洞，无广泛的肺纤维性变，剥除脏层纤维板后，估计肺组织能扩张者。 2慢性脓胸，无结核性支气管炎、支气管狭窄、支气管扩张和支气管胸膜瘘者。 3机化性和凝固性血胸

41、患者。 4特发性胸膜纤维化患者。 【禁忌证】 1有急性感染灶存在。 23 2患者身体虚弱，全身情况差，不能耐受手术创伤。 【操作方法及程序】 1术前准备 术前应做痰液和胸液检查，以发现致病菌和恶性肿瘤细胞。痰液中应无抗酸杆菌，痰和胸液中应无恶性肿瘤细胞。行胸部平片检查，肺内应无活动性结核病灶。断层胸片、CT 扫描或 MRI 检查可显示患侧有无空洞及其他肺内病变。纤维支气管镜检查对排除支气管内病变十分重要。结核性脓胸术前应行抗结核治疗周以上，至血沉接近正常。术前应根据病情输血、输血浆、加强营养。纠正贫血、凝血机制障碍和水电解质失衡。全身和局部有效地用抗生素控制感染，冲洗脓腔。如果术前估计术中失血

42、多，术前应多备血。 2麻醉与体位 （1）麻醉。气管内插管，静脉复合麻醉。 （2）侧卧位，常用后外侧切口。 3手术步骤 （1）根据脓胸部位和范围确定切口部位，一般经第或第肋骨床入胸，上下兼顾，便于胸顶和后肋膈角同时解剖分离。 （2）切除肋骨，切开骨膜，进入胸膜外层。用弯剪刀或手指做钝性分离。胸膜外剥离至能插入肋骨牵开器为止。增厚的壁胸膜表面常有肋骨压迹。在剥下的胸膜表面如有肌肉纤维，应及时纠正剥离界面，以防损伤胸膜外的血管、神经，特别是后面的奇静脉、胸导管和食管，上面的锁骨下动静脉和纵隔面上的膈神经、喉返神经和上腔静脉等重要结构。 （3）切口周围的壁胸膜剥离后，用热盐水纱布垫填塞，压迫数分钟后取

43、出纱布垫，电凝止血。在胸膜剥离过程中常会遇到一个增厚的嵴状突起，这是正常胸膜与异常胸膜会合处的标志，即脓腔的边缘。超过此嵴之后，要注意寻找正常胸膜，终止剥离。 （4）右侧向后剥到奇静脉，左侧向后剥到主动脉弓之后，应改从前面解剖分离。看到上腔静脉及膈神经后，改为向上剥离，最后解剖肺门。在解剖分离过程中应注意保护膈神经、迷走神经和喉返神经。 （5）如果胸膜顶粘连十分紧密，可以在奇静脉或主动脉弓水平，从纵隔胸膜面上用手指或“花生米”打一个隧道，然后扩大隧道。 （6）分离胸顶粘连最好用双手钝性分离，方法是将一只手放在肺的纵隔面上，另一只手放在对侧胸壁上，互相捏挤移动，完成胸顶剥离。分离动作应轻柔，应在

44、直视下进行锐性解剖，不能盲目用力撕扯，防止损伤锁骨下动静脉。 （7）脊柱旁沟和后肋膈角常常粘连紧密，解剖分离困难。分离下叶粘连时应从前面心包开始，注意保护膈神经。解剖到心膈角后，应找准界面，在直视下锐性解剖膈肌上的粘连。分离紧密粘连时可能会误伤膈肌，要注意及时纠正解剖界面，发现膈肌破损及时修补。术者站在患者前面（第一助手的位置），便于分离膈肌 24 和后肋膈角壁层胸膜，剥离到第 9 后肋水平即应停止解剖，使部分纤维层留在胸壁和后肋膈角上，以保护后面的膈肌附着点。在右胸手术时，解剖后纵隔应注意保护食管和胸导管。 （8）肺表面脏胸膜的分离更应耐心、仔细。首先用组织钳将纤维层提起，然后在较正常的部分

45、找准界面，用小刀、“花生米”、剪刀和电刀剥离脏层纤维板，剥离面与肺表面平行。在剥离过程中，如破入脓腔则应吸净脓液，消毒脓腔后继续进行剥离。原发病灶附近粘连较紧密，甚至脏胸膜与肺内病变纤维瘢痕化融为一体而无法剥离，可以在肺表面和膈肌上面留下无法剥除的纤维“孤岛”。经“蚕食”切除后，肺表面的“孤岛”可做“井”形切开，切开深度为到达脏胸膜表面，以利于肺膨胀。剥离时如有小的出血点可用热敷和电凝止血。如撕裂小肺泡漏气，用热盐水纱垫压迫，待剥除整个纤维层后，仍有漏气的裂口应用小圆针细丝线仔细缝合。最后分开叶间裂中的粘连。 （9）手术结束前，应给予正压通气，使肺膨胀，检查并缝扎细支气管漏气部位，电凝止血，用 1:5000 苯扎溴铵（新洁尔灭）溶液或 1:2000 氯己定（洗必泰）溶液或稀释