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1、伤寒学讲义,伤寒论教研室 李赛美,1,伤寒学讲义 伤寒论教研室,（二）桂枝汤禁例,湿热、阳热、脓毒内伏者（17、19）伤寒表实证（16）若其人气不上冲者（15）,2,（二）桂枝汤禁例2,（三）桂枝汤证兼证,1桂枝加葛根汤证太阳中风兼经气不舒的证治(原文14/P39),太阳病,因： 风寒之邪侵入太阳经输 证： 项背强几几（体征）-邪犯经输 津液受阻， 经脉失养 反汗出-经气受阻，无般无汗， 今有汗，故言“反” 恶风-腠理开，毛窍松治：桂枝加葛根汤-解肌祛风兼通经脉之津气,3,（三）桂枝汤证兼证 1桂枝加葛根汤证太阳病 因：,2桂枝加厚朴杏子汤证 (原文43/P41),太阳病,误治-下之 证-表未
2、解，微喘-外邪迫肺 治-桂枝加厚朴杏子汤主之 解肌祛风，降逆平喘。,4,2桂枝加厚朴杏子汤证 (原文43/P41)太阳病 误,外感风寒引发宿疾喘息的证治 (原文18/P42),喘家患太阳病,喘家-素有喘疾作桂枝汤-解肌祛风以治新感加厚朴杏子佳-降气宣喘,5,外感风寒引发宿疾喘息的证治 (原文18/P42)喘家患太阳,3桂枝加附子汤证(原文20/P44),太阳病兼阳虚漏汗的证治,太阳病,因：发汗-汗不如法，太过,证,遂漏不止-卫阳受伤，营阴渗泄恶风-卫伤，表邪未解小便难（量少不畅）-汗多于外，阴亏于内 四肢微急（轻度拘急） 难以屈伸,阳虚不能温煦阴伤失于濡养,治：桂枝加附子汤-扶阳解表。,6,3
3、桂枝加附子汤证(原文20/P44)太阳病兼阳虚漏汗的证,4桂枝去芍药汤证(原文21/P46),太阳病误下致表邪不解兼胸阳不振的证治,太阳病（原发病）,病因：误下,脉：促-表邪内陷，郁而不伸，正邪相争,证,表证仍在-恶寒发热汗出或无汗胸满（胸闷不适）-邪陷胸中 胸阳被遏,治：桂枝去芍药汤-解肌祛风，宣通阳气,7,4桂枝去芍药汤证(原文21/P46)太阳病误下致表邪不解,5.桂枝去芍药加附子汤证(原文22/P47),太阳病误下，胸阳受损表邪未解的证治,太阳病,病因：误下,证（体质较弱者）,脉微-阳虚较甚，无力鼓动血脉恶寒甚-表证未罢，加之阳虚胸满-胸阳不足，外邪欲陷 正邪相争表证仍在-头项强痛等,
4、治：桂枝去芍药加附子汤-解肌祛风 温经复阳,8,5.桂枝去芍药加附子汤证(原文22/P47)太阳病误下，,6桂枝新加汤证(原文62/P49),汗后气营不足身痛的证治,病人,病因：发汗后-汗不如法，大汗伤津证：身疼痛-营气不足，筋脉失养脉：沉迟-里气内虚，营血不足治：桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤,9,6桂枝新加汤证(原文62/P49)汗后气营不足身痛的证治,练习一 (单选题),10,练习一 (单选题)10,（一） A1型题1以下哪项不属于太阳病提纲： A头痛 B.恶寒 C.项强 D.脉浮 E.身体痛2.以下哪项不属于太阳中风脉证提纲: A.恶风 B.发热 C.汗出 D.脉缓 E.头痛3.以
5、下哪项不属于太阳伤寒证必见之证: A.发热 B.恶寒 C.体痛 D.呕逆 E.脉紧4.太阳中风之“脉缓”是指： A.怠慢迟缓 B.脉沉弱 C.松驰 D.柔缓而不紧急 E.脉细弱,11,（一） A1型题11,5.“辨病发于阳与病发于阴”之“阴阳”指： A.表证与里证 B.三阴证与三阳证 C.实证与虚证 D.新病与痼疾 E.寒证与热证6太阳中风证发热的特点是： A蒸蒸发热 B.翕翕发热 C.时发热 D.或已发热，或未发热 E.往来寒热7桂枝汤服法中，“后服小促其间”适用于： A一服后汗不出者 B.更服后又不汗者 C.服一剂尽病证犹在者 D.病重者 E.一服汗出病差,12,5.“辨病发于阳与病发于阴
6、”之“阴阳”指：12,8以下哪项不是桂枝汤的适应证： A太阳病下之后，其气上冲者 B. 脏无他病，时发热，自汗出者 C.脉浮紧，发热汗不出者 D.伤寒发汗已解，半日许复烦，脉浮数者 E.外证未解，脉浮弱者9太阳病，发热汗出的主要病机是： A荣弱卫强 B.卫弱荣强 C.风性疏泄 D.热迫津泄 E.卫表不固10太阳病初服桂枝汤“反烦不解”的病机是： A表邪内陷 B.邪热内扰 C.正虚邪扰 D.正邪搏击 E.阳郁不解,13,8以下哪项不是桂枝汤的适应证：13,11“太阳病,外证未解,脉浮弱者”的处理方法是： A.当以扶正,以小建中汤 B.当以汗解,宜桂枝汤 C.当以温阳,宜附子汤 D.当表里双解宜桂
7、枝人参汤 E.当表里双解,宜麻黄附子甘草汤12“太阳病,下之后,其气上冲者”,可与： A.麻黄汤 B.桂枝汤 C.桂枝加桂汤 D.苓桂甘枣汤 E.柴胡加龙牡汤13“伤寒发汗已, 半日许复烦,脉浮数者”,处理原则是： A.宜辛凉解表 B.可更发汗 C.宜清泻里热 D.宜解表清热 E.宜育阴清热,14,11“太阳病,外证未解,脉浮弱者”的处理方法是：14,14“病常自汗出者”的处理原则是： A止汗 B.发汗 C.固表 D.解表 E.收敛15桂枝加葛根汤的煎服法以下哪项是错误的： A.啜热粥 B.温覆取汗 C.如桂枝汤将息 D.如桂枝汤禁忌 E.先煮麻黄,去上沫16关于桂枝加附子汤证的病机,以下哪项
8、是错误的： A表证未除 B.阳气虚弱 C.阴亦不足 D.寒凝筋脉 E. 筋脉失养,15,14“病常自汗出者”的处理原则是：15,17桂枝加附子汤证之阴阳俱虚,仲景之法是： A.阴阳双补 B.扶阳以固阴 C.健中调阴阳 D.温肾以固本 E.解表以护正18桂枝去芍药汤，去芍药的理由是： A因阴液未伤 B.因无腹痛 C.芍药阴柔,有碍宣通阳气 D. 更利于解表 E.无需调和营卫19“若微寒，桂枝去芍药加附子汤主之”之“微寒”指： A轻微恶寒 B.指头寒 C.脉微恶寒 D. 胸微恶寒 E.脉微弱20以下哪项不是桂枝新加汤证的辨证要点： A.身疼痛 B.脉沉迟 C.恶风寒 D.发热 E.无汗,16,17
9、桂枝加附子汤证之阴阳俱虚,仲景之法是：16,二、伤寒表实证,（一） 麻黄汤证论太阳伤寒的主要证候与治疗,17,二、伤寒表实证（一） 麻黄汤证17,太阳病（伤寒）,病机：风寒外束，卫阳被遏，营阴郁滞,脉：浮紧（参考原文1、3）,证（八证）,头痛-经脉运行不畅 发热-卫阳被遏，正邪相争 身疼腰痛，骨节疼痛-卫阳不展 营阴郁滞 恶风-理同上 无汗-腠理闭塞 喘-肺气不宣,治：麻黄汤-辛温发汗，宣肺平喘,18,太阳病（伤寒）病机：风寒外束，卫阳被遏，营阴郁滞脉：浮紧（参,患太阳病多日，可能出现的三种转归 (原文37/P54),患太阳病三种转归,欲愈,脉浮细-脉趋缓和，外邪已去 嗜卧 表病初愈，正气未全
10、复 精神疲倦。 处理 令其静卧，注意观察， 以待正气恢复,传少阳,胸满胁痛-邪传少阳，经气不利 处理-与小柴胡汤和解少阳,表实证仍在,脉但浮-表实证未发生变化 处理-仍与麻黄汤解表。,19,患太阳病多日，可能出现的三种转归患太阳病三种转归 欲愈,补述伤寒的证治及服麻黄汤后可能出现的反应 (原文46/P54),太阳病,初发病,脉：浮紧证：无汗、发热身痛病程：八九日，表证仍在治：当汗-麻黄汤主之,服药后反应及机转,服药已微除-病必减轻 目瞑、发烦 正邪交争 心烦眼花 必衄，衄乃解 阳郁化热 热伤血络,轻者,重者,20,补述伤寒的证治及服麻黄汤后可能出现的反应 (原文46/P5,太阳伤寒可自衄作解
11、(原文47/P54 ),47条与46条比较：同点： 机理-太阳伤寒证得衄而解异点： 一为服麻黄汤的后果（有施加因素） 一是失治的后果（无施加因素）,21,太阳伤寒可自衄作解 (原文47/P54 ) 47条与46条比,伤寒失汗致衄，乃须汗解 （原文55/P54）,伤寒,脉：浮紧-表实证证（补）：恶寒发热、头痛无汗。失治：不发汗，邪无出路转化：因致衄-邪郁化热，络脉受损 表证未解治：麻黄汤,22,伤寒失汗致衄，乃须汗解 （原文55/P54）伤寒 脉：浮,比较：,三条均有太阳伤寒表实证46条：汗-衄-解47条：未汗-衄-解55条：衄-再汗-解 总之，血汗同源，汗不解，衄乃解,23,比较：三条均有太阳
12、伤寒表实证23,麻黄汤的灵活运用 （原文51、52/P56）,太阳表实证，脉浮或浮数者可发汗 比较：两条均以脉代证 51条-以脉代证，属借代笔法 52条-述可见脉象,24,麻黄汤的灵活运用 （原文51、52/P56）太阳表实证，脉,（二）汗法禁例,阴阳气血虚、阳亢火旺、风热外感者理由：（1） 发汗的机理（要素） 阳加于阴谓之汗阴阳 血汗同源，气血互根-气血发汗一定会损伤阴阳、气血，故诸虚者不可用。（2） 麻黄汤的性味 辛温能助热，故火旺阳亢，风热外感者不可用。,25,（二）汗法禁例 阴阳气血虚、阳亢火旺、风热外感者25,虚人外感不可发汗，应如何治疗？,（1）后世医家多主张保护正气的基础上，创立
13、扶正解表之法。如孙思邈的滋阴发汗，张景岳的助阳发汗，李东垣的益气发汗。（2）非不可发汗，是不可辛温峻汗，如麻黄汤、大青龙汤。但桂枝汤及桂二越婢一汤之小汗还是可以选用的。,26,虚人外感不可发汗，应如何治疗？（1）后世医家多主张保护正,（三）麻黄汤证兼证,1.葛根汤证 (原文31/P59)太阳伤寒兼经输不利的证治,太阳病,证 项背强几几-邪入经输，经气不利 筋脉失养 无汗恶风-风寒外束，腠理郁闭治：葛根汤（桂枝汤加葛根、麻黄）,27,（三）麻黄汤证兼证 1.葛根汤证 (原文31/P59)太阳病,葛根汤证与桂枝加葛根汤证比较:,同点： 项背强几几异点: 桂枝加葛根汤证-表虚-有汗（无麻黄) 葛根汤
14、证-表实-无汗（有麻黄）,28,葛根汤证与桂枝加葛根汤证比较:同点：28,2.大青龙汤证(原文38/P61 ),太阳伤寒兼里热的证治及大青龙汤的禁例,太阳中风,脉：浮紧-太阳伤寒脉象证：发热恶寒身痛无汗-寒邪束表 正邪交争 烦躁-邪入阳明，化热化燥- （里热）治：大青龙汤-解表寒，清里热禁例：脉微弱，汗出恶风-表里俱虚误治变证：厥逆，筋惕肉 亡阳伤阴救治：真武汤（补）,表里俱实,（表寒）,29,2.大青龙汤证(原文38/P61 ) 太阳伤寒兼里热的证治及,论述太阳伤寒兼里热证的变通表现及治法 (原文39/P62),若感邪较重，正邪交争剧烈-脉紧身疼痛（38条）若感邪较轻，正邪交争较缓-脉缓身沉
15、重（39条）病偏于表，阳气尚能暂通-身重乍有轻时。,30,论述太阳伤寒兼里热证的变通表现及治法 (原文39/P62)若,身重少阴病 气血虚衰， 阴寒内盛大青龙汤证 汗不得出 寒郁气滞 内热相扰烦躁少阴病 阳衰阴盛， 虚阳上扰大青龙汤证 太阳伤寒 兼内热,身重无休止之时，伴阴寒内盛之证,身重乍有轻时，伴表实兼内热之象,伴无热、恶寒、脉微、肢厥、下利清谷之证；,伴恶寒发热无汗 表实证。,31,身重身重无休止之时，身重乍有轻时，伴表实兼内热之象伴无热、恶,3小青龙汤证太阳伤寒兼水饮内停的证治 (原文40/P64),伤寒（广义）,病因,外因寒邪束表 ；内因-心下有水气,脉（补）：多弦紧,干呕-水饮犯胃
16、，胃气上逆 发热-表寒未解，正邪相争 咳嗽-水饮射肺，肺气上逆,或有证,渴-水停不化 利-土制不水，偏渗大肠 噎-水饮阻碍胸部气机 小便不利-水蓄下焦，气化失职 喘-寒邪外束，水饮犯肺,主证,治：小青龙汤-解表寒，温里饮,32,3小青龙汤证太阳伤寒兼水饮内停的证治 (原文40/P6,与大青龙汤证鉴别：,大青龙汤证表寒里热-以烦躁为特点-解表兼清里热小青龙汤证表寒里饮-以喘咳干呕为特点-解表兼温化水饮。,33,与大青龙汤证鉴别：33,补述太阳伤寒兼水饮内停的证治及药后寒去欲解的表现 （原文41/P65）,伤寒,内因：心下素有停饮 原有证：咳嗽、微喘-水饮射肺，肺气上逆 发热-表邪未解，正邪相争
17、不渴-内有饮邪,治疗：小青龙汤主之 药后反应：渴-发汗之后，温化之余 上焦津液一时不足 机转-寒去欲解-水寒去，而病欲愈。,34,补述太阳伤寒兼水饮内停的证治及药后寒去欲解的表现 （,三、表郁轻证,桂枝汤证（邪轻体弱）,桂麻各半汤（各取1/3量）,桂枝二麻黄一汤证,麻黄汤证（邪轻体强）,桂枝二越婢一汤证,大青龙汤证（邪重体强）,35,三、表郁轻证桂枝汤证桂麻各半汤（各取1/3量） 桂枝二麻黄,（一）桂枝麻黄各半汤证,太阳病日久不愈的三种转归及表郁轻证的证治 （原文23/P68）,36,（一）桂枝麻黄各半汤证太阳病日久不愈的三种转归及表郁轻证的,太阳病,病程：八九日 证候：如疟状，发热恶寒，热多
18、寒少，一日二三度发 其人不呕-未传少阳 清便欲自可-未传阳明,转归： 欲愈：脉微缓-邪退正复 恶化；脉微-少阴里虚 恶寒-太阳表虚,表未解： 证：面色反有热色，身痒-阳气怫郁不能发泄 治：桂麻各半汤（各取1/3量）-和营疏卫 小发其汗,阴阳两虚，禁汗吐下,37,太阳病 病程：八九日转归： 表未解：阴阳两,（二）桂枝二麻黄一汤证,服桂枝汤大汗出后两种不同转归与治疗（原文25/P70）,服桂枝汤后,脉洪大-阳气浮盛 ，正邪交争-表证仍在,治疗：与桂枝汤,若形似疟-发热、恶寒、无汗一日再发-邪微病轻治疗：宜桂枝二麻黄一汤（微发其汗）,38,（二）桂枝二麻黄一汤证服桂枝汤大汗出后两种不同转归与治疗（原
19、,（三） 桂枝二越婢一汤证,太阳表郁内热轻证的证治和禁治 （原文27/P23）,太阳病,证 发热恶寒，热多寒少-表郁轻证 心烦口渴，脉浮大或浮洪-里热 （补）,治-桂枝二越婢一汤-表里双解,禁治-脉微弱者，此无阳也-不可发汗,39,（三） 桂枝二越婢一汤证太阳表郁内热轻证的证治和禁治 太阳,与桂枝加厚朴杏子汤证鉴别：,表证不同： 一为太阳伤寒，一为太阳中风 咳喘病机有异： 一为水饮犯肺，一为肺寒气逆,40,与桂枝加厚朴杏子汤证鉴别：表证不同：40,表郁轻证比较：,桂麻各半汤证 桂二麻一汤证桂二越婢一汤证,病机,表 郁 邪 微,表郁较重表郁较轻表郁及兼里热,证候,发 热 恶 寒，热 多 寒 少,一日二三度发一日再发兼里热烦渴,治法,辛 温 微 汗,小汗微汗兼清郁热,41,表郁轻证比较： 桂麻各半汤证 病机表 郁 邪 微表郁较重证候,发汗：,取汗-桂枝汤（微微出汗） 小汗-桂麻各半汤 微汗-桂二麻一汤 峻汗-麻黄汤 发汗兼清里热 里热重-重用石膏，大青龙汤 里热轻-少量石膏，桂枝二越婢一汤,42,发汗：42,素材和资料部分来自网络，如有帮助请下载!,素材和资料部分来自网络，如有帮助请下载!,
