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1、GDM与PGDM的诊断标准和控制目标回顾指南,立足循证,PP-HM-CN-0067,背景,中华医学会妇产科学分会产科学组与中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组现对指南(草案2007)进行了修改，制订了本指南主要参考了我国现行的GDM诊断标准、国际妊娠合并糖尿病研究组IADPSG、国际糖尿病联盟IDF以及英国、澳大利亚和加拿大制订的妊娠合并糖尿病指南参照国内、外临床研究的大量循证医学证据。,妊娠合并糖尿病的分类,杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-9,内容,诊断不良结局妊娠期监测咨询和治疗特殊情况下的处理GDM孕妇的产后随访,杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8
2、):561-9,孕前糖尿病（PGDM）的诊断,符合以下两项中任意一项者，可确诊为PGDM：,杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-9,妊娠期糖尿病（GDM）的诊断,杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-9,HAPO研究结果引起GDM诊断标准更新-GDM诊断标准的里程碑,根据HAPO研究，国际妊娠糖尿病研究组IADPSG及ADA，分别在2010，2011年更新了GDM诊断标准IADPSG2010：妊娠期采用75gOGTT，诊断界值空腹、餐后1H、餐后2H的血糖值分别为5.1、10.0、8.5mmol/L，只要其中一项达到或超过上述界值，即可诊断GDM。2011
3、ADA也做了相应更新: 而2012、2013年的ADA指南均继续沿用了这一诊断方法。,ADA自2011年开始使用GDM新诊断标准,ADA. Diabetes Care. 2010; 33 (suppl 1): s16ADA. Diabetes Care. 2011; 34 (suppl 1): s15ADA. Diabetes Care. 2013; 36 (suppl 1): s15,诊断的争议,美国NIH（2013）发布报告：对采用IADPSG诊断标准后，快速增加的GDM的发病率，及可能过度诊断带来的相应医疗干预及资源浪费？NIH表示应对GDM诊断方法进一步标准化尚缺乏足够证据支持，IAD
4、PSG一步法干预后对母儿结局的获益NIH+ACOG（2013年3月）： 50gGLT+100gOGTT( 基于60年代研究演变NDDG标准）,2014年ADA妊娠糖尿病的诊断,无糖尿病病史的孕妇于孕 24 28 周时筛查GDM,与NIH近期发布的共识指南一致，相比此前国际糖尿病和妊娠研究小组的推荐，新版提供两种筛查和诊断妊娠糖尿病的方法。,WHO对妊娠期间高血糖的最新诊断标准和分类,妊娠期间发现的高血糖,妊娠期间的糖尿病,妊娠糖尿病,妊娠期任意时间，满足以下一点即可：FPG 7.0 mmol/l (126 mg/ dl) 75g OGTT 2h血糖 11.1 mmol/l (200 mg/dl
5、)有糖尿病症状且随机血糖 11.1 mmol/l (200 mg/ dl),妊娠期任意时间，满足以下一点即可：FPG：5.1-6.9 mmol/l (92 -125 mg/dl) 75g OGTT1h血糖 10.0 mmol/l (180 mg/dl2h血糖：8.5-11.0 mmol/l (153 -199 mg/dl),WHO 2013. Diagnostic Criteria and Classification of Hyperglycaemia First Detected in Pregnancy,内容,诊断不良结局妊娠期监测咨询和治疗特殊情况下的处理GDM孕妇的产后随访,杨慧霞等
6、,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-9,新标准诊断更严格妊娠糖尿病患病率不断增加,杨慧霞等. 中华妇产科杂志. 2011;46(8):578-581Zhu WW, Yang HX, et al. Diabetes Care. 2013;36(3):586-90.,妊娠合并糖尿病患病率不断增加管理的需求不断增加,高血糖增加母婴不良结局,为了控制血糖过度限制饮食同样增加不良妊娠结局,妊娠合并糖尿病的近期影响,杨慧霞等. 妊娠合并糖尿病临床实践指南. 人民卫生出版社 2013年5月第二版，p101-114,妊娠期血糖增高对母婴的近期影响,The HAPO study cooperativ
7、e research group. N Engl J Med. 2008;358:1991-2002Landon MB et al. N Engl J Med. 2009; 361: 1339-48Crowther CA et al. N Engl J Med. 2005; 352: 2477-86,随着血糖的升高，增加胎儿不良结局HAPO 研究，NEJM 2008,高血糖带来37%的不良结局Landon MB et al，NEJM 2009,高血糖带来4%的严重不良结局Crowther CA et al，NEJM 2005,GDM对胎儿的长期影响增加糖尿病的发生,单纯饮食治疗的GDM患者后代
8、发生糖尿病或糖尿病前期的风险为正常对照的7.76倍Clausen TD, et al. Diabetes Care 2008,单纯饮食治疗的GDM患者后代发生代谢综合症的风险增加4倍Clausen TD, et al. J Clin Endocrinol Metab 2009,GDM后代超重的风险增加2倍8岁时体重较正常水平增加30%Dabelea D. Diabetes Care 2007,Clausen TD, et al. Diabetes Care. 2008;31(2):340-6Clausen TD, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2009;94(
9、7):2464-70Dabelea D. Diabetes Care. 2007;30 Suppl 2:S169-74,GDM患者的长期不良预后,随访时间（年）,T2DM累积发病率（%）,28个对GDM患者进行产后随访的研究显示，GDM患者产后T2DM的发生率高达70%,Kim C, et al. Diabetes Care. 2002;25(10):1862-8.,妊娠合并糖尿病患病率不断增加管理的需求不断增加,高血糖增加母婴不良结局,为了控制血糖过度限制饮食同样增加不良妊娠结局,妊娠合并糖尿病患者的营养治疗必须满足母儿的营养需要过度限制饮食，少吃或不吃即饥饿疗法会导致产生酮体，影响胎儿神经
10、系统发育低血糖、营养不良，使胎儿不能正常的生长及发育低体重儿（胎儿生长受限）,杨慧霞等. 妊娠合并糖尿病临床实践指南. 2013年第2版, 人民卫生出版社. P167, 169,GDM患者酮体水平增加,Gin H, et al. Diabetes Metab 2006;32:592-597,在孕25-37周进行血糖及酮体检测,GDM患者摄入的热量更少,GDM患者酮体水平更高,酮体影响胎儿智力,Rizzo T et al. N Engl J Med. 1991;325:911-6,糖尿病妊娠，n=89GDM，n=99正常对照，n=35,在婴儿2岁时进行Mental-development 指数检
11、测，在婴儿3、4、5岁时进行Standford-Binet 智商测验,Damodaram M, et al. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2011; 51: 204209.,对1997年以来发表的有围产期结局的胎儿生长受限的文章进行荟萃分析,新生儿死亡*,5分钟阿氏评分7*,颅内出血*,败血症*,呼吸系统疾病*,*P0.01 (FGR vs AGA),比例 (%),比例 (%),比例 (%),比例 (%),比例 (%),宫内生长受限低体重儿使不良妊娠结局增加,合理管理妊娠合并糖尿病,控制血糖，减少巨大儿等不良结局,合理的营养，减少低体重儿及胎儿生长受限,内容,诊断不
12、良结局妊娠期监测咨询和治疗特殊情况下的处理GDM孕妇的产后随访,杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-9,妊娠期血糖控制目标,杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-9,无论GDM或PGDM，经过饮食和运动管理，妊娠期血糖达不到上述标准时，应及时加用胰岛素或口服降糖药物进一步控制血糖。,GDM的血糖控制目标并不过低,血糖（mmol/L）,Parretti E, et al. Diabetes Care. 2001;24(8):1319-23. 杨慧霞等. 妊娠合并糖尿病临床实践指南. 2013年第2版, 人民卫生出版社. P196-7,时间,正常妊娠期血糖变化
13、：空腹血糖偏低；餐后血糖迅速升高、恢复延迟,孕妇与非妊娠期妇女血糖对比,空腹血糖偏低进食后血糖迅速升高，餐后血糖恢复延迟,Phelps RL, et al. Am J Obstet Gynecol. 1981; 140:730-6,妊娠合并糖尿病监测、控制餐后血糖比餐前血糖更有利于改善妊娠结局,依据餐后血糖水平调整胰岛素治疗： 改善血糖控制、 减少不良妊娠结局,de Veciana M, et al. N Engl J Med. 1995;333:1237-41Manderson JG et al. Am J Obstet Gynecol. 2003;189:507-12,除特殊说明外，数据均
14、为患者比例,妊娠期监测,孕妇血糖监测血糖监测血糖控制目标HbA1c尿酮体尿糖孕妇并发症监测胎儿监测,杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-9,内容,诊断不良结局妊娠期监测咨询和治疗特殊情况下的处理GDM孕妇的产后随访,杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-9,妊娠合并糖尿病 及时使用胰岛素,杨慧霞等. 妊娠合并糖尿病临床实践指南. 2013年第2版, 人民卫生出版社2.中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南（2010）,妊娠糖尿病患者,妊娠前糖尿病患者,中国2 型糖尿病防治指南,咨询和治疗,妊娠前：计划妊娠的糖尿病患者应尽量控制血糖，使HbA1c6
15、.5，使用胰岛素者HbA1c可7妊娠期分娩时机及方式,杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-9,咨询和治疗,妊娠前药物的合理应用PGDM如果妊娠前应用ACEI治疗DN，一旦发现妊娠，应立即停用合并慢性高血压者，妊娠期血压控制目标为收缩压110-129 mmHg，舒张压65-79 mmHg应用二甲双胍的T2DM患者，需考虑药物的可能益处或不良反应。如果患者愿意，可在医师指导下继续应用计划妊娠的糖尿病患者应尽量控制血糖，使HbAlc6.5，使用胰岛素者HbAlc可7,杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-9,妊娠期,医学营养治疗营养摄入量推荐餐次的合理安排GDM
16、的运动疗法药物治疗,杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-9,医学营养治疗,确诊GDM，应立即进行医学营养治疗和运动指导，并进行如何监测血糖的教育等。医学营养治疗和运动指导后，FPG及餐后2 h血糖仍异常者，推荐及时应用胰岛素。少量多餐、定时定量进餐对血糖控制非常重要运动疗法可降低妊娠期基础胰岛素抵抗，是GDM综合治疗措施之一,杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-9,刘冬岩 等. 中国实用妇科与产科杂志. 2002; 18 (5) : 283-284.杨慧霞 等. 妊娠合并糖尿病实用手册. 人民卫生出版社. 2012年2月第一版.,单纯饮食控制很难满足所有
17、患者治疗需求,饮食治疗不足之处,患者在饮食上诸多约束容易依从性差饮食控制后出现饥饿性酮症，酮体对胎儿具有很大危害，而增加热量摄入血糖又超标,0,胰岛素治疗的时机,中国2型糖尿病防治指南.2013年版, 征求意见稿,饮食控制要求保证孕妇和胎儿能量需要，尽可能选择低生糖指数的碳水化合物饮食控制的目标是：保证孕妇和胎儿能量需要，维持血糖在正常范围，不发生饥饿性酮症饮食治疗3-5天后，测定全天7点血糖，如果空腹或餐前血糖5.3 mmol/L或餐后2h血糖6.7 mmol/L，或调整饮食后出现饥饿性酮症，增加热量摄入后血糖又超过控制妊娠期标准者，应及时加用胰岛素治疗,杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,
18、49(8):561-9,Joslin糖尿病中心GDM中需要胰岛素的患者比例,胰岛素,饮食,Florence MB. ADA 2012,亚洲GDM患者胰岛功能更差,Mrkrid K, et al. Eur J Endocrinol. 2012;167(4):579-88.,中国妊娠糖尿病患者胰岛素使用比例,1. 张长宁 等.华西医学;2009,24(11):3045-30462. 唐琼秀等.中国妇幼保健.2008;12:1639-1640,CFDA只批准胰岛素治疗妊娠糖尿病,二甲双胍和格列本脲在我国尚无妊娠期适应证，如考虑其潜在风险远小于高血糖未控制对胎儿的危害，在知情同意的基础上，部分GDM孕
19、妇可慎用,杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-9,杨慧霞. 中华糖尿病杂志. 2012;4:697-699,妊娠期可用的胰岛素制剂,杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-9,胰岛素治疗方案：,治疗方案：基础胰岛素：适于空腹血糖高的孕妇餐前超短效/短效胰岛素：适于餐后血糖高的孕妇胰岛素联合：基础+餐时最普遍初始剂量：0.30.8 U(kgd），早餐前用量最多，中餐前最少，晚餐前居中剂量调整：每次调整观察2-3天，每次增减2-4 u或全天用量的20，直至达标妊娠过程中胰岛素需求的变化：妊娠中、晚期对胰岛素需要量有不同程度的增加妊娠3236周胰岛素需要量达高峰,
20、妊娠36周后稍下降应根据个体血糖监测结果，不断调整胰岛素用量,杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-9,内容,诊断不良结局妊娠期监测咨询和治疗特殊情况下的处理GDM孕妇的产后随访,杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-9,分娩期及围手术期胰岛素的使用原则妊娠合并DKA的处理产后处理：产后胰岛素使用；产后复查；鼓励母乳喂养；新生儿处理,内容,诊断不良结局妊娠期监测咨询和治疗特殊情况下的处理GDM孕妇的产后随访,杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-9,产后随访,产后血糖控制目标以及胰岛素应用，参照非妊娠期血糖控制标准产后复查：产后FPG反复7.0 mmolL，应视为PGDM，建议转内分泌专科治疗产后随访：DM孕妇及其子代均是糖尿病患病的高危人群，推荐所有GDM妇女在产后612周进行随访建议所有GDM妇女产后行OGTT等,杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-9,谢谢！,
