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1、伴有心血管疾病哮喘的治疗,南京医科大学一附院 戴山林,伴有心血管疾病哮喘的治疗南京医科大学一附院 戴山林,支气管哮喘,病因繁多发病机制复杂治疗困难,患病率常见病病死率,支气管哮喘病因繁多患病率,支气管哮喘,一个新理论二大类平喘药三支“枪”四级分级法五种治疗药物六部分综合防治方案,支气管哮喘一个新理论,哮喘治疗,目标 控制症状、减少发作，而不是根治只要正确地应用现有的药物，绝大多数哮喘患者是可以达到上述目标的。,哮喘治疗目标 控制症状、减少发作，而不是根治,哮喘治疗,特殊情况下的哮喘的治疗 老年哮喘 儿童哮喘 妊娠、哺乳期和月经期哮喘 夜间哮喘 运动性哮喘 药物诱发的哮喘 伴有心血管疾病的哮喘
2、伴有胃食管反流哮喘,哮喘治疗,伴有心血管疾病的哮喘,老年哮喘多见同时患有高血压和（或）冠心病多为高危病人 致命性心律失常 AMI 脑血管意外易误诊误治,伴有心血管疾病的哮喘老年哮喘多见,哮喘合并冠心病,老年哮喘中伴有CHD者可高达80%两种疾病间的关系 哮喘的基本病理特点：变态反应性炎症 多种、 大量炎症细胞 炎性介质 多系统多器官 的过敏反应 血循环和心脏局部肥大细胞释放的介质均可参与心 血管变化,哮喘合并冠心病老年哮喘中伴有CHD者可高达80%,哮喘伴CHD的症状特点,可呈无症状性冠心病常表现为一种疾病加重伴随另一种病的缓解心肌梗塞后哮喘症状加重-心肌梗塞后综合症的表现之一,哮喘伴CHD的
3、症状特点可呈无症状性冠心病,支气管哮喘合并高血压病,两种疾病同时发生-增高趋势两种疾病间的关系-观点不一 两种独立的病理过程 “ 症状性高血压 ”“ 肺源性高血压”,支气管哮喘合并高血压病两种疾病同时发生-增高趋势,哮喘并发高血压的可能机制,哮喘患者受体功能抑制 受体功能亢进糖皮质激素和拟交感类药物所致药源性高血压低O2血症的一种代偿反应变态反应性症状性高血压 周围血管阻力与肺动脉压升高 丘脑下部和肾脏静脉淤血 低氧血症和血管活性物质 血游离激肽浓度增高 心肌动力过度 心排血量增多 外周血管阻力增加 高血压,哮喘并发高血压的可能机制哮喘患者受体功能抑制 受体功,伴有心血管疾病哮喘的治疗原则,兼
4、顾两种疾病并有所侧重重视预防措施和非药物疗法,伴有心血管疾病哮喘的治疗原则兼顾两种疾病并有所侧重,药物选择,茶碱类 用于哮喘治疗已有60多年历史，因其治疗窗窄、血药浓度差异大，毒性也较大等缺点，目前对轻中度哮喘，尤其是儿童已不作为首选。 近年来国内外学者对于单独应用氨茶碱治疗重症哮喘发作的疗效尚有争议 重新评价茶碱在支气管哮喘中的地位 有一定的正性肌力和扩血管利尿作用,药物选择茶碱类 用于哮喘治疗已有60多年历史，,引起茶碱血药浓度降低的药物,受体激动剂 茶碱与受体激动剂合用时，发生不良反应的机会较多。与异丙肾上腺素、沙丁胺醇合用会增加茶碱的清除率和生物利用度，使茶碱的作用减弱。茶碱与沙丁胺醇
5、、特布他林合用还可引起低血钾，甚至心律失常。钙通道阻滞剂 硝本地平、维拉帕米等影响肝脏代谢，使茶碱的清除率增加，血药浓度降低。长期口服心痛定的病人静注茶碱后，其茶碱血药浓度明显低于未用心痛定者。,引起茶碱血药浓度降低的药物受体激动剂 茶碱与,引起茶碱血药浓度升高的药物,受体阻滞剂 心得安可抑制氨茶碱的代谢，延长体内氨茶碱的半衰期。合用时引起氨茶碱的血药浓度升高美西律 茶碱与美西律合用时，可使茶碱的血药浓度明显升高，易发生茶碱中毒,引起茶碱血药浓度升高的药物受体阻滞剂 心得安可抑制,茶碱与双嘧达莫（潘生丁）,潘生丁 系非硝酸酯类冠状动脉扩张剂，具有扩张冠状血管，促进侧枝循环形成和轻度抗凝作用。可
6、用于冠心病，并用作抗血小板凝聚药，防治血栓形成和弥漫性血管内凝血,茶碱与双嘧达莫（潘生丁）潘生丁 系非硝酸酯类冠状动脉扩,茶碱与双嘧达莫（潘生丁）,茶碱对细胞内磷酸二酯酶有抑制作用，使细胞内cAMP和cGMP水平增加茶碱阻断腺苷受体 腺苷可促进气道肥大细胞释放组胺和白三烯双嘧达莫通过抑制腺苷环化酶，阻止腺苷分解，使内源性腺苷增加而扩张冠状动脉，与茶碱合用会产生拮抗作用,茶碱与双嘧达莫（潘生丁）茶碱对细胞内磷酸二酯酶有抑制作用，使,受体阻滞剂,是CHD、高血压和心衰的有效药物支气管哮喘病人禁用或慎用能否应用需认真分析，仔细权衡利弊,受体阻滞剂是CHD、高血压和心衰的有效药物,交感神经,心脏损害,
7、交感神经,疾病进展,神经激素激活,肾素血管紧张素 醛固酮,心衰时神经激素的激活,交感神经心脏损害交感神经疾病进展神经激素激活肾素血管紧张素,受体阻滞剂,在心衰治疗中，药物的神经内分泌和生化效应较血液动力学更为重要。90年代初，Katz就预言到2001年治疗心力衰竭可能有一百八十度的转弯，受体阻滞剂在2001年可能成为耐受此类药物的心衰患者的第一线治疗药，负性肌力药物替代正性肌力药物。,受体阻滞剂在心衰治疗中，药物的神经内分泌和生化效应较血液动,受体阻滞剂治疗心衰的病生基础,保护心肌作用阻断受体,减少去甲肾上腺素的过度刺激,有利于减轻心肌增生,肥厚和减少氧自由基的产生随去甲肾上腺素水平下降,心肌
8、细胞膜内Ca2+含量降低,阻止细胞内Ca2+超负荷,减轻心肌损伤,有可能延缓心肌细胞的死亡和凋亡。,受体阻滞剂治疗心衰的病生基础保护心肌作用,受体阻滞剂治疗心衰的病生基础,减少心律失常的发生通过阻断儿茶酚胺的作用,使心肌自律性减弱,传导延长抑制触发活动与折返机制而控制心律失常减少心律失常的发生,受体阻滞剂治疗心衰的病生基础减少心律失常的发生,受体阻滞剂治疗心衰的病生基础,降低心肌耗氧量,改善心功能降低周围循环阻力,减轻心脏后负荷,改善心脏收缩功能心率减低,氧耗量降低,心肌能量储备上升延长心室舒张期,改善心室舒张功能,增加冠脉流量,改善心肌供血。,受体阻滞剂治疗心衰的病生基础降低心肌耗氧量,改善
9、心功能,已证实对扩张性心肌病和冠心病心衰 患者有效对心梗后早期有心衰者，猝死率降低47无心衰者，猝死率仅降低13，两者有显著差异（BHAT试验）。与ACE-I相同，对NE水平较高者效果更佳,负性肌力药受体阻滞剂,已证实对扩张性心肌病和冠心病心衰 患者有效,由于-阻滞剂的长期效益，可减少心衰进展的危险性，因而建议：所有NYHA II 级、III级病情稳定者均必须应用-阻滞剂，除非有禁忌证。而且应及早使用，不要等到其它疗法无效时才用。应在ACE抑制剂和利尿剂基础上加用-阻滞剂。,由于-阻滞剂的长期效益，可减少,受体阻滞剂对于呼吸道的作用,受体阻滞剂对于正常人支气管平滑肌和肺功能的影响甚微，但在哮喘
10、病人则可导致严重的支气管痉挛受体阻滞剂导致支气管痉挛的机制 可能与受体介导的控制气道口经紧张度大小有关受体阻滞剂导致支气管痉挛反应的强弱取决于支气管反应性的高低、 受体阻滞剂的选择性个体差异大,受体阻滞剂对于呼吸道的作用受体阻滞剂对于正常人支气管平滑,受体阻滞剂对于呼吸道的作用,可诱发严重的哮喘发作，甚至致死。有人报告，噻吗心安滴眼液也可引起哮喘急性发作。现在已知其发病机理与胆碱能神经突触前膜上少量起调节作用的2受体被阻断，使神经递质乙酰胆碱释放量显著增加有关,受体阻滞剂对于呼吸道的作用 可诱发严重的哮喘发作,受体阻滞剂的选择,对于伴有气流阻塞的心梗病人应用受体阻滞剂利大于弊，此时禁忌证是相对
11、的对于高血压和ISD病人可选用血管扩张剂（钙阻滞剂或受体拮抗剂）替代受体阻滞剂的治疗,受体阻滞剂的选择对于伴有气流阻塞的心梗病人应用受体阻滞剂,交感神经兴奋,b1受体,b2受体,a1受体,心脏毒性,美托洛尔比索洛尔,心得安,卡维地洛,-受体阻滞剂作用机制,交感神经兴奋b1b2a1心脏毒性美托洛尔心得安卡维地洛-受,受体阻滞剂所致支气管痉挛的处理,哮喘合并心梗病人 减量或停药 吸入抗 胆碱能药物,受体阻滞剂所致支气管痉挛的处理哮喘合并心梗病人,阿司匹林,有助于ISD等心脑血管病的防治哮喘病人慎用,阿司匹林有助于ISD等心脑血管病的防治,阿司匹林哮喘,哮喘患者中10%30%不能耐受阿司匹林，口服阿
12、司匹林后12h发生鼻炎和哮喘症状，女性多见，多在3040岁发病。阿司匹林哮喘患者多数亦不能耐受其他NSAID 对阿司匹林服用禁忌但心血管疾病较重者可用噻氯匹定（抵克力得）、血小板糖蛋白b/a受体阻滞剂,阿司匹林哮喘 哮喘患者中10%30%不能耐受阿,普罗帕酮,具有类抗心律失常作用外，也有比较明显的类抗心律失常作用短时间内静脉注射可能迅速产生明显的受体阻滞作用，使原有支气管哮喘史的病人诱发严重的支气管痉挛，造成严重缺氧致死,普罗帕酮具有类抗心律失常作用外，也有比较明显的类抗心律失,硝酸盐制剂,扩张冠状动脉的同时也可能舒张肺循环血管、降低肺动脉高压 硝酸甘油类制剂具有扩张气道平滑肌的作用 适用于哮
13、喘伴有ISD病人 不良反应 ： 心率增加及扩血管后引起肺通气/血流比例失调、血压下降,硝酸盐制剂 扩张冠状动脉的同时也可能舒张肺循环血管、降低,拟交感神经制剂,可加重高血压，对抗许多降压药的作用联合应用肾上腺素制剂和2受体激动剂，能引起明显的高血压反应麻黄碱是最易引起加压反应的支气管舒张剂，不宜用于伴有高血压的哮喘病人,拟交感神经制剂可加重高血压，对抗许多降压药的作用,表 支气管舒张剂对血压的影响,：增高；：降低；：不定；* 雾化吸入； * 口服、静脉或皮下给药,表 支气管舒张剂对血压的影响药 物小剂量*大剂量*,肾上腺素皮下注射,哮喘发作时，未测血压即注射肾上腺素有一定的危险性因老年哮喘病人
14、常常伴有高血压、冠心病和心律失常，应慎用此药。即使无明确的上述疾病，必要时也只应给予1：1000的肾上腺素0.3ml皮下注射1次，不可反复使用。,肾上腺素皮下注射哮喘发作时，未测血压即注射肾上腺素有一定的危,注意降压药对支气管哮喘的影响,当高血压患者接受胍乙啶、利血平治疗时，如因哮喘症状再给予肾上腺素或麻黄碱类药物，可使血压进一步升高胍乙啶和利血平也因能耗竭神经末梢中去甲肾上腺素的储存，阻断拟交感神经药物对呼吸道的作用，而使支气管哮喘的症状恶化甲基多巴能强化麻黄碱的加压作用，麻黄碱则因可影响肾上腺素能神经对降压药物的摄取而阻断甲基多巴的降压作用。,注意降压药对支气管哮喘的影响,2受体激动剂,气
15、道SM和肥大细胞只有2受体，肾上腺素能激动剂中古老的肾上腺素、麻黄素和非选择性受体激动剂如异丙肾上腺素，因兼有肾上腺素能1受体和（或）1受体激动作用，易引起心血管副作用，已被高选择性的2激动剂所代替,2受体激动剂气道SM和肥大细胞只有2受体，肾上腺素能激动,老年人对2受体激动剂治疗的反应性不如年轻人。如果疗效不满意，不应一味增加给药次数，而应联合应用其他平喘药。抗胆碱药与2受体激动剂作用互补。用药前应详细询问病史。,老年人对2受体激动剂治疗的反应性不如年轻人。如果疗效不满意,2受体激动剂静注后，可促使血浆中钾离子转入细胞内而使血钾降低。因此，除应测定血中电解质浓度外，对于原有低血钾或需给予洋地
16、黄的病人应慎用。,2受体激动剂静注后，可促使血浆中钾离子转入细胞内而使血钾降,2受体激动剂,目前使用最广、较安全的哮喘治疗药物仍可能兴奋心脏1受体伴有心血管疾病的哮喘病人应用2激动剂可能发生 心律失常或心肌缺血老年病人或合用氨茶碱者尤应注意 吸入给药可减少不良反应 吸入大量2受体激动剂可产生1效应，对心梗病 人不利,2受体激动剂,血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）,ACEI与其它一线降压药物一样均有使血压全面平稳下降的优点，并不增加心血管危险能对心脑肾起到全面的保护作用是目前WHO/ISH与JNVC及中国高血压联盟推荐的一线降压药,血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）ACEI与其它一线降压药物,
17、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,ACEI的临床应用可以认为是近10多年来充血性心力衰竭治疗中的最重要进展，ACE抑制剂是三联疗法的根本。许多大型临床试验已证明其不仅能缓解心力衰竭的症状，且可降低心衰病人的死亡率和提高生存率。,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）ACEI的临床应用可以,血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）,对COPD及结缔组织病引起的肺动脉高压有效对原发性肺动脉高压无明显疗效副作用- 刺激性干咳Kanfman等: ACEI不会使哮喘症状加重，也不会使气道反应性增高伴有心血管疾病的哮喘病人使用ACEI是安全的,血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）对COPD及结缔组织病引起,伴有心血
18、管疾病哮喘的治疗课件,钙离子拮抗剂,主要用于治疗高血压和冠心病在支气管哮喘治疗学中的地位有争议主要适应证 伴高血压、冠心病、心律失常的支气管哮喘抗哮喘的作用强度 硝苯吡啶维拉帕米硫氮卓酮降肺动脉压的作用因钙拮抗剂种类不同有很大差异 常用硝苯地平（Nifedipine）,钙离子拮抗剂主要用于治疗高血压和冠心病,利尿剂 -高血压一线降压药,适应症：轻 / 中度高血压 老年人高血压，收缩期高血压， 心力衰竭禁 用：痛风限 制：血脂异常，糖尿病，妊娠 小剂量可避免低血钾，糖耐量降低和心律失常等不良反应,利尿剂 -高血压一线降压药,利尿剂,缓解心衰的“ 充血症状”,疗效确切而迅速减少静脉血流,降低前负荷
19、,又可减少心肌耗氧。,利尿剂,利尿剂,为治疗高血压病、心衰的有效药物宜间歇口服温和利尿剂强力利尿导致脱水和痰液粘稠对支气管哮喘有害 合并感染时可使痰液更加粘稠，更易形成痰栓哮喘治疗过程中，为纠正心功能不全等原因，使用利尿剂可导致磷丢失增多吸入速尿具有平喘作用,利尿剂为治疗高血压病、心衰的有效药物,糖皮质激素,最有效的抗炎药物，可有效地控制慢性哮喘的症状、缓解急性哮喘发作全身用GCs不良反应多,糖皮质激素最有效的抗炎药物，可有效地控制慢性哮喘的症状、缓解,全身用GCs有关心血管方面的不良反应,水钠潴留 大剂量甲泼尼龙静注时要求缓慢给药，一般在1h以上；如给药速度太快，可因水钠潴留与血钾突然下降而
20、导致急性心功能不全代谢障碍、血压升高等,全身用GCs有关心血管方面的不良反应水钠潴留 大剂量甲,抗胆碱药,年龄偏大或哮喘病史较长患者合并有心血管病的哮喘 患者合并有COPD的哮喘患者非过敏哮喘，或有吸烟史的患者用2受体激动剂后心慌手抖明显而不能耐受或因其他原因禁用2受体激动剂的患者对激素疗效较差的哮喘患者对2受体激动剂及其他支气管舒张剂反应较差的哮喘患者可加用抗胆碱药,抗胆碱药年龄偏大或哮喘病史较长患者,硫酸镁药理机制,导泻作用利胆作用过量的镁离子可直接舒张血管平滑肌、引起交感神经节传替障碍，而使血管扩张、血压下降解痉平喘作用 对钙离子有竞争抑制 减少乙酰胆碱对终极去极化作用，减低肌纤维膜的兴
21、奋性而使气道SM舒张 抑制肥大细胞内组胺释放的生物效应 由于镁离子可激活AC，提高cAMP，并有直接松驰气道SM的作用 对镁离子水平偏低的顽固或重症哮喘应用有加强平喘作用,硫酸镁药理机制导泻作用,硫酸镁可用于,高血压脑病及其它药物治疗无效的频发心绞痛患者试用于重度哮喘发作的治疗 静脉滴注后10min左右可使急性哮喘症状减轻，肺通气功能改善 与氨茶碱合用可提高疗效，延长作用时间，减少不良反应发生率 并非所有患者有效，不主张常规用于支气管哮喘的治疗,硫酸镁可用于高血压脑病及其它药物治疗无效的频发心绞痛患者,硫酸镁在治疗哮喘中的不良反应,发生率低 如面色潮红、轻度嗜睡、全身发热、 乏力、胸闷、心率减
22、慢、出冷汗、 血压轻度下降、头晕、静脉注射处 渗漏烧灼感等,硫酸镁在治疗哮喘中的不良反应发生率低 如面色潮,硫酸镁使用的禁忌证,伴有肾功能不全呼吸衰竭低血压的患者应禁用或慎用,硫酸镁使用的禁忌证伴有肾功能不全,受体阻滞剂,哌唑嗪 具有某些磷酸二酯酶抑制剂作用，对哮喘病人有 益，故适用于伴有高血压的哮喘病人的治疗,受体阻滞剂哌唑嗪,银杏叶提取物,功效：拮抗血小板活化因子、清除氧自由基、抗炎、抗 过敏、扩血管等。主治：冠心病、哮喘、高血压、糖尿病肾病等已取得良好的疗效。,银杏叶提取物功效：拮抗血小板活化因子、清除氧自由基、抗,速效救心丸,成份：川芎、冰片等功效：活血化淤、解痉等主治：心血管疾病、哮喘等,速效救心丸成份：川芎、冰片等,经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量Study Constantly, And You Will Know Everything. The More You Know, The More Powerful You Will Be,写在最后,经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量写,谢谢大家荣幸这一路，与你同行ItS An Honor To Walk With You All The Way,演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日,谢谢大家演讲人：XXXXXX,
