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1、一、安全工作组织班 委 会班 长：副 班 长：纪律委员：劳动委员：体育委员：安全委员：组 长：安全小分队队长（由安全委员兼任）：成员：二、学生个性信息特殊体质学生情况统计姓 名特殊体质名称具体情况应注意事项以及书面告知本人、利害关系人情况厌学学生情况统计姓 名监护人姓 名监护人有效联系方式学生个性特点备注留守学生情况统计姓 名住 址委托监护人（需办理委托手续）父母外出何地、从事何业委托监护人姓名与学生关系联系方式单亲学生情况统计姓 名住 址直接抚养该生的监护人单亲原因（离异、丧偶、孤儿等）与学生关系联系方式校外租房、校外托管学生情况统计姓名租房或托管基本情况（租房地址、托管地点）监护人是否同意
2、校外租房、校外托管学生情况统计姓名租房或托管基本情况（租房地址、托管地点）监护人是否同意三、过程管理记录学 生 请 假 登 记请假日期姓 名请假原因请假期间电话确认销假日期或逾期原因通话时间接话人身份请假原因确 认学 生 请 假 登 记请假日期姓 名请假原因请假期间电话确认销假日期或逾期原因通话时间接话人身份请假原因确 认学 生 请 假 登 记请假日期姓 名请假原因请假期间电话确认销假日期或逾期原因通话时间接话人身份请假原因确 认学 生 请 假 登 记请假日期姓 名请假原因请假期间电话确认销假日期或逾期原因通话时间接话人身份请假原因确 认学 生 请 假 登 记请假日期姓 名请假原因请假期间电话
3、确认销假日期或逾期原因通话时间接话人身份请假原因确 认旷 课 学 生 追 踪 记 录旷课首日日期姓 名电话追踪班主任或课任老师追踪情况记载返校时间旷课节数查明旷课原 因通话日期、时间接话人身 份学生去向旷 课 学 生 追 踪 记 录旷课首日日期姓 名电话追踪班主任或课任老师追踪情况记载返校时间旷课节数查明旷课原 因通话日期、时间接话人身 份学生去向突发事件跟踪处置记录发生时间信息来源事件原因经 过及时处置情况跟踪处置情 况是否向上级报告突发事件跟踪处置记录发生时间信息来源事件原因经 过及时处置情况跟踪处置情 况是否向上级报告安全管理个别学生谈话记录时间谈话对象主题内容摘要学生签名：效果安全管理
4、个别学生谈话记录时间谈话对象主题内容摘要学生签名：效果安全管理个别学生谈话记录时间谈话对象主题内容摘要学生签名：效果安全管理个别学生谈话记录时间谈话对象主题内容摘要学生签名：效果安全管理个别学生谈话记录时间谈话对象主题内容摘要学生签名：效果安全管理个别学生谈话记录时间谈话对象主题内容摘要学生签名：效果安全管理个别学生谈话记录时间谈话对象主题内容摘要学生签名：效果安全管理个别学生谈话记录时间谈话对象主题内容摘要学生签名：效果安全管理个别学生谈话记录时间谈话对象主题内容摘要学生签名：效果安全管理个别学生谈话记录时间谈话对象主题内容摘要学生签名：效果安全管理个别学生走访记录时间走访对象走访老师走访目
5、的走访情况家长意见家长签名：年 月 日安全管理个别学生走访记录时间走访对象走访老师走访目的走访情况家长意见家长签名：年 月 日安全管理个别学生走访记录时间走访对象走访老师走访目的走访情况家长意见家长签名：年 月 日安全管理个别学生走访记录时间走访对象走访老师走访目的走访情况家长意见家长签名：年 月 日安全管理个别学生走访记录时间走访对象走访老师走访目的走访情况家长意见家长签名：年 月 日安全管理个别学生走访记录时间走访对象走访老师走访目的走访情况家长意见家长签名：年 月 日安全管理个别学生走访记录时间走访对象走访老师走访目的走访情况家长意见家长签名：年 月 日安全管理个别学生走访记录时间走访对
6、象走访老师走访目的走访情况家长意见家长签名：年 月 日安全管理个别学生走访记录时间走访对象走访老师走访目的走访情况家长意见家长签名：年 月 日安全管理个别学生走访记录时间走访对象走访老师走访目的走访情况家长意见家长签名：年 月 日班级安全隐患排查整改情况记录表排查时间： 年 月 日 排查人：教室、宿舍和学生集体场所等内容排查重点存在问题整改措施落实情况校舍安全房梁、屋顶和墙面是否存在安全隐患水电安全电路是否有破皮、脱落等现象开关、插座、灯具、投影仪等是否完好是否有学生在寝室使用电炉、热得快等用电器用水设施是否完好防盗设施门窗是否完好无损，是否按时锁门关窗，防盗网是否完好管制刀具及危险品是否有学
7、生携带管制刀具和危险物品进入校园、教室或寝室学生矛盾学生之间是否存在纠纷、矛盾或冲突等安全隐患学生行为学生是否存在不安全的行为举止心理健康是否有学生存在情绪不稳定等反常心理倾向疾病防控是否有学生患流行性传染疾病是否按规定对寝室、教室进行卫生消毒，室内环境是否整洁卫生说明：此表每两周检查一次，内容详细如实填写。班级安全隐患排查整改情况记录表排查时间： 年 月 日 排查人：教室、宿舍和学生集体场所等内容排查重点存在问题整改措施落实情况校舍安全房梁、屋顶和墙面是否存在安全隐患水电安全电路是否有破皮、脱落等现象开关、插座、灯具、投影仪等是否完好是否有学生在寝室使用电炉、热得快等用电器用水设施是否完好防
8、盗设施门窗是否完好无损，是否按时锁门关窗，防盗网是否完好管制刀具及危险品是否有学生携带管制刀具和危险物品进入校园、教室或寝室学生矛盾学生之间是否存在纠纷、矛盾或冲突等安全隐患学生行为学生是否存在不安全的行为举止心理健康是否有学生存在情绪不稳定等反常心理倾向疾病防控是否有学生患流行性传染疾病是否按规定对寝室、教室进行卫生消毒，室内环境是否整洁卫生说明：此表每两周检查一次，内容详细如实填写。班级安全隐患排查整改情况记录表排查时间： 年 月 日 排查人：教室、宿舍和学生集体场所等内容排查重点存在问题整改措施落实情况校舍安全房梁、屋顶和墙面是否存在安全隐患水电安全电路是否有破皮、脱落等现象开关、插座、
9、灯具、投影仪等是否完好是否有学生在寝室使用电炉、热得快等用电器用水设施是否完好防盗设施门窗是否完好无损，是否按时锁门关窗，防盗网是否完好管制刀具及危险品是否有学生携带管制刀具和危险物品进入校园、教室或寝室学生矛盾学生之间是否存在纠纷、矛盾或冲突等安全隐患学生行为学生是否存在不安全的行为举止心理健康是否有学生存在情绪不稳定等反常心理倾向疾病防控是否有学生患流行性传染疾病是否按规定对寝室、教室进行卫生消毒，室内环境是否整洁卫生说明：此表每两周检查一次，内容详细如实填写。班级安全隐患排查整改情况记录表排查时间： 年 月 日 排查人：教室、宿舍和学生集体场所等内容排查重点存在问题整改措施落实情况校舍安
10、全房梁、屋顶和墙面是否存在安全隐患水电安全电路是否有破皮、脱落等现象开关、插座、灯具、投影仪等是否完好是否有学生在寝室使用电炉、热得快等用电器用水设施是否完好防盗设施门窗是否完好无损，是否按时锁门关窗，防盗网是否完好管制刀具及危险品是否有学生携带管制刀具和危险物品进入校园、教室或寝室学生矛盾学生之间是否存在纠纷、矛盾或冲突等安全隐患学生行为学生是否存在不安全的行为举止心理健康是否有学生存在情绪不稳定等反常心理倾向疾病防控是否有学生患流行性传染疾病是否按规定对寝室、教室进行卫生消毒，室内环境是否整洁卫生说明：此表每两周检查一次，内容详细如实填写。班级安全隐患排查整改情况记录表排查时间： 年 月
11、日 排查人：教室、宿舍和学生集体场所等内容排查重点存在问题整改措施落实情况校舍安全房梁、屋顶和墙面是否存在安全隐患水电安全电路是否有破皮、脱落等现象开关、插座、灯具、投影仪等是否完好是否有学生在寝室使用电炉、热得快等用电器用水设施是否完好防盗设施门窗是否完好无损，是否按时锁门关窗，防盗网是否完好管制刀具及危险品是否有学生携带管制刀具和危险物品进入校园、教室或寝室学生矛盾学生之间是否存在纠纷、矛盾或冲突等安全隐患学生行为学生是否存在不安全的行为举止心理健康是否有学生存在情绪不稳定等反常心理倾向疾病防控是否有学生患流行性传染疾病是否按规定对寝室、教室进行卫生消毒，室内环境是否整洁卫生说明：此表每两
12、周检查一次，内容详细如实填写。班级安全隐患排查整改情况记录表排查时间： 年 月 日 排查人：教室、宿舍和学生集体场所等内容排查重点存在问题整改措施落实情况校舍安全房梁、屋顶和墙面是否存在安全隐患水电安全电路是否有破皮、脱落等现象开关、插座、灯具、投影仪等是否完好是否有学生在寝室使用电炉、热得快等用电器用水设施是否完好防盗设施门窗是否完好无损，是否按时锁门关窗，防盗网是否完好管制刀具及危险品是否有学生携带管制刀具和危险物品进入校园、教室或寝室学生矛盾学生之间是否存在纠纷、矛盾或冲突等安全隐患学生行为学生是否存在不安全的行为举止心理健康是否有学生存在情绪不稳定等反常心理倾向疾病防控是否有学生患流行
13、性传染疾病是否按规定对寝室、教室进行卫生消毒，室内环境是否整洁卫生说明：此表每两周检查一次，内容详细如实填写。班级安全隐患排查整改情况记录表排查时间： 年 月 日 排查人：教室、宿舍和学生集体场所等内容排查重点存在问题整改措施落实情况校舍安全房梁、屋顶和墙面是否存在安全隐患水电安全电路是否有破皮、脱落等现象开关、插座、灯具、投影仪等是否完好是否有学生在寝室使用电炉、热得快等用电器用水设施是否完好防盗设施门窗是否完好无损，是否按时锁门关窗，防盗网是否完好管制刀具及危险品是否有学生携带管制刀具和危险物品进入校园、教室或寝室学生矛盾学生之间是否存在纠纷、矛盾或冲突等安全隐患学生行为学生是否存在不安全
14、的行为举止心理健康是否有学生存在情绪不稳定等反常心理倾向疾病防控是否有学生患流行性传染疾病是否按规定对寝室、教室进行卫生消毒，室内环境是否整洁卫生说明：此表每两周检查一次，内容详细如实填写。班级安全隐患排查整改情况记录表排查时间： 年 月 日 排查人：教室、宿舍和学生集体场所等内容排查重点存在问题整改措施落实情况校舍安全房梁、屋顶和墙面是否存在安全隐患水电安全电路是否有破皮、脱落等现象开关、插座、灯具、投影仪等是否完好是否有学生在寝室使用电炉、热得快等用电器用水设施是否完好防盗设施门窗是否完好无损，是否按时锁门关窗，防盗网是否完好管制刀具及危险品是否有学生携带管制刀具和危险物品进入校园、教室或
15、寝室学生矛盾学生之间是否存在纠纷、矛盾或冲突等安全隐患学生行为学生是否存在不安全的行为举止心理健康是否有学生存在情绪不稳定等反常心理倾向疾病防控是否有学生患流行性传染疾病是否按规定对寝室、教室进行卫生消毒，室内环境是否整洁卫生说明：此表每两周检查一次，内容详细如实填写。班级安全隐患排查整改情况记录表排查时间： 年 月 日 排查人：教室、宿舍和学生集体场所等内容排查重点存在问题整改措施落实情况校舍安全房梁、屋顶和墙面是否存在安全隐患水电安全电路是否有破皮、脱落等现象开关、插座、灯具、投影仪等是否完好是否有学生在寝室使用电炉、热得快等用电器用水设施是否完好防盗设施门窗是否完好无损，是否按时锁门关窗
16、，防盗网是否完好管制刀具及危险品是否有学生携带管制刀具和危险物品进入校园、教室或寝室学生矛盾学生之间是否存在纠纷、矛盾或冲突等安全隐患学生行为学生是否存在不安全的行为举止心理健康是否有学生存在情绪不稳定等反常心理倾向疾病防控是否有学生患流行性传染疾病是否按规定对寝室、教室进行卫生消毒，室内环境是否整洁卫生说明：此表每两周检查一次，内容详细如实填写。班级安全隐患排查整改情况记录表排查时间： 年 月 日 排查人：教室、宿舍和学生集体场所等内容排查重点存在问题整改措施落实情况校舍安全房梁、屋顶和墙面是否存在安全隐患水电安全电路是否有破皮、脱落等现象开关、插座、灯具、投影仪等是否完好是否有学生在寝室使
17、用电炉、热得快等用电器用水设施是否完好防盗设施门窗是否完好无损，是否按时锁门关窗，防盗网是否完好管制刀具及危险品是否有学生携带管制刀具和危险物品进入校园、教室或寝室学生矛盾学生之间是否存在纠纷、矛盾或冲突等安全隐患学生行为学生是否存在不安全的行为举止心理健康是否有学生存在情绪不稳定等反常心理倾向疾病防控是否有学生患流行性传染疾病是否按规定对寝室、教室进行卫生消毒，室内环境是否整洁卫生说明：此表每两周检查一次，内容详细如实填写。四、安全教育教案课题授课时间授课人教学内容：教学目标：教学课时：教学过程：教学活动结束后，部分学生签名确认：四、安全教育教案课题授课时间授课人教学内容：教学目标：教学课时
18、：教学过程：教学活动结束后，部分学生签名确认：四、安全教育教案课题授课时间授课人教学内容：教学目标：教学课时：教学过程：教学活动结束后，部分学生签名确认：四、安全教育教案课题授课时间授课人教学内容：教学目标：教学课时：教学过程：教学活动结束后，部分学生签名确认：四、安全教育教案课题授课时间授课人教学内容：教学目标：教学课时：教学过程：教学活动结束后，部分学生签名确认：四、安全教育教案课题授课时间授课人教学内容：教学目标：教学课时：教学过程：教学活动结束后，部分学生签名确认：四、安全教育教案课题授课时间授课人教学内容：教学目标：教学课时：教学过程：教学活动结束后，部分学生签名确认：四、安全教育教
19、案课题授课时间授课人教学内容：教学目标：教学课时：教学过程：教学活动结束后，部分学生签名确认：四、安全教育教案课题授课时间授课人教学内容：教学目标：教学课时：教学过程：教学活动结束后，部分学生签名确认：四、安全教育教案课题授课时间授课人教学内容：教学目标：教学课时：教学过程：教学活动结束后，部分学生签名确认：四、安全教育教案课题授课时间授课人教学内容：教学目标：教学课时：教学过程：教学活动结束后，部分学生签名确认：四、安全教育教案课题授课时间授课人教学内容：教学目标：教学课时：教学过程：教学活动结束后，部分学生签名确认：四、安全教育教案课题授课时间授课人教学内容：教学目标：教学课时：教学过程：
20、教学活动结束后，部分学生签名确认：四、安全教育教案课题授课时间授课人教学内容：教学目标：教学课时：教学过程：教学活动结束后，部分学生签名确认：四、安全教育教案课题授课时间授课人教学内容：教学目标：教学课时：教学过程：教学活动结束后，部分学生签名确认：四、安全教育教案课题授课时间授课人教学内容：教学目标：教学课时：教学过程：教学活动结束后，部分学生签名确认：四、安全教育教案课题授课时间授课人教学内容：教学目标：教学课时：教学过程：教学活动结束后，部分学生签名确认：四、安全教育教案课题授课时间授课人教学内容：教学目标：教学课时：教学过程：教学活动结束后，部分学生签名确认：四、安全教育教案课题授课时
21、间授课人教学内容：教学目标：教学课时：教学过程：教学活动结束后，部分学生签名确认：四、安全教育教案课题授课时间授课人教学内容：教学目标：教学课时：教学过程：教学活动结束后，部分学生签名确认：五、安全活动记录时间地点主持人活动主题活动形式活动过程安全活动记录时间地点主持人活动主题活动形式活动过程五、安全活动记录时间地点主持人活动主题活动形式活动过程安全活动记录时间地点主持人活动主题活动形式活动过程五、安全活动记录时间地点主持人活动主题活动形式活动过程安全活动记录时间地点主持人活动主题活动形式活动过程五、安全活动记录时间地点主持人活动主题活动形式活动过程安全活动记录时间地点主持人活动主题活动形式活动过程五、安全活动记录时间地点主持人活动主题活动形式活动过程安全活动记录时间地点主持人活动主题活动形式活动过程六、安全事项告家长书回收记录发放时间内容学生姓名回执情况学生姓名回执情况学生姓名回执情况
