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1、肿瘤科晋升副主任（主任）医师病例分析专题报告单位：*姓名：*现任专业技术职务：*申报专业技术职务：*2022年*月*日多次复发颅内孤立性纤维瘤病例分析病例：患者男，27岁，因头晕头痛不适于2011年11月初次就诊，查体无异常，头部MRl提示右额叶囊实性异常信号。术中见肿瘤灰黄色，质地不均，伴有囊变，囊液黄色，完整切除病灶。术后病理倾向于孤立性纤维瘤，免疫组化：GFAP（一），Syn（-）bcl-2（+）,ki-67（10%）,Vim（+）,EMA（+）,HMB45（一），CK（一），S-IOO（一），CgA（一），Des（一）o患者因头痛伴视力模糊一周余于2015年7月再次就诊,复查头颅MRl
2、提示右额叶异常信号，考虑孤立性纤维瘤术后复发；右侧额颗部异常信号，考虑脑膜瘤。术中见额叶病变呈灰红色，伴有囊变，囊液黄色，完整切除病变；见额题部病变基底位于凸面硬膜，边界尚清，完整切除病变。术后病理提示（右侧额叶、顶叶、颗叶）梭形细胞肿瘤，倾向于孤立性纤维腺瘤。患者因头痛头昏伴四肢乏力20余天于2016年11月就诊,查体无异常，头颅MRl提示右颗叶异常信号。再次手术术中见肿瘤肉红色，分叶状，向皮层嵌顿生长，广基粘连于大脑凸面硬膜上，连同侵蚀硬膜完整切除肿瘤。术后病理提示（右额颗叶）梭形细胞肿瘤，免疫组化：BcL-2（+）,CD34（-）,Ki-67（+,约30%）,Vim（+）,GFAP（一）
3、，S-IOO（灶+）,SMA（一），EMA（一），CD99（+）,PR（+/-）,符合孤立性纤维性肿瘤（WHOIIl级）。图1示第一次术前MRI图2示第一次术后MRI图3示第二次术前MRI图4第二次术后MRI图5示第三次术前MRI讨论：2007年WHO中枢神经系统肿瘤分类将颅内孤立性纤维瘤归为脑膜组织肿瘤中的间叶肿瘤，而2016年新分类将其单独划为间叶性非脑膜上皮性肿瘤，但国内外关于颅内孤立性纤维瘤多为个案报道，因此关于孤立性纤维瘤的诊治研究尚需进一步研究。本病例报道显示肿瘤在头颅MRI上为平扫TlWI呈等、低信号，T2WI呈等、低及混杂信号，伴囊变及周围水肿，有占位效应，增强扫描显示肿瘤实质
4、部分强化明显，囊性部分边缘稍强化，有脑膜尾征。戴旖等收集的8例颅内孤立性纤维瘤报道中，其MRl表现TlWl呈等、稍高信号，T2WI呈等、低或稍高信号，增强扫描呈均匀或不均匀明显强化，可见脑膜尾征，与脑膜瘤鉴别较难。因本病例及其他较多病例术前MRl提示脑膜瘤可能，影像学检查特异性不大，提示孤立性纤维瘤依靠病理诊断。有文献表明孤立性纤维瘤病理结果有细胞稀疏区与丰富区交替分布的特殊表现，同时CD分、bcl、CD-99及Vim多呈阳性。也有文献报道称STAT6可成为孤立性纤维瘤的特异性标志物，在与脑膜瘤、神经鞘瘤的病理诊断与鉴别上有重大意义。一些文献报道称首次手术完全切除肿瘤可减少复发几率,但也存在手
5、术全切后复发，说明肿瘤复发与其良恶程度密切相关，陈广业等及SChIUZ等较少文献报道了肿瘤恶性程度与复发的相关性，但无明确的检查指标提示肿瘤复发的可能性大小。同时由于肿瘤大小、部位、与周围静脉及神经的关系等可能较为复杂，肿瘤不一定能完全切除，也会提高肿瘤复发的几率。因此需要考虑手术及其它进一步治疗方案，如手术联合放射治疗等，有文献报道称肿瘤次全切除及辅助放射治疗后，随访发现放疗术野肿瘤未见进展，但无大宗病例的支持。也有文献报道称孤立性纤维瘤行丫-刀后可维持肿瘤长时间无进展，但最终肿瘤较前有增大并再次行放射治疗。因此孤立性纤维瘤治疗方式的组合选择仍有待进一步研究。头皮丛状神经纤维瘤病例分析L病例
6、资料女，7岁，因发现右顶部肿物并逐渐增大4年余入院。体格检查：全身多处可见小片状色素沉着斑，呈深咖啡色；右顶部可见一不规则肿物，大小约4cm4cm,质地极为柔软，触之如棉絮，无压痛，无波动感，边界不清；肿物处皮肤稍粗糙，毛发均匀分布，肤色较周围稍深，无异常分泌物。头颅MRl平扫+增强示右顶部皮下富血供病变（图1A、IB）o遂行头皮肿物切除术，术中可见一灰色囊壁样肿物生长于皮下与帽状腱膜之间，界限不清，呈下垂状，触之柔软，病变累及毛发层。术后病理结果示（头部）丛状神经纤维瘤（图IC）。术后切口愈合良好出院。图1头皮丛状神经纤维瘤术前MRl及术后病理表现A.术前MRl平扫示右顶部皮下见团块状异常信
7、号影向外隆起,邻近骨皮质完整；B.术前MRl增强，可见病变明显强化；C.术后病理，瘤细胞细长梭形，波浪状排列，间质粘液样变，呈结节状分布（HE,100）2.讨论神经纤维瘤病I型是一种常染色体显性遗传病，遗传缺陷位于17号染色体长臂或短臂近着丝点区，50%的病人为基因新突变所致神经外胚叶异常，有明显的家族遗传倾向。丛状神经纤维瘤属于神经纤维瘤病I型中的一种类型，是一种较为罕见的皮肤良性肿瘤。丛状神经纤维瘤虽然是良性生长,但却有恶变可能。肿瘤内可见多种类型的细胞，如施万细胞、神经元、成纤维细胞、上皮细胞、肥大细胞等。丛状神经纤维瘤可生长于头颈部及四肢等，由神经组织在皮肤及皮下组织内生长并包裹正常组
8、织，故常引起该部位软组织肥厚、隆起；可同时伴随出现全身多处斑块状褐色色素沉着斑（牛奶咖啡斑），表皮粗糙，肿块柔软，以及可能有斑点、中枢神经肿瘤、骨质缺陷、色素虹膜错构瘤等表现。本文病例的肿瘤生长于头顶部，突出于体表，且全身多处可见牛奶咖啡斑，却未见其余明显伴随症状如骨质缺陷等，结合病理结果符合神经纤维瘤病I型的诊断标准。头皮丛状神经纤维瘤往往生长缓慢，常伴有骨骼或发育异常，可引起颅骨变薄或缺损。本文病例头皮肿块缓慢生长，术中未发现颅骨异常。术前诊断较困难，极易与海绵状血管瘤、皮下脂肪瘤、黏液瘤及血管畸形等相混淆。彩色超声多普勒检查可见皮肤、皮下软组织增厚，呈“羽毛状”结构，或脂肪层深面软组织内
9、大量结节状或团块状弱回声。MRl检查较CT更具优势，常表现为皮肤和皮下组织明显增厚，TIWl呈等或稍低信号，T2WI呈轻度或明显高信号，增强可见纤细血管影，且能够更好地反映出肿瘤与周围组织包括血管、神经及肌肉之间的解剖关系。本文病例MRl检查示病变血供丰富，但未侵及颅内，为诊断及手术提供了帮助；当然要明确诊断还需病理检查。由于丛状神经纤维瘤多呈侵袭性生长，且肿瘤可能会逐渐增大,成为大型或巨型神经纤维瘤而引起明显的症状，故以手术治疗为主，尤其生长在头面部的肿瘤，影响外观或有明显症状者更提倡及早手术。术后应定期随访，避免术后复发。部分肿瘤较大且切除不彻底的病人可行辅助化疗等。洛氏普雷沃菌的抗感染治
10、疗病例分析洛氏普雷沃菌属于普雷沃属，为条件致病菌，当机体处于免疫力低下时，该菌可引起邻近器官或组织的感染，但临床上洛氏普雷沃菌引起全身感染的病例较少见，且该菌为厌氧菌，针对洛氏普雷沃菌的治疗目前尚无统一的标准。作为临床药师，笔者参与了1例洛氏普雷沃菌感染的治疗，适时提出用药建议并参与给药方案的制订，协助医师提高药物治疗的安全性及有效性。L病例介绍患者，女，42岁，主因“宫颈癌HAl期术后20d,第三次化疗后9d,发热Id”于2015年3月5日入院。患者3个月前于当地医院诊断为“子宫颈癌(未见病理报告)”，后行2次化疗，方案为“紫杉醇+卡黄，2程化疗后于2015年2月13日在全麻下行“腹腔镜下广
11、泛全子宫切除+盆腔淋巴结清扫+腹主动脉旁淋巴结及撕前淋巴结切除+膀胱镜下双输尿管逆行插管术”，术后恢复良好，并于2015年2月21日行第3次化疗，化疗后无特殊不适，Id前患者无明显诱因出现发热、寒战，最高体温39.(TC。起病以来，患者精神、食欲、胃纳一般，无头晕头痛，无胸闷、气促，无大便异常，体重减轻5.5kg。患者既往史有系统性红斑狼疮一年余，有“青霉素、甲硝嗖”过敏史，用药史、个人史无特殊。患者入院后血常规：白细胞(WBC)9.53X109个L-1,中性粒细胞比例90.3%；CRP264mgL-1；PCT1.2ng位一1；生化、肝功能、肝酶组合无明显异常。查体：体温38.4t，血压884
12、2mmHg,心率92次min1。心肺听诊未闻及异常，腹平，下腹压痛明显，盆腔左侧扪及一包块约3X4cm,右侧扪及一包块约5X6cm0阴道排少许淡黄色分泌物。入院诊断：发热查因;宫颈低分化鳞癌IIAl期术后;第三次化疗后;系统性红斑狼疮。2.主要诊疗经过与药师会诊患者3月5日入院后仍发热，结合血象、CRP和PCT,考虑感染可能，医师查体盆腔扪及左右两侧包块，且患者下腹压痛明显，感染灶不排除泌尿系可能，医师经验性给予莫西沙星O.4gqdiv.drip抗感染治疗，并取患者左、右手的静脉血，做细菌学培养，同时完善下腹部CT检查。3月7日患者体温仍较高，最高可达39.4C,考虑抗感染方案无效，且血培养初
13、步报告结果为革兰阴性杆菌，医师加用替加环素联合抗感染，替加环素的用法用量为首剂IOOmg、维持剂量50mgql2hiv.drip,患者使用后体温和血象稍下降。3月8日下腹CT结果为盆腔双侧脓肿形成，双侧盆壁软组织、右侧腰大肌、右侧肾周筋膜受累，双侧骼前动脉，骼前静脉受包绕，少量盆、腹腔积液;脾脏肿大，脾静脉增粗;双侧少量胸腔积液;左肺下叶散在纤维增殖灶。患者感染考虑可能与盆腔脓肿有关，予超声引导下行穿刺抽液术，抽出脓性液体55mL送培养。3月11日患者体温再次升至38.7t,WBClL92X109个L-1,中性粒细胞比例83.8MCRP79mgL-1;PCT1.5ngmL-1；血培养出洛氏普雷
14、沃菌，药敏结果显示，洛氏普雷沃菌对氨羊西林、头抱曲松、莫西沙星、四环素、青霉素和头抱嚷斯耐药，对哌拉西林-他嗖巴坦、头抱西丁敏感，但患者对青霉素和甲硝嗖过敏，临床医生无法确定选用何种抗菌药物，于是请临床药师会诊。2.1 会诊前的准备临床药师接到会诊后先查阅有关洛氏普雷沃菌的国内外文献，了解了洛氏普雷沃菌属于厌氧菌，对甲硝嗖、克林霉素和亚胺培南-西司他丁敏感性较好，于是临床药师携带所有关于洛氏普雷沃菌的资料赴病区会诊。2.2患者过敏史的询问患者的病例上记载了对青霉素和甲硝嗖过敏，但具体过敏史不详，为避免过敏药物的再次使用，临床药师建议医师一同赴床边了解患者的院外用药情况。临床药师仔细询问患者的青
15、霉素和甲硝嗖过敏表现，患者叙述10余年前第二次注射青霉素后四肢及面部出现红疹，1年前口服甲硝哇片出现关节疼痛。青霉素引起的皮疹较常见，发生率为1%2%,但甲硝嗖说明书未提及关节疼痛的不良反应，且仅有几篇案例报道提到甲硝嗖可引起膝关节疼痛。临床药师继续追问甲硝嗖服用具体时间，患者叙述1年前确诊为系统型红斑狼疮,住院期间服用甲硝嚏片剂出现关节疼痛，但患者停甲硝嗖片剂后关节疼痛未见好转，与临床医师讨论后，医师叙述系统性红斑狼疮常见的症状之一为关节痛，于是医师详细询问了患者系统性红斑狼疮的发生、发展过程，判断患者描述的关节疼痛不排除为该疾病所致。2.3临床药师的建议临床药师通过查阅文献、询问患者过敏史
16、和考虑到我院无克林霉素静脉制剂，后建议:停用莫西沙星和替加环素,使用甲硝嗖O.5gq8hiv.drip或亚胺培南-西司他丁0.5gq8hiv.drip,疗程为36周，具体需根据疾病严重和脓液引流情况而定;尽快安排行B超引导下盆腔脓肿穿刺置管引流术;严密观察甲硝哇或亚胺培南-西司他丁可能出现的不良反应。临床医师考虑到患者对青霉素过敏，而亚胺培南-西司他丁属于碳氢酶烯类，可能存在交叉过敏，谨慎起见最终选用甲硝哇O5gq8hiv.drip,患者并于3月12日在超声引导下行右侧腰大肌肿物穿刺置管引流术，引出脓性液体75mL,患者使用甲硝嗖后无不良反应，体温、血象和感染性指标较前下降，3月23日患者血常
17、规WBC4.97X109个L1,中性粒细胞比例60%；CRP4mgL-I5PCTO.02ngmL-l；患者已十多天无发热，且无脓性液体引出，现病情稳定，予出院口服甲硝嗖。2.4用药监测与教育医师选用甲硝嗖0.5gq8hiv.drip抗感染治疗，甲硝嗖的不良反应以消化道反应为主，其次为神经系统和过敏反应,应注意监测此类不良反应。根据说明书，甲硝嗖可能引起白细胞降低，建议临床医师定期监测血常规。患者出院带药甲硝嗖片，因带药数量有限，告知患者需继续购买甲硝嗖服足疗程，不可随意停药。患者服用甲硝嗖期间口腔可能出现金属味，其代谢产物可使尿液呈深红色，告知患者不必惊慌，停药后可缓解。3 .分析与讨论普雷沃
18、菌属是从拟杆菌属分出的新菌属，呈革兰阴性短球杆菌，至今已有50多个种，包括洛氏普雷沃、产黑普雷沃、中间普雷沃和双路普雷沃等，均属于厌氧菌。洛氏普雷沃属于条件致病菌，常定植在人的口腔、直肠或生殖道黏膜处，当机体抵抗力下降，尤其在接受侵袭性操作后或长期处于免疫抑制状态下，该菌的内源性感染几率显著增加。本例患者20d前曾行子宫切除术，并于9d前完成第三次化疗，免疫抑制状态下的机体使得该患者成为病原体的易感人群。患者CT结果提示盆腔脓肿，血培养出洛氏普雷沃菌。研究发现，盆腔脓肿多为混合菌感染，其中厌氧菌占2/3,但厌氧菌在培养中较难分离、培养和鉴定，且体外试验的抗生素敏感性较难检测，大多厌氧菌感染均依
19、赖医师的经验性用药。本例患者的血培养药敏结果提示洛氏普雷沃菌对哌拉西林-他嗖巴坦、头抱西丁敏感，其他抗厌氧菌的常用抗生素敏感性未提及，患者曾有青霉素过敏史，两种敏感抗生素均需慎用。检索国内外文献，仅几例报道洛氏普雷沃菌感染的案例,选用的抗生素均不同，包括克林霉素、亚胺培南、阿莫西林克拉维酸钾、氯霉素和头抱吠辛。普雷沃菌属于厌氧菌，甲硝嗖常作为首选药物。一项抗生素对厌氧菌敏感性的研究发现，普雷沃菌对甲硝嗖和克林霉素表现较好的敏感性。同样地，Bahar等报道，除甲硝哇外，亚胺培南敏感性也较强，其中克林霉素存在5.5%的耐药率。患者对青霉素曾出现过皮疹的过敏现象，既往研究结果提示，青霉素与碳氢酶烯类
20、药物的交叉过敏率达47%,但近来研究发现，交叉过敏率已降至1%。对青霉素类过敏者可能对亚胺培南交叉过敏，若患者发生的过敏反应不属过敏性休克，而患者又有明确指征需用本品时，可在严密观察下慎用。除了有效的抗生素，手术清创引流并冲洗脓腔同样重要。本例患者CT结果提示盆腔脓肿，需尽快行脓肿穿刺置管引流术，并可使用抗生素洗脓腔及引流管。由于洛氏普雷沃菌感染的病例少见，参考已发表的病例报道，抗感染的疗程大约在36周，因此，对于疗程的长短则应根据疾病的严重情况以及脓液清除情况而定，医师接受上述建议。4 .结论此次病例分析中，临床药师通过详细询问药品过敏史、查阅国内外文献、确定抗菌药物和药学监护等方面协助临床医师制订合理化的治疗方案，这些都是临床药师日常查房需要考虑的重点。对于现场不能解决的问题，临床药师回复的依据应选用具权威性的文献和较新的医学资讯，提供合理的治疗信息。临床药师通过将药学知识与每一位患者具体的情况结合起来，才可选出个体化药物，为临床提供参考意见,体现临床药师的价值。
